章建全章建全創(chuàng)微醫(yī)生集團(tuán)上海百匯醫(yī)院介入超聲科上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心介入超聲科英文overdiagnosis是十幾年前某些英文版醫(yī)學(xué)雜志上比較“火”的一個(gè)詞，其中文含義是過度診斷。近年來，這個(gè)詞匯被國(guó)內(nèi)某些醫(yī)生借鑒較多，在學(xué)術(shù)會(huì)議或?qū)W術(shù)論文上大談特談甲狀腺乳頭狀癌被“過度診斷”現(xiàn)象。如果僅僅是限于嘴仗，倒也無所謂，最多就是觀點(diǎn)碰撞。然而，一旦在日常診療工作中向同行、向患者灌輸“甲狀腺乳頭狀癌被過度診斷”的觀點(diǎn)，可能會(huì)產(chǎn)生誤人子弟、延誤病情的不良后果。臨床醫(yī)學(xué)的任務(wù)是診治疾病與健康保健，診斷是治療的先導(dǎo)，診斷必須正確、準(zhǔn)確、全面、細(xì)致，來不得半點(diǎn)馬虎，否則就難以保證正確、準(zhǔn)確、適度的治療。如果說甲狀腺乳頭狀癌診療工作中存在“過度”的現(xiàn)象，也一定是過度治療。診斷哪有什么過度可言，只有弄清楚與否和搞全面與否之分。甲狀腺乳頭狀癌的過度治療通常表現(xiàn)為本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺體組織，或者只切除患側(cè)腺葉而保留正常對(duì)側(cè)腺葉，結(jié)果全部甲狀腺被切除了，造成患者終身服藥。合適的治療理念應(yīng)該是根據(jù)患者的實(shí)際病情，例如病理診斷結(jié)論、腫瘤的局部生長(zhǎng)侵襲情況、患者的全身狀態(tài)、患者的心理預(yù)期等，提供手術(shù)切除和熱消融治療等多種方案供患者選擇。原則上能保留正常甲狀腺則一定要保留，能避免頸部大范圍清掃淋巴結(jié)則無需大費(fèi)周章，需把病和人綜合起來加以考量。要做到這一點(diǎn)，高質(zhì)量的診斷工作則是必須的。下面就一例患者的超聲診斷與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷工作探討一下她的情況到底是過度診斷還是診斷不足。患者，女，42歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺上極有一枚最大直徑約11.5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，綜合多項(xiàng)超聲影像表現(xiàn)（圖1），主診超聲醫(yī)師診斷該結(jié)節(jié)C-TIRADS4c級(jí)，高度疑似甲狀腺乳頭狀癌，并建議行穿刺活檢明確病理診斷（圖2）。應(yīng)該說該患者的超聲診斷與病理診斷都很準(zhǔn)確、明了，但是我們團(tuán)隊(duì)卻認(rèn)為她存在著診斷不足，這是為何呢？該患者期望能夠在治愈乳頭狀癌的前提下保住甲狀腺，她渴望尋求熱消融治療，所以帶著希望來到我們團(tuán)隊(duì)。我們對(duì)她的甲狀腺與頸部進(jìn)行全面細(xì)致的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)她左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌灶已經(jīng)突破局部甲狀腺前被膜，突入了前方的帶狀肌，帶狀肌處于腫脹狀態(tài)（圖3）；癌灶也侵及了甲狀腺內(nèi)側(cè)被膜，與氣管壁緊貼在一起（圖4）。十幾年來，我們團(tuán)隊(duì)在熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌領(lǐng)域一直保持旺盛的探索勢(shì)頭，治愈了近2千例各種類型的甲狀腺乳頭狀癌，比如微小癌、非微小癌（直徑大于1cm者）、單灶癌、多灶癌（最多者腺體內(nèi)同時(shí)存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范圍占癌灶周長(zhǎng)最大達(dá)92.4%）、同時(shí)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（轉(zhuǎn)移區(qū)域最多達(dá)4個(gè)區(qū)域，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)最多達(dá)12枚）。但是，癌灶與氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸總動(dòng)脈沒有發(fā)生嚴(yán)重的粘連是我們采取熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌的底線要求。