我一開始的病理學(xué)習(xí)，基本上是對(duì)著書本學(xué)習(xí)為主，下班后一個(gè)人在科室里看書，那時(shí)候記憶力好，看書像復(fù)印機(jī)一樣，看過就記住了，第一個(gè)系統(tǒng)而認(rèn)真學(xué)習(xí)的疾病是甲狀腺疾病，為的是對(duì)付每天的快速工作。書本告訴我：甲狀腺乳頭狀癌的特點(diǎn)是有乳頭狀結(jié)構(gòu)，有毛玻璃樣核，有核溝，核內(nèi)包涵體等。有一天，我碰到了一個(gè)甲狀腺的快速，肉眼看是一個(gè)灰白色結(jié)節(jié)，非常像癌，但是鏡下可以看到纖維化結(jié)節(jié)，纖維化的結(jié)節(jié)內(nèi)有很多圓形的腺體。這些腺體與纖維化組織外的腺體相比，似乎有些不規(guī)則，在高倍鏡下看，腺體的細(xì)胞也要大一些，排列也更擁擠一些，有點(diǎn)參差不齊的樣子。是甲狀腺乳頭狀癌嗎？但是沒有一點(diǎn)乳頭狀結(jié)構(gòu)呀，也沒有看到典型的核內(nèi)包涵體和核溝。猶豫再三，根據(jù)快速謹(jǐn)慎不能冒險(xiǎn)的原則，我給患者診斷了甲狀腺腫伴纖維化。當(dāng)常規(guī)切片出來時(shí)，看到纖維化區(qū)域的腺體與纖維化外區(qū)域腺體比較：腺體形態(tài)不規(guī)則，核增大，排列擁擠，參差不齊。有的地方可以看到少量核內(nèi)包涵體，進(jìn)一步做免疫組化：CK19是陽(yáng)性的，證明了確實(shí)是甲狀腺乳頭狀癌。看書進(jìn)一步學(xué)習(xí)：原來這是一種濾泡亞型的甲狀腺乳頭狀癌，不是所有甲狀腺乳頭狀癌都有乳頭狀結(jié)構(gòu)的。這個(gè)病例我進(jìn)行了反復(fù)學(xué)習(xí)，掌握了疾病特征后，再遇到相似病例，我就可以一眼就看出來，當(dāng)我開始帶教年輕醫(yī)生做快速診斷時(shí)，我把我的經(jīng)驗(yàn)完全的教給了他們。他們?cè)诘谝淮闻龅竭@種病例就會(huì)考慮到癌。后來，我到省人民醫(yī)院來上班，第一件事情就是抓快速診斷的速度和質(zhì)量，每個(gè)月我都會(huì)一個(gè)一個(gè)病例的核對(duì)快速切片的準(zhǔn)確率，我突然發(fā)現(xiàn)科室有幾個(gè)醫(yī)生也是和最初的我一樣，碰到這種病例診斷為甲狀腺腫伴纖維化，常規(guī)切片糾正過來后，有個(gè)別醫(yī)生下次碰到這種病例還是不敢診斷癌，我希望和這個(gè)醫(yī)生進(jìn)行共同學(xué)習(xí)，但是由于我剛到醫(yī)院，我被拒絕了。有一天，一個(gè)甲狀腺癌患者來找我咨詢，她聲音嘶啞，脖子上的手術(shù)瘢痕又長(zhǎng)又粗，并且脖子有些凸凹不平，脖子扭動(dòng)也不靈活，有牽扯的感覺，她告訴我是因?yàn)樗隽硕问中g(shù)，第一次手術(shù)效果很好，沒有脖子牽扯的感覺，但是臨床醫(yī)生告訴她由于快速漏診了癌，她需要第二次手術(shù)，再次手術(shù)后她的手術(shù)傷口擴(kuò)大，并且出現(xiàn)一些脖子扭動(dòng)不靈活，聲音嘶啞的并發(fā)癥。我電話咨詢臨床醫(yī)生，醫(yī)生說甲狀腺第二次手術(shù)時(shí)，由于組織水腫，黏連嚴(yán)重，比第一次手術(shù)難做很多，視野不清楚可能會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，出現(xiàn)聲音嘶啞。如果患者第一次手術(shù)時(shí)，快速病理診斷沒有漏診癌，這個(gè)患者就不需要做二次手術(shù)，不需要經(jīng)歷兩次手術(shù)恐懼，做兩次麻醉，交兩筆手術(shù)的費(fèi)用，更不會(huì)出現(xiàn)由于二次手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥?？吹侥莻€(gè)病人脖子上粗大的傷痕，不能靈活轉(zhuǎn)動(dòng)脖子，聲音嘶啞的痛苦。