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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 當(dāng)肺部有了占位，在進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查的同時(shí)，肺部腫瘤標(biāo)志物也是要做的，很多朋友不知道肺部腫瘤標(biāo)志物怎么做，很簡單，就是抽血就可以了。肺腫瘤標(biāo)志物包括肺鱗癌，肺腺癌以及小細(xì)胞癌等常見的細(xì)胞類型的標(biāo)志物，如果有數(shù)值升高，會(huì)對肺癌的診斷起到一定的參考作用。有一位家住天津市靜海區(qū)的女士，前段時(shí)間在我這里住院治療，這位女士今年64歲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)了肺部有占位，高度懷疑肺癌。還有胸腔積液，一時(shí)確不了診。來我這里進(jìn)行了系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)胸腔里邊有廣泛的轉(zhuǎn)移，還有一處骨轉(zhuǎn)移，從片子看，考慮肺腺癌的可能性比較大，住院之后做了一個(gè)肺腫瘤標(biāo)志物，有一項(xiàng)升高。升高的這一項(xiàng)，是角質(zhì)蛋白19片段，大家知道這個(gè)標(biāo)志物是肺鱗癌的標(biāo)志物。最終做支氣管鏡取病理，證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌，傾向于肺鱗癌，病理和臨床是符合的。臨床上會(huì)出現(xiàn)肺腫瘤標(biāo)志物和病理具體類型不符合的情況，肺腫瘤標(biāo)志物對于肺癌的診斷只是起到一個(gè)參考作用，并不是決定作用，最終診斷要以病理為準(zhǔn)。2022年06月28日
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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 大家好，我是李醫(yī)生，我們總結(jié)了今日性肺腺癌的典型信息圖像，主要包括以下幾個(gè)特征。 第一。 所有近日性肺腺幾乎都成緩和膜玻璃。 其中實(shí)性成寬直徑大于五毫米，第二病灶大小多在十毫米以上。 第三，病灶實(shí)性成本CT值可高于負(fù)的200甚至更高。 第四病灶中有一個(gè)惡性征象，要懷疑診斷，精神性肺腺癌有兩個(gè)以上惡性癥，要考慮診斷。 近人性肺腺癌，近人性肺腺癌的病理特征和CT是對應(yīng)的。 在顯微鏡下。 病灶里的腫瘤細(xì)胞浸潤比微浸潤腺癌明顯增加，像周圍間質(zhì)浸潤大于五毫米病灶已經(jīng)可以明顯侵襲周圍的血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)，已經(jīng)具有向淋巴系統(tǒng)和全身器官轉(zhuǎn)移的能力。 近日部分肺破裂的空氣明顯減少，所以CT上密度進(jìn)一步升高。 近日性肺腺癌根據(jù)浸潤的腫瘤組織的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分為以下幾個(gè)病例亞型。 切倍為主型、線頭為主型、乳頭為主型、微乳頭為主型和實(shí)體為主型等等。接下來我們將介紹肺腺癌幾個(gè)病理亞型的典型CT和病理特點(diǎn)。 歡迎關(guān)注，謝謝。2022年06月25日412
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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 大家好，我是李醫(yī)生。 我們總結(jié)了原為現(xiàn)在的典型C圖像，主要包括以下幾個(gè)特征。 第一病灶多為沉默不理。 第二，病灶大小多在五毫米以上，一般集中在六到15毫米。 第三，病灶密度均較低，多高于負(fù)的700H，低負(fù)載550H。第四，少數(shù)病灶可以惡性成鄉(xiāng)。 第五，病灶通過長期隨訪可變化不大。 肺原位腺癌的病理特征和CT是對應(yīng)的。 在顯微鏡下，瘤細(xì)胞局限于正常肺泡結(jié)構(gòu)內(nèi)，并且完全沿肺泡壁生長，尚未突破基底膜及其相的堅(jiān)質(zhì)血管。與不典型現(xiàn)內(nèi)氧增生唯一的不同是不典型增生細(xì)胞變成了腫瘤細(xì)胞，肺泡裂的空氣同樣是存在的，所以CT上密度比較低。但因?yàn)槟[瘤細(xì)胞體積和密度比不典型增生細(xì)胞大，所以密度也會(huì)高一些。 下一次。 我們介紹一下肺微鏡人腺癌的CT和病理典型的特征。 歡迎關(guān)注。 謝謝。2022年06月22日269