因此，工作中我們高度重視判斷癌灶與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)粘連情況的研究，并且將該任務(wù)目標(biāo)與甲狀腺細(xì)針穿刺活檢結(jié)合到一起，在實(shí)施細(xì)針穿刺活檢的同時(shí)運(yùn)用液體分離技術(shù)將病灶的局部生長(zhǎng)與侵襲情況摸得一清二楚。該患者門診時(shí)反復(fù)消融治療的強(qiáng)烈愿望，急切地想知道是否可行。我們明確地告訴她，就她癌灶的病理類型、大小、位置等而言消融治療都是可行的，只是我們懷疑癌灶與帶狀肌已經(jīng)粘連，與氣管壁是否粘連尚不確定。我們需要在弄清楚粘連情況之后才能確定是否可行消融治療。要想弄清楚粘連與否以及粘連的程度，必須借助細(xì)針穿刺液體隔離法，這個(gè)過程與穿刺活檢是相同的，也就是說再做一次穿刺。患者問到實(shí)施液體隔離法判斷粘連情況是不是需要收費(fèi)呢？如果判定有粘連不能消融，那么豈不是白白浪費(fèi)錢了嗎？她的問題令我們費(fèi)解，也令我們感慨：如果在之前的穿刺活檢時(shí)就把她的腫瘤粘連情況搞清楚了，如果發(fā)現(xiàn)沒有粘連，今天我們就可以為她安排消融治療了；如果當(dāng)時(shí)就發(fā)現(xiàn)了粘連，那么她也就不會(huì)再心存消融的念頭，而可直接去外科尋求手術(shù)切除治療。十分遺憾的是，迄今為止能夠在穿刺活檢時(shí)就把腫瘤的綜合病情提前判明者鳳毛麟角。針對(duì)這種情況，大家說到底是診斷過度還是診斷不足呢？也許有人會(huì)說，穿刺活檢已經(jīng)明確了病理診斷，哪有診斷不足呢？請(qǐng)別忘記，診斷不只是病理診斷，它還包括病情診斷……，等等。

很多患者朋友以及家屬都知道甲狀腺乳頭狀癌，老百姓也知道甲狀腺乳頭狀癌比較惰性，一般情況下也不“要命”，甚至有人戲稱甲狀腺乳頭狀癌為“喜癌”，真實(shí)的情況是這樣的嗎？除了甲狀腺乳頭狀癌還有哪些甲狀腺惡性腫瘤呢？甲狀腺癌是最常見內(nèi)分泌惡性腫瘤，近些年來發(fā)病率呈現(xiàn)快速上漲趨勢(shì)，2020年全球新發(fā)甲狀腺癌約58萬人，其中95%的甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、甲狀腺濾泡癌（follicularthyroidcarcinoma，F(xiàn)TC）以及嗜酸細(xì)胞癌。此外，還有甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌等。①甲狀腺乳頭狀癌PTC：是成年人和兒童中最常見的濾泡細(xì)胞起源的甲狀腺惡性腫瘤，通常為散發(fā)性，也就是家族性甲狀腺乳頭狀癌較少（很多患者朋友會(huì)問甲狀腺乳頭狀癌遺傳嗎？現(xiàn)在有了答案，絕大多數(shù)都是不遺傳的），根據(jù)最新的WHO分類，PTC是一組BRAF樣的惡性腫瘤，BRAFV600E突變是經(jīng)典型PTC和具有乳頭狀生長(zhǎng)模式和濾泡結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)性亞型中最常見分子改變。（這樣是不是患者朋友們也明白了：為什么很多時(shí)候懷疑甲狀腺癌時(shí)，除了做細(xì)胞病理學(xué)活檢還要做BRAF基因檢測(cè)）。PTC是一組包含多種亞型的腫瘤，常見亞型如下：a--經(jīng)典型PTC，具有特征性的細(xì)胞核的腫瘤細(xì)胞形成典型的乳頭結(jié)構(gòu)，淋巴管浸潤(rùn)是PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高的原因，血管侵犯相對(duì)少見。腫瘤直徑小于等于1cm的PTC稱之為微小甲狀腺乳頭狀癌（PTMC），過去認(rèn)為是一種獨(dú)立的預(yù)后好的亞型，根據(jù)最新的WHO分類，PTMC不再作為獨(dú)立亞型，大多數(shù)預(yù)后極好，然而，有少部分可以發(fā)生局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及術(shù)后復(fù)發(fā)，因此不能忽視PTMC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！b--高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型和鞋釘型PTC比經(jīng)典的PTC侵襲性更強(qiáng)，是所謂的“高危亞型”，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分層方案將三者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)定為中危。c--包裹型PTC缺乏浸潤(rùn)特征，臨床預(yù)后好。d--浸潤(rùn)性濾泡亞型PTC，缺乏明顯乳頭狀結(jié)構(gòu)，常為多灶性腫瘤。e--彌漫硬化型PTC以甲狀腺?gòu)浡詥蝹?cè)或雙側(cè)受累、無明顯腫塊為特點(diǎn)，存在廣泛淋巴管浸潤(rùn)，致密硬化，大量砂礫體，伴隨慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）。