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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 普通外科 甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤。按其惡性程度從低到高排序，依次為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。而其中的乳頭狀癌和濾泡癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。本文介紹的知識，只涉及乳頭狀癌和濾泡癌。分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的90%以上，經規(guī)范化治療后大多預后良好。但約有23%的分化型甲狀腺癌患者可能發(fā)生遠處轉移。其中又有約1/3最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），其10年存活率僅為10%，病情進展迅速者其生存期僅為3-5年。這部分病人目前尚缺乏有效治療手段，成為了臨床診治中的難點與熱點。一.碘難治性分化型甲狀腺的診斷：1.詳細了解病史及治療過程。（1）了解患者的病史、手術方式、病理類型，有無淋巴結轉移，以及術后相關綜合治療情況。（2）注意甲狀腺乳頭狀癌的高侵襲亞型，如鞋釘型、高細胞型、柱狀細胞亞型、彌漫浸潤型等。這些乳頭狀癌亞型容易發(fā)生遠處轉移。但這些亞型并不等于碘難治性甲狀腺癌。主要理由是，具有高侵襲的甲狀腺乳頭狀癌亞型，手術后的病理診斷能夠立即識別，確認診斷。而碘難治性甲狀腺癌并不能在術后立即確認，而是在其自然病程或治療過程中，腫瘤發(fā)生轉移，腫瘤細胞形態(tài)和功能發(fā)生退行性改變，腫瘤濃聚碘的能力喪失，最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC）。（3）了解患者內分泌治療情況，甲狀腺功能，尤其是甲狀腺球蛋白等血清學變化、2.注意碘131全身顯像所見的病灶攝碘特征及其動態(tài)變化。2015版美國甲狀腺學會（ATA）指南對于RAIR-DTC界定如下：（1）病灶在碘131治療中完全喪失攝碘功能。（2）病灶在碘131治療中逐漸喪失攝碘功能。（3）部分病灶攝碘，但部分病灶不攝碘。（4）大劑量碘131治療后轉移灶進展。3.影像學檢查是判斷RAIR-DTC的重要依據。包括以下兩類：（1）形態(tài)影像學檢查，如頸部超聲、CT、MRI檢查等。（2）功能影像檢查，如PET/CT、99mTc-MIBI親腫瘤顯像等。二.碘難治性分化型甲狀腺的治療：已確診為RAIR-DTC的患者，尤其病灶不攝碘或雖攝碘但病情仍進展的患者，可采取以下策略和治療措施：（1）終止碘131治療。（2）嚴格TSH抑制治療。（3）局部治療：包括轉移病灶的手術切除、體外放療、射頻消融術、冷凍消融術和化療藥物栓塞等。（4）全身治療：對于患者病情進展迅速、臨床癥狀明顯，甚至危及患者生命（但預期生存時間大于3個月）、無法采取適宜的局部治療方案的患者可以采取全身治療，如抑制腫瘤生長和（或）抗血管生成的靶向藥物治療、誘導分化治療、化療等。據不完全統(tǒng)計，目前用于治療甲狀腺癌的靶向藥物大約有10余種。其中7種和碘難治性分化型甲狀腺癌有關。其余和甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌有關，此文不作介紹。用于治療碘難治性分化型甲狀腺癌藥物是:索拉非尼（Sorafenib）；侖伐替尼（Lenvatinib）；塞普替尼(Selpercatinib)；阿帕替尼（Apatinib）；卡博替尼（Cabozanix）；安羅替尼(Anlotinib)；多納非尼Donafenib等。需要說明的是：這些藥物是作用于多靶點，在應用治療碘難治性甲狀腺癌之前，可能還用于其它腫瘤。這些藥物的研制大多起源于國外，經過FDA，進入國內后需要通過NMPA（中國國家藥品監(jiān)督管理局）批準。