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趙彬副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 肺小結(jié)節(jié)肺腺癌病理介紹首先，我們需要明白正常細(xì)胞與癌細(xì)胞的區(qū)別。正常細(xì)胞是良民，會(huì)接受基因調(diào)控，正常長大、工作、死亡，而癌細(xì)胞是流匪，不會(huì)成熟，不工作，繁殖能力卻又驚人，但會(huì)到處播散。我們還需要了解病理學(xué)上一個(gè)重要名詞：分化，是細(xì)胞按正常程序應(yīng)該長成的具有一定功能的形態(tài)。正常細(xì)胞分屬于正常分化，而癌細(xì)胞分化程度會(huì)不同程度降低。分化程度越高，越接近于正常細(xì)胞（高分化、中分化），生長越慢，惡性程度越低。分化程度越低，越接近原始干細(xì)胞（低分化、未分化），生長越快，惡性程度越高。下圖是正常肺組織細(xì)胞?（一）病理報(bào)告中，要首先匯報(bào)出癌細(xì)胞的生長形態(tài)，我們可以觀察到肺腺癌細(xì)胞生長形態(tài)有：貼壁狀、腺泡狀，乳頭狀，微乳頭狀以及實(shí)體狀。其中，貼壁狀癌細(xì)胞沒有突破上皮基底膜，屬于未浸潤成分，而另外的生長方式（腺泡狀，乳頭狀，微乳頭狀以及實(shí)體狀），癌細(xì)胞突破了上皮基底膜，生長到肺組織間質(zhì)中，屬于浸潤成分。1.貼壁狀（高分化）?腫瘤細(xì)胞是沿著肺泡壁的方式生長，癌細(xì)胞沒有突破上皮基底膜，且腫瘤細(xì)胞和扁平的I型肺泡細(xì)胞是完全不同的形態(tài)，更類似于存在異型性的II型肺泡細(xì)胞/克拉拉細(xì)胞。2．腺泡狀（中分化）?細(xì)胞圍成的圓形、橢圓形的腺泡狀或管腔狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成；腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)或由其構(gòu)成的腺腔內(nèi)可含有黏液，有時(shí)腫瘤細(xì)胞聚成圓形結(jié)構(gòu)，其核位于基底部。腺泡型的腫瘤細(xì)胞更加擁擠，細(xì)胞異型性更加明顯，且在上圖中沒有看到肺泡壁結(jié)構(gòu)的殘留。3．乳頭狀（中低分化）?癌細(xì)胞圍繞纖維血管軸心構(gòu)成的乳頭狀結(jié)構(gòu)4．微乳頭狀（中低分化）?缺乏纖維血管軸心的瘤細(xì)胞簇，微乳頭結(jié)構(gòu)可以與肺泡壁相連，也可以呈環(huán)狀結(jié)構(gòu)漂浮在肺泡腔中。微乳頭型瘤細(xì)胞小、立方狀，核具有不同程度的異型性。微乳頭腺癌常出現(xiàn)間質(zhì)和血管的浸潤，其預(yù)后很差，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。5．實(shí)體狀（低分化）?主要由多角形的惡性上皮性瘤細(xì)胞構(gòu)成實(shí)性片狀的癌巢，其內(nèi)沒有腺泡、乳頭、微乳頭和貼壁的生長方式存在。在肺腺癌中，“主流”的生長方式是：貼壁狀、腺泡狀；其次才是乳頭、微乳頭和實(shí)體狀，這3類都預(yù)示著預(yù)后不良，特別是微乳頭和實(shí)性，所以病理報(bào)告中要匯報(bào)出各種生長方式所占的比例。（二）其次，病理報(bào)告中要匯報(bào)癌細(xì)胞的浸潤程度癌細(xì)胞浸潤指的是癌細(xì)胞突破上皮基底膜，病灶已經(jīng)不再局限于原發(fā)部位，癌細(xì)胞向周圍組織生長。就像牢房里面關(guān)押者犯人，但犯人會(huì)在墻壁上挖掘逃生洞，浸潤越重，挖洞越大，越容易逃出牢房，進(jìn)而危害遠(yuǎn)處的良民。根據(jù)浸潤程度不同，肺腺癌又分為1．浸潤前病變（癌前病變），犯人還沒有挖掘逃生洞，比較老實(shí)，癌細(xì)胞都是純貼壁狀的生長方式①非典型腺瘤性增生?