（因此患有橋本甲狀腺炎的患者朋友們不要掉以輕心，除了彌漫硬化型PTC，橋本還容易合并經(jīng)典型PTC，不過關(guān)于橋本甲狀腺炎與甲狀腺癌的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究）f--實(shí)性/梁狀亞型PTC還有一些相對(duì)少見的PTC亞型，這里就不做過多介紹了。②甲狀腺嗜酸性細(xì)胞癌:可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可侵犯靜脈血管轉(zhuǎn)移至肝肺等遠(yuǎn)處器官，病友們熟知的同位素治療對(duì)于甲狀腺嗜酸性細(xì)胞癌來說很容易出現(xiàn)碘難治（也就是碘131治療無效），微小浸潤(rùn)型嗜酸細(xì)胞癌總體治愈率約85%，而彌漫浸潤(rùn)型只有10%，伴有低分化組織學(xué)特征的甲狀腺嗜酸細(xì)胞癌預(yù)后更差。③甲狀腺濾泡癌FTC：根據(jù)WHO第5版分類屬于RAS樣惡性腫瘤，約占所有甲狀腺癌的10%，RAS突變?cè)贔TC中最為常見，在亞洲人群FTC中突變率高達(dá)34%，國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究提示RAS突變率為16%，低于亞洲平均水平。FTC常通過血行轉(zhuǎn)移，一般不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率約為88%，10年生存率約為78%。④甲狀腺未分化癌ATC：是分化程度最差的甲狀腺惡性腫瘤，占所有甲狀腺癌的1%，是進(jìn)展最快、惡性度最高的甲狀腺癌，未分化癌患者中位生存期僅有5個(gè)月，1年生存率僅有20%，屬于難治性甲狀腺癌。ATC可以迅速侵犯周邊區(qū)域，比如氣管，造成呼吸困難，有研究指出，ATC是PTC或FTC進(jìn)一步惡性轉(zhuǎn)化的結(jié)果。TERT啟動(dòng)子突變和p53基因突變?cè)贏TC中最常見。ATC主要治療方式包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、姑息治療以及臨終關(guān)懷，需要外科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、放療科等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并與患者及家屬充分溝通，制定治療方案。⑤髓樣甲狀腺癌MTC：唯一起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（也叫C細(xì)胞）的甲狀腺癌，約占所有甲狀腺癌的3-10%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更早，侵襲性更強(qiáng)，MTC細(xì)胞能合成分泌降鈣素和癌胚抗原CEA。值得注意的是，MTC還分兩種：一種是散發(fā)性的，占發(fā)病總數(shù)的75-80%，多發(fā)生于老年人，不遺傳，約一半的散發(fā)性MTC有RET基因突變（體細(xì)胞突變，也就是只存在于腫瘤細(xì)胞）；另一種是家族遺傳性的MTC，約占MTC患者總數(shù)的20%，常見于兒童和青少年，通常伴有RET基因突變（胚系突變，通俗講就是“娘胎里帶來的”，這種突變遍布于全身細(xì)胞）。一經(jīng)診斷MTC，建議檢測(cè)降鈣素和CEA來作為輔助診斷和隨訪指標(biāo)，降鈣素升高水平與患者體內(nèi)腫瘤負(fù)荷相關(guān)；CEA升高程度與腫瘤侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。手術(shù)是目前首選且唯一被證明可以治愈MTC的方法，傳統(tǒng)的放療、化療對(duì)髓樣癌療效欠佳。⑥高級(jí)別甲狀腺濾泡細(xì)胞起源的癌：包括甲狀腺低分化癌和高級(jí)別分化型甲狀腺癌。此外，其實(shí)除了甲狀腺惡性腫瘤以外還有一類稱為低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺腫瘤，包括具有乳頭樣核特征的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤NIFTP、惡性潛能未定的甲狀腺腫瘤和透明變梁狀腫瘤。這類甲狀腺腫瘤在臨床中也常遇到，相對(duì)來說風(fēng)險(xiǎn)較低，之前曾被歸為交界性腫瘤。