我決定在科室內(nèi)進(jìn)行錯(cuò)誤病例學(xué)習(xí)的課程，為了避免有人覺得我是故意針對(duì)他，我首先分享的是我曾經(jīng)診斷錯(cuò)誤的病例，或者我初診斷時(shí)錯(cuò)誤的病例，我希望我曾經(jīng)犯的錯(cuò)，通過分享，成為所有醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，科室不再出現(xiàn)相似的錯(cuò)誤。漸漸的大家接受了科室的這種分享錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)課程。用分享錯(cuò)誤診斷病例的方式，讓一個(gè)醫(yī)生犯的錯(cuò)，變成所有醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，是一種很好的保證醫(yī)療安全的方式，楊文濤教授說過：最好的教訓(xùn)是來自他人。用這個(gè)方法，我們病理科這個(gè)高危科室保證了醫(yī)療安全。病理醫(yī)生是不容許犯錯(cuò)的，因?yàn)槊總€(gè)錯(cuò)誤后面?zhèn)Φ氖墙】?，甚至是生命。因此，我愿意寫出我遇到的容易錯(cuò)誤的病例，讓每個(gè)醫(yī)生看過之后，不再犯同樣的錯(cuò)。學(xué)習(xí)要點(diǎn)01有20%的甲狀腺乳頭狀癌沒有乳頭狀結(jié)構(gòu)，但它有乳頭狀癌核的特征（核增大，擁擠，毛玻璃樣，有核內(nèi)包涵體，有核溝）。02在快速切片中，纖維化的間質(zhì)中出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的腺體，核增大擁擠，就要考慮濾泡亞型的甲狀腺乳頭狀癌。03在甲狀腺到快速切片診斷中，核增大，擁擠，排列參差不齊的特征比核內(nèi)包涵體更重要，因?yàn)榭焖偾衅苋菀壮霈F(xiàn)假的核內(nèi)包涵體。04快速切片的取材和肉眼所見很重要，由于甲狀腺大多為小于1厘米的微小癌，取材時(shí)要0.2厘米的寬度把甲狀腺書頁(yè)樣切開，癌一般是灰白色結(jié)節(jié)，如果肉眼不明顯，冰凍組織會(huì)更明顯，觀察凍透組織腫塊的顏色也有助于診斷。注：該文章中所涉及相關(guān)人物隱私及肖像權(quán)均已獲得本人授權(quán)。

目前甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐漸升高，用“井噴式增長(zhǎng)”來描述一點(diǎn)也不為過，這跟當(dāng)前的快節(jié)奏的生活方式有密切的關(guān)系。那么，當(dāng)患者在確診患有甲狀腺乳頭狀癌后，醫(yī)生建議做手術(shù)，手術(shù)方式是選擇全切還是半切呢？要了解這一點(diǎn)，我們就需要根據(jù)目前的指南進(jìn)行對(duì)照了。1、凡是符合以下任何一點(diǎn)的患者，建議行甲狀腺全切除手術(shù)，包括：術(shù)的適應(yīng)癥包括：①童年有頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑>4cm；③多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；④不良的病理亞型，如PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌；⑤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后碘131治療；⑥伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是融合淋巴結(jié)；⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱膈侵犯等）。此外，若患者滿足以下任意一點(diǎn)，也可考慮行甲狀腺全切：腫瘤最大直徑介于1—4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)的甲狀腺結(jié)節(jié)。