由II型肺泡細(xì)胞或克拉拉細(xì)胞貼附于肺泡壁（有時(shí)貼附于呼吸性細(xì)支氣管）生長的一種異型增生性病變，病灶?！?mm。②原位癌（非黏液性）?細(xì)胞嚴(yán)格的沿著預(yù)先存在的肺泡壁呈現(xiàn)純貼壁的生長方式生長。最常見的是非黏液型的原位腺癌，黏液型原位腺癌極其罕見。原位腺癌除了直徑>5mm之外，腫瘤細(xì)胞更加密集、擁擠，缺少細(xì)胞之間的間隙，細(xì)胞一致性/高柱狀；且，由于密集的呈純貼壁生長的的腫瘤區(qū)域，忽然過渡到正常肺泡，故使得界限非常清楚。原位癌（黏液性）?常常表現(xiàn)為實(shí)性的結(jié)節(jié)，高柱狀的腫瘤細(xì)胞呈貼壁生長，核位于基底，胞漿內(nèi)含有大量的黏液，又是類似于杯狀細(xì)胞，細(xì)胞核可以完全沒有異型性。浸潤前病變臨床處理方案：長期隨訪，密切監(jiān)視；局部消融或放療；手術(shù)切除。預(yù)后：100%治愈，無復(fù)發(fā)。2.浸潤性病變，犯人已經(jīng)挖掘逃生洞，危險(xiǎn)?。。、傥⒔櫚?以貼壁型生長方式為主，任何切面的浸潤成分（腺泡狀，乳頭狀，微乳頭狀以及實(shí)體狀）直徑始終都≤5mm。?微浸潤癌臨床處理方案：微創(chuàng)手術(shù)預(yù)后：100%治愈，無復(fù)發(fā)。②浸潤性癌肺結(jié)節(jié)直徑比較大（多＞12mm），浸潤成分（腺泡狀，乳頭狀，微乳頭狀以及實(shí)體狀）直徑＞5mm。而當(dāng)一個(gè)肺結(jié)節(jié)存在多個(gè)相互分離的＜5mm的浸潤灶時(shí)，就需要用到轉(zhuǎn)換公式（每個(gè)浸潤灶占肺結(jié)節(jié)體積的百分比之和×肺結(jié)節(jié)最大徑）。換算后浸潤成分＞5mm時(shí)診斷為浸潤性癌。但是！?。?！當(dāng)癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴管/血管，或出現(xiàn)侵及胸膜，或出現(xiàn)腫瘤性壞死及經(jīng)氣腔擴(kuò)散時(shí)，直接定義為浸潤性肺腺癌。浸潤性癌臨床處理方案：手術(shù)，微創(chuàng)or開胸。預(yù)后：根據(jù)分期，治愈率及復(fù)發(fā)率各有不同。整理源自丁香園論壇病理科桃子的帖子用「肺浸潤性腺癌」的報(bào)告模版：聊聊「肺腺癌」入門級(jí)知識(shí)點(diǎn)（上篇）用「肺浸潤性腺癌」的報(bào)告模版：聊聊「肺腺癌」入門級(jí)知識(shí)點(diǎn)（下篇）「肺腺癌」后續(xù)：從「微浸潤」到「原位癌」再到「非典型腺瘤性增生」（完結(jié)篇）在此表示感謝?。?！2022年06月17日2395
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王永忠主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 結(jié)節(jié)CT特征對腺癌病理亞型有預(yù)測作用嗎？?看看最近一篇文章對評估肺結(jié)節(jié)（≤3cm）的CT特征對腺癌病理亞型及浸潤程度的預(yù)測價(jià)值。?方法?回顧性分析中日友好醫(yī)院2011~2018年經(jīng)手術(shù)病理確診為腺癌的333例非空洞型肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，其中男108例、女225例，年齡16～82（59.57±10.16）歲。記錄患者基本臨床資料和CT特征。?結(jié)果?當(dāng)平均CT值≥?507Hu、肺窗最大徑≥14.5mm、實(shí)性成分比例≥5.0%時(shí)，提示肺結(jié)節(jié)更傾向于診斷為浸潤性腺癌（IAC）。結(jié)節(jié)的平均CT值越高、肺窗最大徑越大、實(shí)性成分比例越多，其浸潤程度越高。?CT形態(tài)特征（包括毛刺征、分葉征、血管征、支氣管征、胸膜牽拉或凹陷征）在IAC中較常見，其中，毛刺征在腺泡為主型及乳頭為主型腺癌中較常見。IAC中，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)越高的亞型，其平均CT值越大。IAC平均CT值>?106Hu、實(shí)性成分比例≥70.5%時(shí)組織學(xué)亞型更傾向微乳頭/實(shí)性為主型腺癌。?結(jié)論?肺結(jié)節(jié)CT特征的評估可以提高對肺腺癌病理學(xué)亞型的預(yù)測價(jià)值，進(jìn)而優(yōu)化臨床治療決策，及時(shí)決定手術(shù)決策，避免耽誤病情，獲得更理想的療效。?2022年05月16日404