一、?哪些甲狀腺結(jié)節(jié)需要進(jìn)行細(xì)針穿刺？1、?TI-RADS分級(jí)4a級(jí)以上,具有可疑惡性超聲特征者2、?高度懷疑轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)3、?彌漫性甲狀腺疾病需要確診者4、??甲狀腺癌外科術(shù)后新發(fā)病灶5、?考慮良性結(jié)節(jié)需要熱消融者二、??甲狀腺細(xì)針穿刺疼么？細(xì)針穿刺活檢(FNA),簡(jiǎn)而言之，就是用一根很細(xì)的針(不超過1mm)通過皮膚扎到結(jié)節(jié)里，反復(fù)抽吸取出部分細(xì)胞出來，通過病理學(xué)來診斷結(jié)節(jié)究竟是良性還是惡性的，細(xì)胞量不足以診斷時(shí)要加做基因檢測(cè)。?因?yàn)榇┐提槺瘸檠尼樳€細(xì)，所以不需要打麻藥(打麻藥的過程更疼)，也不會(huì)引起明顯疼痛。三、??甲狀腺細(xì)針病理結(jié)果準(zhǔn)確嗎？每個(gè)醫(yī)院穿刺醫(yī)生的穿刺水平、?病理科醫(yī)生的閱片診斷水平、?穿刺標(biāo)本的加工水平不同，都可能會(huì)造成誤診，所以病理結(jié)果的判讀一定要綜合判斷，結(jié)合超聲結(jié)果，如果超聲提示可疑惡性，而病理是良性，這個(gè)時(shí)候，要么再次穿刺，要么請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，要么做基因檢測(cè)。?一般來說，超聲引導(dǎo)下穿刺是看著穿刺的，只有進(jìn)到結(jié)節(jié)里，才會(huì)取病理，?哪怕再小的結(jié)節(jié)，只要超聲能看到，理論上都能扎住，病理結(jié)果的準(zhǔn)確性主要取決于細(xì)胞量和病理水平。四、消融前的細(xì)針穿刺會(huì)造成轉(zhuǎn)移嗎？理論上，只要活檢就可能帶來腫瘤細(xì)胞的種植，實(shí)際上，細(xì)胞的種植需要一定的環(huán)境，并不是帶出細(xì)胞就會(huì)存活，這也是為什么看不到甲狀腺活檢造成的轉(zhuǎn)移。?細(xì)針穿刺對(duì)于病情的診斷和治療的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于種植所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，?因?yàn)橐?，結(jié)節(jié)留在體內(nèi)，每分鐘都可能有腫瘤細(xì)胞要隨血液循環(huán)移動(dòng)到全身各處，這種情況都沒有轉(zhuǎn)移，細(xì)針穿刺就更不會(huì)造成轉(zhuǎn)移了。?當(dāng)然，即使幾乎不可能轉(zhuǎn)移，?醫(yī)生在穿刺過程中也會(huì)采取措施去避免種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。五、?隱匿性淋巴結(jié)是否需要處理？頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥的增加，包括喉返神經(jīng)損傷，?甲狀旁腺功能減低，淋巴管瘺等，對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大的影響。?部分惰性的甲狀腺癌侵襲性弱，?中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)這些患者常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃很可能屬于過度治療。?因此對(duì)術(shù)前無法確定是否存在中央?yún)^(qū)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，要減少不必要的淋巴結(jié)清掃，最大化患者在治療中的獲益。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理方式也有很好多爭(zhēng)議，有一種觀點(diǎn)，不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，?即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。?這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常的淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再?gòu)?fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。?而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤的機(jī)會(huì)越多，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。?過猶不及，所以現(xiàn)在主張影像學(xué)無瘤生存或帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)作慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。讓醫(yī)學(xué)有溫度，讓醫(yī)院有溫暖！治病要以?“患者為中心”，不能為了治病，忘了患者，權(quán)衡利弊，最大限度的保護(hù)患者的正常組織器官，把對(duì)患者的損失減到最小，?