這類藥物價格大多比較昂貴，還有待進入醫(yī)保。關于碘難治性甲狀腺癌的具體用藥指征和方法，需要在?？漆t(yī)師的指導下實施，避免用藥錯誤或發(fā)生嚴重并發(fā)癥。三.治療及隨訪注意事項：對于碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），不管怎么治療，在隨訪中都要注意以下情況：1.注意觀察患者癥狀及體征的變化。就診時不能忽略查體檢查。特別提醒：復查就診時要帶齊原來的資料，凡是做過碘131治療者，檢查完后一定有一個碘131全身顯像。就診復查時一定要帶來，供醫(yī)生分析判斷。2.每隔3-6個月查血清甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體及頸部超聲檢查；3.每年至少進行一次的CT或MRI等影像學檢查。4.動態(tài)觀察，必要時調整隨訪間隔及治療策略。（1）如多次隨診監(jiān)測患者血清學及影像學檢查結果提示病灶持續(xù)穩(wěn)定，則可考慮適當延長隨訪間隔。（2）如隨訪中發(fā)現血清甲狀腺球蛋白或甲狀腺球蛋白抗體上升明顯，或呈持續(xù)上升趨勢，則應及時進行影像學檢查。如綜合評估結果證實疾病進展，則應調整治療策略。5.多學科協(xié)作，對患者的病情進行全面評估，采取合理的治療方法，以期獲得較好的治療效果。結語：RAIR-DTC是甲狀腺乳頭狀癌治療的難點，但我們相信，隨著醫(yī)療技術的逐漸發(fā)展，進行深入的基礎和臨床研究，RAIR-DTC的診斷、治療、預后等，將會取得更大的進展。參考文獻：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版），中國實用外科雜志2022年12月2.侖伐替尼在碘難治性分化型甲狀腺癌中療效的3期臨床研究，Clinicalcancerresearch，天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，高明教授（通訊作者）3.2024年FDA新批準的抗腫瘤藥物/方案及適應癥黃志鋒指南解讀4.何謂碘難治性甲狀腺癌？湖南省人民醫(yī)院乳甲外科吳潤璋、張超杰5.賽普替尼（RETEVMO）的說明書。郭米勒2023年8月6.安羅替尼治療局部晚期或放射性碘治療失敗的分化型甲狀腺癌的研究結果，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院依荷芭麗·遲（會議摘要號：265O）2024年11月1日北京2024年11月02日
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 會引起甲狀腺癌細胞的轉移？穿刺會不會引起甲狀腺癌細胞的轉移？費醫(yī)生相信，只要跟甲狀腺結節(jié)病人提及穿刺，他/她腦海中第一個跳出來的就是這個問題，那么排名第二的是那個問題呢？看到最后，費醫(yī)生給大家揭秘。越來越多的朋友在常規(guī)體檢后，發(fā)現她/他的體檢報告單上有一個刺眼的詞語“甲狀腺結節(jié)”，其中又以女性為多。因此，很多女士非?？只?，不知道這個結節(jié)是好的還是壞的。這時候，如何判斷這些結節(jié)的性質就成了一個重要問題。那么，什么情況下你的甲狀腺結節(jié)需要穿刺？首先，費醫(yī)生要明確告訴大家：不是所有的甲狀腺結節(jié)都需要穿刺。大多數結節(jié)是良性的，一般只需要定期觀察就可以。但是當出現以下三種情況時，費醫(yī)生可能會建議你進行細針穿刺活檢：1、結節(jié)大小：當結節(jié)直徑大于2厘米，或者是結節(jié)在短時間內迅速增大，費醫(yī)生會建議穿刺活檢。2、結節(jié)特征：如果結節(jié)在B超下表現出低回聲、邊緣不規(guī)則、鈣化等惡性特征，超聲評級達到4級以上，那么大概率費醫(yī)生會建議穿刺活檢。3、臨床癥狀：如果你出現了頸部疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，并且這些癥狀高度懷疑與甲狀腺結節(jié)有關，那么費醫(yī)生會建議穿刺活檢來幫助明確診斷。