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王永忠主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 從JCOG0804的數(shù)據(jù)看CT上“影像學(xué)非浸潤性肺癌”的臨床特點(diǎn)2020年發(fā)表的JCOG0804研究，是一項(xiàng)單臂的，對磨玻璃成分為主的肺結(jié)節(jié)手術(shù)方式選擇日本研究。0804中，對333例直徑小于20mm，并且實(shí)性成分直徑的比值（CTR）小于0.25的肺結(jié)節(jié)采取楔形切除或肺段切除，5年內(nèi)無復(fù)發(fā)率為99.7%，僅有一例患者出現(xiàn)非局部的復(fù)發(fā)。因此，0804的結(jié)論是：切緣距離滿足要求的亞肺葉切除，對于CTR小于0.25的2cm以下的肺結(jié)節(jié)可以提供足夠的根治效果，可以不采用肺葉切除。小于20mm的的肺癌，外科稱為小肺癌。0804則定義了“影像學(xué)非浸潤性肺癌”（radiologicnoninvasivelungcancer），為CTR小于0.25的2cm以下的肺結(jié)節(jié)。即實(shí)性成分均小于20mm0.25=5mm。影像學(xué)非浸潤腺癌，即為實(shí)性成分小于5mm的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)或純磨玻璃結(jié)節(jié)。那么也就是0804研究中認(rèn)為的影像學(xué)上估計(jì)為AIS或者M(jìn)IA的肺癌(非IAC)。那么，這個(gè)“影像學(xué)非浸潤”臨床使用價(jià)值如何？從0804的研究數(shù)據(jù)中，我們還能發(fā)掘出來不少有關(guān)這些“影像學(xué)非浸潤性腺癌”的臨床信息。1.JCOG0804中，擬手術(shù)的影像診斷的非浸潤肺癌，腫瘤性病變概率為多少？結(jié)果是：97%。JCOG0804中，333例磨玻璃結(jié)節(jié)/混雜磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后，只有10例為非腫瘤性病變，也就是說323/333=97%均為肺癌或癌前病變。屬于AAH至IAC。因此，持續(xù)存在的，由薄層CT確認(rèn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，經(jīng)醫(yī)生判斷需要手術(shù)，確實(shí)基本上都屬于早期的肺部腫瘤或癌前病變。2.JCOG0804中，磨玻璃為主，CTR小于0.25的肺結(jié)節(jié)，會(huì)有胸膜/淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移嗎？結(jié)果是：未發(fā)現(xiàn)有胸膜侵犯/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。323例術(shù)后，有16例AAH。排除AAH后，有307例屬于AIS-MIA-IAC。術(shù)后病理結(jié)果：307例：均為N0，即沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。307例：病理全部為IA期，即沒有1例出現(xiàn)胸膜侵犯（因?yàn)槌霈F(xiàn)胸膜侵犯即為IB）307例：全部為IA，那么當(dāng)然也沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。注：有一例患者術(shù)后5年中出現(xiàn)了非局部的復(fù)發(fā)。而且這個(gè)數(shù)據(jù)需要持部分保留意見：研究中并未說明結(jié)節(jié)距離胸膜的距離。因此，磨玻璃為主的結(jié)節(jié)雖然侵襲力低，但不能以此認(rèn)為說一定不會(huì)侵犯胸膜。3.CT預(yù)測的“影像學(xué)非浸潤”是否的確是“病理學(xué)非浸潤”？答案：不對。JCOG的影像學(xué)定性非浸潤有一定欠缺。術(shù)后病理結(jié)果中207例（62.2%）為AIS或者M(jìn)IA。