以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命為最終目標(biāo)。六、?甲狀腺微小乳頭狀癌，是手術(shù)切除還是超聲介入熱消融呢？有人認(rèn)為是由于超聲分辨力的提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多的甲狀腺微小癌被發(fā)現(xiàn)，?因?yàn)榧谞钕侔┑陌l(fā)病率上升了10倍左右，但是死亡率卻沒有明顯變化。?傳統(tǒng)的思想觀念就是手術(shù)切除，但是恰恰甲狀腺乳頭狀癌和所有其他癌都不一樣，?因?yàn)樗鼧O度惰性，?除了極個(gè)別的，大部分患甲狀腺乳頭狀癌的患者的壽命都不受影響。?所以面對(duì)這種現(xiàn)狀，?甲狀腺微小乳頭狀癌在國(guó)際指南上制定了可以不手術(shù)，定期復(fù)查評(píng)估即可的處理方案。甲狀腺微小乳頭狀癌能復(fù)查的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會(huì)發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見其惡性程度之低。?而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，?就是即便轉(zhuǎn)移通常也只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至一些隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移終生都不會(huì)發(fā)展，如果非要處理這樣的淋巴結(jié)，就像一個(gè)人總是糾結(jié)身體里面有癌一樣，或者說我們血液里每天都會(huì)產(chǎn)生癌細(xì)胞，但是我們能每天住在醫(yī)院里換一遍血嗎？大家都知道，就像出門可能碰到車禍，可能被掉落的花盆砸中，但我們不能因此而不出門。?癌細(xì)胞同樣如此，只要能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，很難威脅生命，不能因噎廢食。?而且，治療癌癥的唯一辦法就是把全身切完，但切完后人也不復(fù)存在，所以現(xiàn)在對(duì)于很多惡性程度很高的癌癥患者或者晚期癌癥，?咱們并不要求把癌細(xì)胞趕盡殺絕，而是帶瘤生存，作為慢性病管理，一旦有變化，再及時(shí)處理。?手術(shù)切除甲狀腺乳頭狀癌是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持，而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，會(huì)帶來很多內(nèi)分泌問題，而且皮膚的末梢神經(jīng)也被手術(shù)切斷不可再生，很多人頸部終生有異樣感覺。?所以面對(duì)甲狀腺乳頭狀癌這種低復(fù)發(fā)率的疾病，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，有些是弊大于利的。??目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，?因?yàn)橐环N腫瘤能長(zhǎng)起來，就肯定是和全身血液循環(huán)相連的，?除非是把人體的內(nèi)臟全部切除。?我覺得消融和手術(shù)應(yīng)該互為補(bǔ)充，把患者放在第一位，充分考慮實(shí)際情況和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)選擇最適合患者的治療方式。很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。?.甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲介入消融能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，利用尖端發(fā)熱的針(針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì))??，加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會(huì)在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會(huì)有任何傷口。?一針到位，消融徹底，?因?yàn)闆]有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。七、熱消融安全嗎？對(duì)于做消融的醫(yī)生來講，?首先，?既然是超聲引導(dǎo)，?超聲就是我們做治療時(shí)的眼睛，也就是說，最關(guān)鍵的是超聲，超聲技術(shù)越好，消融越可能做的更好。?因?yàn)槟隳芸辞宄?