好吧，如果費醫(yī)生強烈建議穿刺，病友們總擔心穿刺會把腫瘤弄破，癌細胞便會到處擴散，這是真的嗎？穿刺，全稱叫做細針穿刺細胞學檢查（FNA），是一項非常成熟的醫(yī)學診斷技術，全世界都在廣泛應用，它是唯一可以再手術前明確甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷方法。那么，那么一根又細又長的針通過皮膚插入到甲狀腺結節(jié)內部，抽取一些細胞出來，真的不會引起甲狀腺癌的細胞轉移？既然大家都非常關心這個問題，費醫(yī)生就詳細介紹3點理由：1.進行腫瘤穿刺的針頭較小，對正常組織和腫瘤的創(chuàng)傷很??；2.穿刺后很快能明確診斷，盡快進行治療，腫瘤也來不及轉移；3.超聲引導下穿刺，一般會避開血管，不會造成癌細胞入血。實際上，細針穿刺活檢引起甲狀腺癌細胞轉移的風險是極低的，雖然文獻上有個別報道，但是費醫(yī)生干了30年，瑞金醫(yī)院一年20000多例穿刺，真還沒碰到過。差點忘了，排名第二的問題是：穿刺痛不痛？這個問題仁者見仁、智者見智。有病人說一點都不疼，也有人說很痛，大家大都抽過靜脈血吧？估計跟那個差不太多。如果你是一位超級怕痛的人，可以跟穿刺的醫(yī)生說一下：“嗨，麻煩多給點麻藥！”2024年07月15日930
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，63歲，來自外地。自述3年前體檢發(fā)現雙側甲狀結節(jié)，其中左葉結節(jié)約0.4cm，右葉結節(jié)約0.3cm。當時體檢大夫告知結節(jié)比較小，考慮良性，建議觀察。于是患者未到醫(yī)院進一步就診。后來患者每年參加健康體檢，其甲狀腺結節(jié)沒有明顯的變化，患者也沒有什么不舒服癥狀，故未太在意。2023年12月份底，患者到當地三甲醫(yī)院復診，彩超提示：甲腺左葉上極結節(jié)約0.5cm，形態(tài)不規(guī)則；右葉下極結節(jié)約0.4cm，形態(tài)不規(guī)則。當地醫(yī)院大夫建議患者穿刺活檢。由于結節(jié)比較小，穿刺有難度，患者采取繼續(xù)觀察。2024年4月份，患者到當地另外一家三甲醫(yī)院復診，彩超提示不僅提示雙側甲狀腺結節(jié)形態(tài)不好，而且雙側頸部淋巴結異常腫大，考慮淋巴結轉移可能。于是患者來京求治。在京期間，患者輾轉幾家著名三甲醫(yī)院，其結果仍然懷疑“雙側甲狀腺微小乳頭狀癌及雙頸側方淋巴結轉移”。于是患者來我院就診，彩超提示：1.甲狀腺大小正常；2．甲狀腺右葉中下部外側可見低回聲結節(jié)，大小0.3x0.4cm，縱橫比＞1，內見點狀強回聲；3．左葉近峽部見實性低回聲結節(jié)，大小0.2x0.3cm，縱橫比＞1；4．雙葉另見多個囊實性結節(jié)，左側較大者大小0.6x0.3cm，右側較大者大小0.2x0.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；5．雙側頸部VI區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，左側較大者大小0.9x0.4cm，右側較大者大小0.5x0.3cm，內回聲不均，CDFI：可見穿支狀血流信號。右側頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，較大者位于IV區(qū)，大小1.1x0.4cm，內見小囊狀無回聲及點狀強回聲，CDFI：內見較豐富血流信號。左側頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，較大者位于III區(qū)，呈結節(jié)融合狀，大小2.8x0.6cm，皮質可見團塊狀高回聲，CDFI：內可見穿支狀較豐富血流信號。超聲印象：1．甲狀腺多發(fā)結節(jié)；2．雙側葉實性結節(jié)，考慮高風險，建議超聲造影及FNA；3．余結節(jié)，考慮良性；4．雙側頸部多發(fā)異常淋巴結，考慮轉移性，建議超聲造影及FNA。