也就相當(dāng)一部分（37.8%）的結(jié)節(jié)為浸潤性IAC。這說明單純以實(shí)性成分定義浸潤的范圍，會(huì)導(dǎo)致部分1/3以上的IAC被漏判。這是臨床診斷中需要注意的問題。當(dāng)然這1/3左右的浸潤性腺癌，基本也為腺泡型和乳頭型，基本沒有高危病理亞型出現(xiàn)。小結(jié)：JCOG0804的結(jié)果，給我們對于非浸潤性肺腺癌的磨玻璃結(jié)節(jié)的了解更進(jìn)一步。1.CTR小于0.25的20mm以下的肺結(jié)節(jié)，亞肺葉切除可以作為標(biāo)準(zhǔn)治療。2.基本不會(huì)有淋巴結(jié)合遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸膜侵犯也少見。3.該CT特點(diǎn)的結(jié)節(jié)預(yù)后良好，只有1例術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。4.目前CT僅以實(shí)性成分＜5mm，作為對“影像學(xué)非浸潤”預(yù)測準(zhǔn)確性尚有欠缺，有進(jìn)一步研究的空間。磨玻璃密度較高，出現(xiàn)空泡，血管彎曲，都提示腫瘤浸潤性生長的可能性增加。2022年05月08日1068
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 隨著CT篩查的普及，我們發(fā)現(xiàn)了越來越多的早期肺癌。對這部分患者而言，積極的手術(shù)治療往往是最好的選擇。但是，手術(shù)以后效果如何呢？盡管原位腺癌（AIS）、微小浸潤性腺癌（MIA）都已經(jīng)證明可以通過手術(shù)實(shí)現(xiàn)根治效果，而永不復(fù)發(fā)。詳見既往文章<肺癌可以被治愈嗎？>但絕大多數(shù)的浸潤性肺腺癌卻做不到。比如，有學(xué)者分析了四川華西醫(yī)院接受手術(shù)切除的1387例I期肺癌患者的生存結(jié)局。發(fā)現(xiàn)在5年的隨訪過程中，有將近20.2%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。從手術(shù)到復(fù)發(fā)的平均間隔是25.5月。即，就算早期，也不能治愈。有什么辦法可以預(yù)測療效那有沒有好辦法可以知道自己的治療效果如何呢？目前，常用的方法，是基于CT的影像學(xué)表現(xiàn)。比如，鄭醫(yī)生之前的一個(gè)帖子就跟大家分享過，早期肺癌，只要影像學(xué)上有毛玻璃，5年總生存率都高于90%。即早期肺癌，只要有毛，就不要擔(dān)心。詳見既往文章<有這種特征的早期肺癌，5年生存率都高于90%！>但，影像學(xué)表現(xiàn)再厲害，也是外在的。而真正決定一個(gè)腫瘤的內(nèi)在生物學(xué)行為，是病理。簡單來說，純毛玻璃肺癌之所以效果很好，因?yàn)檫@里面幾乎都是原位腺癌和微小浸潤性腺癌。純毛玻璃是表象，而原位腺癌/微小浸潤性腺癌是本質(zhì)。那既然病理如此重要，為什么我們不能更好地挖掘一下呢？畢竟，它才是內(nèi)核，才是本質(zhì)。肺腺癌的病理分型2011年，IASLC/ATS/ERS基于肺腺癌的生物學(xué)特點(diǎn)，提出了五大生長模式：貼壁生長型、腺泡型、乳頭型、微乳頭狀以及實(shí)性生長型。并基于各自的侵襲特點(diǎn)進(jìn)行了劃分。低度侵襲性是貼壁生長型；中度侵襲性是腺泡型、乳頭狀生長型；高度侵襲性是微乳頭狀以及實(shí)性生長型。除此之外，復(fù)雜腺樣生長型（比如粘液腺癌）也屬于高度侵襲性。這是一個(gè)偉大的發(fā)明，標(biāo)志著肺癌的病理劃分進(jìn)入了徹底的微觀時(shí)代。用人類社會(huì)做比喻。在這個(gè)分類沒出來之前，我們只有男人和女人。在這個(gè)分類出來以后，我們有了綠茶女、鳳凰男、文藝范、留守兒童、空巢老人等一系列標(biāo)簽，社會(huì)一下子層次分明起來。到底哪個(gè)更重要？但是，實(shí)際情況下，每個(gè)病人的標(biāo)本中，往往混雜有多種生長模式。比如下面這個(gè)報(bào)告，就是貼壁型30%、腺泡型40%、乳頭型30%、微乳頭5%。那，效果到底如何呢？既然低度侵襲性的生長模式可能療效更好，而高度侵襲性的生長模式可能療效更差。那到底誰的影響力更大呢？2020年，一個(gè)發(fā)表在肺癌殿堂級(jí)雜志上的研究給出了答案。