，就算是?jīng)驗(yàn)不足，只要超聲技術(shù)足夠好，起碼無非是做的慢點(diǎn)，但不至于因?yàn)楦悴磺逯車Y(jié)構(gòu)而出事，也就是說就算做的不太好，?起碼做不壞。?其次，消融碰到危險(xiǎn)部位，我們會(huì)應(yīng)用水隔離技術(shù)、?移動(dòng)消融技術(shù)、?超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等手段保證安全。八、熱消融能把乳頭狀癌做干凈嗎？熱消融是在超聲全程監(jiān)測(cè)下進(jìn)行的，只要超聲技術(shù)足夠好，整個(gè)過程能看見結(jié)節(jié)被覆蓋，一般不會(huì)做不干凈，?當(dāng)然，消融只能把超聲下可以顯示的腫瘤做掉，不能避免以后不長(zhǎng)新的，人活著，就會(huì)得病。九、熱消融術(shù)后是否會(huì)有粘連？熱消融是在超聲引導(dǎo)監(jiān)視下治療，精準(zhǔn)定位，選擇合適路徑，避開神經(jīng)及血管，如果實(shí)在離神經(jīng)太近，還可以在神經(jīng)周圍打水隔離，保護(hù)神經(jīng)。甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，而且道理很簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷越大就會(huì)粘連越重，而消融則是把一根消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，創(chuàng)傷極小，粘連就更少，一般三個(gè)月就吸收，甚至能看到的1厘米消融的結(jié)節(jié)半年都完全吸收了，何況看不見的粘連，所以雖然甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)率低，但是萬一復(fù)發(fā)也可以再做手術(shù)或者再次消融，不復(fù)發(fā)就保留住了甲狀腺，?即使復(fù)發(fā)，也是比直接手術(shù)多了一次手術(shù)機(jī)會(huì)。十、熱消融有什么不足嗎？1、?部分結(jié)節(jié)特別是良性結(jié)節(jié)存在過度治療的嫌疑。2、?部分醫(yī)生超聲技術(shù)不好，盲目開展技術(shù)，把開刀手術(shù)比喻成打籃球，把消融治療比喻成打兵乓球，用打籃球的技術(shù)指導(dǎo)打乒乓球，容易出并發(fā)癥。3、?部分乳頭狀癌也可能有侵襲性，甚至淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移沒看到，評(píng)估不當(dāng)而進(jìn)行了消融。十一、?哪些結(jié)節(jié)適合熱消融？1.對(duì)于良性結(jié)節(jié)，原則上至少要大于2公分并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的，太小的結(jié)節(jié)沒有做的價(jià)值，如果復(fù)查沒變化，完全可以復(fù)查。2.對(duì)于無法完全避免惡性的結(jié)節(jié)，比如病理提示濾泡性結(jié)節(jié)，建議手術(shù)治療。????????3.惡性結(jié)節(jié)只消融沒有影像學(xué)所見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌，要排除高危的乳頭狀癌。4.對(duì)于開刀手術(shù)后，又發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)病情及技術(shù)水平，適當(dāng)?shù)目梢赃x擇消融。十三、超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢(shì)？超聲介入微創(chuàng)治療無須將病灶切除，而是通過熱量將病灶原位?“燒死”。?用于介入的穿刺針只相當(dāng)于10毫升的注射器針頭，創(chuàng)傷和抽血差不多，做完按壓15-30分鐘即可出院，不影響正常生活和工作，針眼第二天就愈合了。?最主要的是消融后能保留甲狀腺功能，不用終生服藥，免除了因長(zhǎng)期服藥而帶來的痛苦。消融術(shù)后一般不會(huì)復(fù)發(fā)，即便萬一復(fù)發(fā)，?因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)速度很慢，大概一年生長(zhǎng)1毫米，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，還可以再次選擇消融。?如果后期不適合消融治療了，再選擇手術(shù)切除也為時(shí)不晚，倘若不復(fù)發(fā)，那患者就終身受益了。由此不難看出，熱消融治療有快捷、?美觀、?創(chuàng)傷小、?費(fèi)用低、?無需住院的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。十四、??甲狀腺熱消融后如何判斷消融效果？