最后穿刺提示：雙側甲狀腺微小乳頭狀癌，雙側頸部淋巴結轉移性甲狀癌。經檢查：患者脖子不粗，雙側甲狀腺觸及結節(jié)不明顯；雙側頸部可以觸及腫大淋巴結。2024年的5月上旬，患者在全麻下行“雙側甲腺全切、頸中央區(qū)淋巴結清掃、雙側頸側方淋巴清掃術”，手術順利，術后3天出院。術后最終的病理結果提示：雙側甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小約0.3厘米；頸中央區(qū)淋巴結轉移；雙頸側方淋巴結轉移，主要是以左頸側方淋巴結轉移更加明顯。從這位患者病情可以看出：在發(fā)現雙側甲狀腺結節(jié)3年期間，雖然結節(jié)增長不太明顯，3年期間結節(jié)只長了0.2厘米。然后其雙側頸部淋巴結卻出現了轉移！因此，甲狀腺癌不要以結節(jié)大小、有否癥狀而判斷癌灶的嚴重程度！在臨床上發(fā)現，甲狀腺乳頭狀癌還分很多亞型，例如高細胞亞型、彌漫硬化型等乳頭狀癌就很容易出現頸部淋巴結轉移。因此建議：發(fā)現甲狀結節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院進行復診。2024年05月25日1009
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李丹醫(yī)師 南華大學附屬第二醫(yī)院 乳甲外科 啊，這個朋友提的是，嗯，甲球蛋白增高是什么啊哦，我們的甲狀球蛋白的話呢，甲狀腺球蛋白，它是甲狀腺的啊，一個運送甲狀腺激素跟甲狀腺做甲狀腺素啊結合的一個蛋白啊，那么這種蛋白的話。 它的，嗯，作用啊。 呃，有幾個，第一個的話就是對于橋本甲腺炎的患者啊，球蛋白會有。 一個是蛋白可能會有增高，第二的話就是蛋白抗體可能會增高啊，那這種話炎的患者啊。 需要去注意第2個的話就是。 呃，甲狀腺癌的患者啊，一定要注意甲腺球蛋白的話呢，它是作為一旦做了手術之后，特別是甲狀腺全切完了之后，甲腺蛋白肯定會下降啊，因為它是甲腺素甲狀腺分泌的一個東西啊，那一旦甲狀腺下下降了之后呢，如果發(fā)現。 術后復查發(fā)現甲狀腺球蛋白在持續(xù)的升高，那這種情況下一定要警惕是不是甲狀腺癌的復發(fā)了。 呃，其實對于正常人來講，癌性球蛋白啊，高那么一點點啊，影響其實并不大啊。2024年05月07日74
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 很多病人曾經提出一個疑問，那就是費醫(yī)生，我們都做了甲狀腺穿刺了，為什么還要做基因檢測呢？今天，費醫(yī)生就來和大家聊一聊這個問題。做了基因檢測的病人都知道，我們的基因檢測報告，有的人顯示正常，有的人會提示BRAF基因突變。那么就有病人會問了，什么是BRAF基因突變，嚴重嗎？?首先我們要知道，目前針對甲狀腺癌的基因檢測主要包括BRAF,RAS,TERT突變以及RET/PTC1,PET/PTC3,PAX8/PPARgamma基因重排等（這一句如果拗口，可選擇文字提示）。其中，BRAF基因和腫瘤細胞的生長、分化和凋亡密切相關。BRAF基因突變后的活性比沒有突變的提高上百倍，因此會導致細胞異常增殖和分化。因此，檢測出BRAF突變，一般具有以下的臨床意義：1.提高診斷準確性：患者如果檢測到BRAFV600E基因突變，那么高度懷疑為甲狀腺癌。2.影響手術方案制定：如果治療前就檢測到BRAFV600E突變，提示腫瘤侵襲性比較強，還可能合并多個病灶，因此更傾向于更大范圍的手術方案。3.參與碘-131治療前評估：BRAFV600E基因突變提示該患者復發(fā)危險度較高，我們會根據癌腫大小以及是否有BRAFV600E突變、甚至是否有TERT基因突變，評估該患者是否需進行碘-131治療。?4.影響預后：若甲狀腺癌術后檢測到BRAFV600E基因突變，提示該腫瘤相比于BRAF沒有突變的腫瘤具有更高的復發(fā)轉移率，這類患者需要適當縮短隨訪的間隔期。綜上所述，BRAF基因突變的檢測對甲狀腺癌的診斷、治療和判斷預后都有重要的意義。你學會了嗎？2024年04月16日646