在這個(gè)研究中，作者從多個(gè)中心搜集到796名I期浸潤性肺腺癌患者。作者基于他們的病理報(bào)告，采取了兩種截然不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)，對整組人群進(jìn)行了劃分，并比較不同劃分標(biāo)準(zhǔn)的合理性。劃分標(biāo)準(zhǔn)1——誰的高侵襲性成分越多就聽誰的?；谶@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，整體人群被劃分為3個(gè)大組：組1：以貼壁生長為主，而微乳頭/實(shí)性/復(fù)雜腺體生長成分不足20%；組2：以乳頭、腺泡生長為主，而微乳頭/實(shí)性/復(fù)雜腺體生長成分不足20%；組3：微乳頭/實(shí)性/復(fù)雜腺體生長成分超過20%。劃分標(biāo)準(zhǔn)2——誰占的比例多就聽誰的?；谶@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，整體人群被劃分為3個(gè)大組：組1：以貼壁生長為主型；組2：以乳頭、腺泡生長為主型；組3：以微乳頭/實(shí)性/復(fù)雜腺體生長為主型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)1實(shí)現(xiàn)了更好的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層。即，影響肺腺癌生物學(xué)行為的最重要因素，是高度侵襲性腺癌成分的比例。肺癌的生物學(xué)行為，也遵循短板效應(yīng)。即真正對一個(gè)肺癌起決定作用的，不是它的低度侵襲性成分占多少，而是高度侵襲性成分有多少比例。還能更精細(xì)些嗎？順著這個(gè)思路，自然而然就有人會(huì)提出這個(gè)問題。那是不是高侵襲性成分越多，效果就越差呢？2022年，發(fā)表在 上的一個(gè)研究回答了這個(gè)問題。在這個(gè)研究中，作者回顧性納入1049例接收手術(shù)的病理I期浸潤性肺腺癌患者。通過篩選得到191名納入研究。篩選標(biāo)準(zhǔn)即，這個(gè)患者的肺癌病理成分中，必須有至少1%的高度侵襲性成分。在后續(xù)的研究中，作者基于其高侵襲性成分的比例將全組人群劃分為4組：組1：高侵襲性成分≤30%組2：高侵襲性成分31-55%組3：高侵襲性成分56%-85%組4：高侵襲性成分≥86%果然，高侵襲性成分越高的患者，復(fù)發(fā)越快?？梢酝ㄟ^病理報(bào)告，算生存率嗎？現(xiàn)在，就要進(jìn)入這篇文章的正題了。既然，我們已經(jīng)知道肺腺癌的病理生長模式的預(yù)后影響，那能不能通過病理報(bào)告，預(yù)測出遠(yuǎn)期的生存效果呢？答案是，可以的。相關(guān)研究來自國內(nèi)巨頭天津腫瘤醫(yī)院的王長利教授團(tuán)隊(duì)，并于2022年3月發(fā)表在 期刊上。在這個(gè)研究中，作者回顧性納入595名I期浸潤性肺腺癌的臨床信息?；诓±韴?bào)告結(jié)果，計(jì)算得到微乳頭及實(shí)性生長腺癌總比例（TPSM）。TPSM=微乳頭生長百分比+實(shí)性生長百分比將TPSM劃分為3組：TPSM低表達(dá)組（TPSM-L），即TPSM<10%；TPSM中表達(dá)組（TPSM-M），即TPSM≥10且<40%；TPSM高表達(dá)組（TPSM-H），即TPSM≥40%。不出所料，TPSM分層能很好地實(shí)現(xiàn)對復(fù)發(fā)/死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測。在經(jīng)過一系列統(tǒng)計(jì)分析，最終得到可以有效預(yù)測療效的nomogram預(yù)測模型。nomogram模型，簡單來說，就是預(yù)后模型的可視化。即通過這個(gè)模型，可以提取到每個(gè)預(yù)后變量的預(yù)后權(quán)重得分。那么，通過計(jì)算某個(gè)個(gè)體的全部預(yù)后變量的總分?jǐn)?shù)，就可以對應(yīng)出其相應(yīng)的3年、5年腫瘤的腫瘤控制率和總生存率。最終，在總生存預(yù)測方面，得到以下結(jié)果：如何解讀呢？