如何正確看待復(fù)查時(shí)超聲報(bào)告的數(shù)據(jù)？做過甲狀腺熱消融后的甲狀腺結(jié)節(jié)是一種沒有活性的瘢痕，?通俗的講就像化石一樣，?持續(xù)存在在甲狀腺里。??因?yàn)閭€(gè)人體質(zhì)的差別，?有些人的化石會(huì)逐漸縮小甚至慢慢吸收，?有些人的化石會(huì)終身存在，?不變大也不變小，?這些都是正?，F(xiàn)象。現(xiàn)在想跟大家交流的是如何看待和處理這些射頻消融術(shù)后的結(jié)節(jié)瘢痕。如果是良性結(jié)節(jié)，?由于消融后結(jié)節(jié)皺縮，?做彩超復(fù)查的時(shí)候會(huì)看起來很像惡性的結(jié)節(jié)，有些不太了解消融手術(shù)而且沒有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生會(huì)把這部分瘢痕當(dāng)成惡性的結(jié)節(jié)，?在彩超報(bào)告里就會(huì)被描述成4a級(jí)，?4b級(jí)甚至5級(jí)結(jié)節(jié)。?如果是惡性的結(jié)節(jié)，?消融之后彩超圖像上看起來會(huì)更像惡性的，?甚至剛開始復(fù)查時(shí)比以前還大，?會(huì)被當(dāng)成復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，?甚至要開刀切除。由于各地醫(yī)院對(duì)消融手術(shù)的認(rèn)知度和接受度不同，?各位做過甲狀腺射頻消融的病友，?在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查時(shí)一定要告知彩超醫(yī)生做過消融手術(shù)的病史，?如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)生提出手術(shù)切除的建議，?一定要和當(dāng)時(shí)做射頻手術(shù)的大夫聯(lián)系溝通，?切忌盲目做了不必要的手術(shù)。十五、?消融后會(huì)復(fù)發(fā)么？怎么處理新發(fā)結(jié)節(jié)？只要做徹底，?消融后的結(jié)節(jié)不會(huì)再生長(zhǎng)，?且隨著時(shí)間推移，?會(huì)逐漸縮小吸收。?我們所謂的復(fù)發(fā)一般是指在甲狀腺其他位置長(zhǎng)出新的結(jié)節(jié)或者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，?如果有新發(fā)或者萬一沒有徹底，?可根據(jù)情況再次選擇消融或者手術(shù)，?乳頭狀癌的復(fù)發(fā)率還是很低的，?只要定期復(fù)查彩超就可以，?真發(fā)現(xiàn)異常，?及時(shí)處理就可。??以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長(zhǎng)速度，?不會(huì)耽誤治療，?只要在早期及時(shí)處理，?絕大多數(shù)不會(huì)影響人的壽命，?因此才會(huì)被稱之為?“幸福癌”。十六、?消融后會(huì)引起甲狀腺功能異常么？是否需要吃藥？手術(shù)切除需要終生或者幾年的服藥來彌補(bǔ)甲狀腺激素的缺失，?而吃藥維持的甲狀腺功能不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，?高了低了都不合適，?皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會(huì)終生有異樣感覺。?而消融只是把有問題的結(jié)節(jié)給燒死，?一般不會(huì)損傷正常甲狀腺組織，?完整的保留了甲狀腺，?術(shù)前甲功正常，?術(shù)后幾乎也不會(huì)引起甲功的異常，因此是不需要吃藥的。?也有醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用優(yōu)甲樂能預(yù)防復(fù)發(fā)，?就算是正確的，?但是應(yīng)用于微小乳頭狀癌這種本來就是惰性的，?加上復(fù)發(fā)率又不高，?藥物也會(huì)造成很多別的影響，?個(gè)人認(rèn)為弊大于利，?還不如定期復(fù)查。十七、??甲狀腺結(jié)節(jié)多久復(fù)查一次比較合適?1.超聲檢查考慮良性者:結(jié)節(jié)<10mm2年1次，?結(jié)節(jié)>10mm1年1次。2.?超聲檢查考慮惡性原則上推薦穿刺,若患者拒絕穿刺,復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)為:結(jié)節(jié)<5mm，?1年1次；?結(jié)節(jié)5—10mm，?1年1次。?但如果結(jié)節(jié)靠近氣管,深方背膜、??下極等特殊位置者,半年復(fù)查一次。3.結(jié)節(jié)>10?mm,建議即刻穿刺。4.如果頸部突然摸到包塊者,一般考慮包塊突然出血導(dǎo)致增大,隨時(shí)過來檢查超聲。