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 很多病人曾經提出過一個疑問，那就是啊費醫(yī)生，我們都做了甲狀腺穿刺了，為什么還要做基因檢測呢？今天啊衛(wèi)生就來和大家聊一聊這個問題，做了基因檢測的病人啊，其實都知道我們的基因檢測報告，有的人顯示正常，有人會顯示bra基因突變等等，那么就有病人會問了，什么是基因突變嚴重嗎？首先我們要知道，目前啊，針對甲狀腺癌的基因檢測包括很多，主要的呢，有B啊斯特的突變，還有很多各種各樣呢，包括呢基因融合等等，那么這種不同的基因的變化，其實是跟腫瘤的生長啊，分化啊，凋亡啊都是密切相關的，其中呢，特別是B基因突變，它突變后的活性啊，比沒有突變的要提高上百倍，因此呢，就會導致細胞的異常增殖和分。 化，因此呢，檢測出了bra突變，一般具有呢以下幾個臨床意義，第一呢，它能提高診斷準確性，患者如果檢測出布拉V600億基因突變，那么就高度懷疑為甲狀腺癌了。第二呢，它會影響到手術方案的制定，如果治療之前就檢測到普拉福600例突變，那可能提示腫瘤的侵斜性比較強，還可能合并多個病灶，因此呢，更傾向于更大范圍的手術方案。第三參與點131治療前的評估，BV600億基因突變呢，它可以提示這個病人啊，復發(fā)的危險度比較高，我們就根2024年04月11日178
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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 普通外科 甲狀腺癌患者術后，醫(yī)生往往要求，服用優(yōu)甲樂6周后，上午去醫(yī)院抽血復查甲功。為什么要上午去醫(yī)院，而不是下午去復查呢？原因如下：首先是，.健康人群血清的TSH值并非一成不變的，而是有一定的自然節(jié)律。1989年IanSturgess等人的研究發(fā)現，正常人體TSH變化隨晝夜節(jié)律變化，其峰值在晚上23:30左右，低值在白天11:30左右。因此建議每日清晨6:30服用優(yōu)甲樂，在上午8-9點抽血查甲狀腺功能，這樣獲得的TSH值更加真實。同時還可進行其它化驗檢查，如生化檢查、鈣磷、全段甲狀旁腺激素等。??另外，優(yōu)甲樂和人類甲狀腺激素成分相同，服用優(yōu)甲樂后，優(yōu)甲樂和人體甲狀腺激素一樣發(fā)揮作用。服藥后2-4小時FT4（游離T4））達到峰值，上升幅度為16-30%，即出現服藥后FT4升高現象。因此復查當天早晨應和往常一樣，正常服用優(yōu)甲樂，這樣測量出來的血清TSH指標更科學，接近日常TSH抑制的水平。最后是如何判斷優(yōu)甲樂劑量是否合適。甲狀腺癌術后，尤其是甲狀腺全切術后，患者血清FT3（游離T3）需要由FT4轉化而來，由于轉化要時間，因此服優(yōu)甲樂后短時間內FT3變化不大。所以服用優(yōu)甲樂之后復查甲功，如出現FT4指標升高，往往不是真的超標。如果出現FT3或者T3升高，則可能是優(yōu)甲樂超量，需要醫(yī)生酌情調整優(yōu)甲樂劑量。因此，我們建議甲狀腺癌患者盡量在穩(wěn)定的服藥條件之下復查，包括穩(wěn)定的時間和穩(wěn)定的劑量。如果一段時間內服藥時間不固定，甚至有漏服現象，建議近段時間不要去查，免得查出來的結果不可靠，造成假象。除穩(wěn)定的時間和劑量外，每次復查抽血的時間也要盡量穩(wěn)定，避免發(fā)生誤差。判斷優(yōu)甲樂劑量是否合適，除甲功的指標外，還要根據患者的復發(fā)風險評估，女性患者是否妊娠等情況酌情決定。結語:甲狀腺癌術后復查甲狀腺功能，復查當日禁食，但可以口服優(yōu)甲樂。復查甲功要做到三穩(wěn)定，即穩(wěn)定的服藥時間、穩(wěn)定的劑量和穩(wěn)定的抽血化驗時間。拿到甲功檢查報告后，患者是否需要調整優(yōu)甲樂劑量，則需要醫(yī)生根據患者的具體情況來處理，千萬不要自己隨意調整優(yōu)甲樂劑量。2024年04月09日497
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