第一步：就是把自己的臨床變量挨個(gè)對上去，得到一個(gè)加權(quán)分；第二步：把每個(gè)加權(quán)分相加得到一個(gè)總分；第三步：對應(yīng)這個(gè)總分去下面匹配對應(yīng)的3年和5年生存率。舉個(gè)例子：患者A，TPSM-L、肺腺癌T分期T1b、術(shù)前CEA水平8ug/ml、最終接受了肺葉切除術(shù)。那么它的加權(quán)分就分別是0分、70分、37.5分和0分，最終總分107.5分。對應(yīng)下面的3年和5年生存率，均大于90%。在無復(fù)發(fā)率預(yù)測方面，得到以下結(jié)果：值得注意的是，這個(gè)測模型的c-index指數(shù)，在總生存率是0.76，而在無復(fù)發(fā)率方面則是0.67。目前的研究數(shù)據(jù)中，一個(gè)模型一旦c-index突破0.8，是該模型準(zhǔn)確可靠的重要標(biāo)志。因此，天津腫瘤醫(yī)院這個(gè)研究中，所得到的總生存率的預(yù)測相對可靠，而無復(fù)發(fā)率方面的預(yù)測，則可能存在一定的偏倚。但是，有總好過沒有吧。寫在最后臨床上常常遇到一個(gè)現(xiàn)象。相同分期的早期肺腺癌患者，手術(shù)效果卻大相徑庭。這里面，可能就是病理亞型在起作用。比如，同樣的I期的微乳頭為主型的腺癌和貼壁生長為主型的腺癌，侵襲性不同，自然效果不一樣?？赡苡腥藭?huì)說，鄭醫(yī)生，你今天只說了病理亞型，可是關(guān)于淋巴血管浸潤、以及最新的氣腔播散（STAS）卻壓根沒有提。你的結(jié)論可能不準(zhǔn)確哦，因?yàn)檫@些因素都可能對預(yù)后有影響。沒錯(cuò)，你說得對。但是，這些因素的背后，依然是病理亞型。比如，前面2020年 的研究就發(fā)現(xiàn)，氣腔播散作為一個(gè)重要的預(yù)后因素，只見于那些含有高侵襲性成分（微乳頭/實(shí)性/復(fù)雜腺體生長）的肺腺癌患者中；即沒有高侵襲成分的肺腺癌，壓根就不會(huì)出現(xiàn)氣腔播散。而在2022年 的研究則發(fā)現(xiàn)，淋巴血管侵犯（LVI）在高侵襲成分越高的腺癌患者中越多見；而當(dāng)淋巴血管侵犯和病理侵襲成分共同納入分析后，淋巴血管侵犯則立刻失去臨床意義。狐假虎威：誰是狐貍，誰是老虎，一目了然。我們現(xiàn)在常常說毛玻璃肺癌的預(yù)后如何如何。但在我看來，所謂的CT表現(xiàn)，都是構(gòu)建在病理亞型的基礎(chǔ)上。在隨訪階段，我們可以說，這個(gè)結(jié)節(jié)有毛玻璃成分，危害性不大。但是在手術(shù)以后，在取得了具體的病理報(bào)告以后，則更應(yīng)該深入挖掘病理報(bào)告的預(yù)后信息。畢竟，肺癌發(fā)展這么多年，早已進(jìn)入了微觀世界。用放大鏡就可以看的CT圖像，自然比不過用顯微鏡才能出具的病理報(bào)告。早期肺腺癌術(shù)后患者，想了解具體遠(yuǎn)期療效如何？很簡單呀，拿出病理報(bào)告，好好比對一下前文的圖表，就知道了。萬事不求人，多好。 2022年04月04日2767
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2022年03月16日13
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 早期肺癌是否需要后續(xù)治療和基因檢測的重磅問題之二：早期肺腺癌術(shù)后，病理報(bào)告浸潤性腺癌，其中腺泡型為主，需要基因檢測嗎？需要化療或者靶向治療嗎？答：早期肺癌術(shù)后病理為浸潤性腺癌，有3個(gè)分級(jí)：1、貼壁樣生長為主的腺癌為復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后與原位癌和微浸潤性腺癌類似；2、腺泡型和乳頭型為主的腺癌為中等復(fù)發(fā)可能的病理亞型；3、而微乳頭與實(shí)體型腺癌則為有最高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病理亞型。在WHO肺腺癌分型中，腺泡型腺癌組織學(xué)上可以分為簡單腺泡和復(fù)雜腺泡/腺體融合/篩狀排列。其中，簡單腺泡型復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為較低，為中等復(fù)發(fā)危險(xiǎn)；然而復(fù)雜腺泡型為主者或者篩狀排列的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將顯著升高，基本與實(shí)體型一致。腺泡型腺癌，A:簡單腺泡結(jié)構(gòu)；B:復(fù)雜腺泡；C：篩狀排列所以目前對于術(shù)后病理為肺泡型肺癌IB期，且為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病理亞型：復(fù)雜腺泡/腺體融合/篩狀排列，需要進(jìn)行基因檢測，推薦術(shù)后輔助治療（化療或靶向治療）。2022年03月14日4740