5.?甲狀腺病損熱消融術(shù)后復(fù)查:(1)?甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)后第一次半年復(fù)查,以后1年1次；(2)?甲狀腺乳頭狀癌第一年每隔三個(gè)月復(fù)查1次,第二年半年1次,第三年和以后一年復(fù)查1次。十八、如何預(yù)防甲狀腺疾?。侩S著社會(huì)進(jìn)步，生活壓力的增大，生活節(jié)奏的快速，?甲狀腺疾病的人群越來越多，如何預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，一直是廣大群所關(guān)心的問題，?因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)給人們無論是身體上，還是心理上都帶來了不同程度的傷害，所以如何預(yù)防甲狀腺疾病的發(fā)生尤為的重要。1.飲食方面飲食中的碘元素對(duì)甲狀腺的影響最大，?日常飲食切忌高碘以及攝入碘不足，碘過量會(huì)導(dǎo)致甲亢，碘缺乏會(huì)引發(fā)甲狀腺腫大。?所以飲食應(yīng)注意：①增加蛋白質(zhì)，比如，新鮮的肉類，蛋類，牛奶豆?jié){等；②補(bǔ)充維生素B類的食物，比如綠葉蔬菜，芹菜，油菜，油麥菜等；③避免一些海產(chǎn)品的攝入，比如，魚，蝦，蟹等；④避免刺激性食物的攝入，比如，茶，咖啡，煙酒等?；提醒：高原山區(qū)的人群應(yīng)注意補(bǔ)碘，而沿海地區(qū)的人群應(yīng)控制碘的攝入。2.避免過度勞累由于現(xiàn)在的生活節(jié)奏較快，?甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的發(fā)生越來越年輕化，過度勞累會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)的失調(diào)，?降低人體免疫力，使甲狀腺容易發(fā)生病變。?因此要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，保持健康的生活與工作方式。3.注意情緒臨床上大量的研究證明，?甲狀腺結(jié)節(jié)的病人多與情緒有關(guān)，情緒起伏不定嚴(yán)重的影響甲狀腺激素的分泌，進(jìn)而誘發(fā)甲亢等甲狀腺疾病的發(fā)生，所以應(yīng)該反復(fù)的提醒自己，保持良好的心態(tài)、?樂觀的生活態(tài)度。4.遠(yuǎn)離輻射及污染遠(yuǎn)離輻射，如CT、放射線等，遠(yuǎn)離工業(yè)生產(chǎn)中的廢水、?廢物污染飲用水源。5.運(yùn)動(dòng)鍛煉適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，提高自身免疫力，可有效的減少甲狀腺疾病的發(fā)生。

看到很多自媒體的內(nèi)容，還是有醫(yī)學(xué)背景的人發(fā)表的科普，個(gè)人感覺不全面。甲狀腺癌隨著體檢B超的普及，確實(shí)很多早期，較小的病灶，被發(fā)現(xiàn)，被處理。我也從事甲狀腺外科工作，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的認(rèn)識(shí)，就是目前還無法準(zhǔn)確識(shí)別出哪個(gè)癌灶是低危的，哪個(gè)是伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或是遠(yuǎn)處肺、肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的。對(duì)處在甲狀腺腺體中間，不在邊緣的單個(gè)微小癌灶，根據(jù)患者對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的認(rèn)知與要求，是可以觀察，密切隨訪的。個(gè)人還是不支持對(duì)甲狀腺乳頭狀癌消融處理。理由是實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，即使微小甲狀腺乳頭狀癌，在術(shù)前B超與CT增強(qiáng)檢查中并末發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)后的病理卻證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這個(gè)結(jié)論由病理科醫(yī)生來科普更真實(shí)。再有，甲狀腺乳頭狀癌是懶癌，不轉(zhuǎn)移么？這個(gè)結(jié)論應(yīng)該由同位素科的醫(yī)生告訴大家，是他們首先在處理甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。我認(rèn)可的是甲狀腺乳頭狀癌，相較于其他的實(shí)體癌，預(yù)后確實(shí)好很多，手術(shù)后的輔助內(nèi)分泌抑制治療也簡(jiǎn)單方便的多。