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周謙君主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 腫瘤外科 肺腺癌的病理報(bào)告是確診疾病、判斷性質(zhì)、評估分期的金標(biāo)準(zhǔn)，也是判斷預(yù)后以及制定后續(xù)治療方案重要參考之一。肺腺癌的發(fā)展過程可以想象成下面這樣的演變（由無侵襲性的原位癌緩慢發(fā)展成微浸潤，再經(jīng)過很長的時(shí)間演變?yōu)榍忠u性較強(qiáng)的浸潤癌）如果很幸運(yùn)，病理結(jié)果是原位腺癌或者微浸潤腺癌，通俗的講就是早早期。手術(shù)完整切除基本就是治愈，預(yù)后是非常好的。浸潤性腺癌才是真正意義上的癌，具有較強(qiáng)的侵襲性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力，即便是早期，經(jīng)過手術(shù)完整切除，也具有一定的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率，需要結(jié)合其他指標(biāo)判斷及制定后續(xù)隨訪及治療方案。腫瘤大小是較為直觀的指標(biāo)，一般來說腫瘤最大直徑越小，分期越早，預(yù)后越好，但也不絕對，還需要結(jié)合其他指標(biāo)。當(dāng)腫瘤最大直徑>4cm時(shí)，需與醫(yī)生探討，選擇性的進(jìn)行術(shù)后輔助化療。又叫病理亞型。通常說來，附壁型、腺泡型、乳頭型預(yù)后較好；微乳頭、實(shí)性型預(yù)后較差。若腫瘤較?。?=3cm）但侵犯臟層胸膜，則會(huì)導(dǎo)致腫瘤分期提高，由T1分期升至T2分期，但也不需緊張，侵犯胸膜并不意味著晚期或者轉(zhuǎn)移。首先，脈管有癌栓并不意味著已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是給醫(yī)生提供了一個(gè)信息：癌細(xì)胞發(fā)生血管、淋巴管侵犯，可能進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，未來發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)后較差。所以，存在這種情況時(shí)，也需要術(shù)后重新評估，制定后續(xù)治療方案，盡可能的降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)會(huì)根據(jù)患者不同的術(shù)前情況及術(shù)中發(fā)現(xiàn)，選擇最適合的淋巴結(jié)清掃策略。理論上，若是已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則預(yù)后比未轉(zhuǎn)移者要差，但術(shù)中會(huì)將轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清掃干凈。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)及站數(shù)越多，預(yù)后越差。若存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需術(shù)后進(jìn)一步評估，以制定最適合的輔助治療方案，最大限度的降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。如果殘端或手術(shù)切緣未見癌，則表明切除干凈；若切緣陽性，或切緣見癌細(xì)胞，則表明手術(shù)未能將腫瘤完整切除，需要術(shù)后輔助放療、或化療。2022年02月15日3558
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