2、若患者滿足以下條件，則可考慮行甲狀腺半切，保留一部分的甲狀腺組織：包括：①局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)分化型甲狀腺癌，且原發(fā)灶小于1cm；②復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低，無童年期頭頸部放射線接觸史；③無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無可疑的惡性結(jié)節(jié)。④局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)分化型甲狀腺癌，并且腫瘤原發(fā)灶<4cm（即T2以內(nèi)），復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低，對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無可疑惡性結(jié)節(jié)；⑤微小浸潤(rùn)型FTC。我們可根據(jù)以上條件這個(gè)進(jìn)行對(duì)照，選擇合理的手術(shù)方式。此外，現(xiàn)在甲狀腺手術(shù)相對(duì)非常安全，喉返神經(jīng)損傷率、甲旁腺低發(fā)生率均較低，而乳頭狀癌發(fā)展較慢，因此如果條件符合半切的標(biāo)準(zhǔn)，還是優(yōu)先聯(lián)系保留一側(cè)腺體，留待日后有問題再次手術(shù)也不失為一種合理選擇。但是做過手術(shù)的一側(cè)就要徹底，同時(shí)行氣管食道溝區(qū)淋巴結(jié)清掃，避免以后二次探查同一側(cè)喉返神經(jīng)，因手術(shù)疤痕粘連，損傷神經(jīng)旁線概率增大。

這個(gè)會(huì)診病例是多年前碰到的，那時(shí)我還在武漢市中心醫(yī)院上班，還很年輕，孔院長(zhǎng)請(qǐng)了毛永榮主任當(dāng)外聘教授教我們看疑難切片。有一天中午，一個(gè)外地患者拿了切片到我們醫(yī)院找毛主任會(huì)診，那是夏天，很熱，會(huì)診的人是患者的父親，那個(gè)皮膚黝黑的老人不停的擦著汗水，非常著急的對(duì)毛主任說：我女兒才22歲，縣醫(yī)院醫(yī)生說我女兒可能得了甲狀腺癌，讓我來找您確診，請(qǐng)您一定要幫我看好，我女兒這么年輕，怎么就得癌了呢？毛主任一邊安慰老人，一邊讓我給他找一把椅子坐下，給老人一杯水，然后拿出切片教我看，我一看切片就大聲說：這哪是癌呀？這是乳頭狀增生。老人一聽，很生氣的站起來問：那怎么縣醫(yī)院醫(yī)生說我女兒是癌？把我嚇?biāo)懒?！毛主任給了我很少有的一個(gè)嚴(yán)厲眼神讓我閉嘴，然后繼續(xù)安慰老人：你不要急呀，我再認(rèn)真看一下，這個(gè)乳頭狀增生要與乳頭狀癌鑒別。毛主任反復(fù)看了很長(zhǎng)時(shí)間，然后開始寫會(huì)診報(bào)告：甲狀腺腫囊性變伴乳頭狀增生。給會(huì)診報(bào)告時(shí)又和患者父親仔細(xì)解釋：你女兒這個(gè)病看起來非常像癌，縣醫(yī)院醫(yī)生考慮癌是有理由的，他讓你來會(huì)診是對(duì)你女兒負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，畢竟縣醫(yī)院病例少，可能經(jīng)驗(yàn)少一些?；颊吒赣H千恩萬(wàn)謝的拿著會(huì)診報(bào)告回去了。毛主任開始和我談話：剛才為什么讓你別說，你那樣說很容易讓患者對(duì)縣醫(yī)院醫(yī)生產(chǎn)生抱怨，但你要想到縣醫(yī)院條件不如你們醫(yī)院好，病例少，經(jīng)驗(yàn)少，又沒有免疫組化輔助診斷，縣醫(yī)院醫(yī)生少，連一個(gè)商量的人都沒有，你以后碰到這種情況要站在縣醫(yī)院醫(yī)生的角度想一下。我羞愧得滿臉通紅，確實(shí)是這樣，我們醫(yī)院乳甲外科是最強(qiáng)大的外科，我每天都會(huì)看很多甲狀腺的病例，像這種病例我一開始也是懷疑癌的，只是多次免疫組化驗(yàn)證不是癌，并且毛主任教我鑒別點(diǎn)后，我才能一眼分清楚乳頭狀增生和乳頭狀癌。毛主任是我的病理診斷老師，他教了我整整5年，而我從他身上學(xué)到的不僅僅是病理診斷知識(shí)，還有管理知識(shí)，做人的知識(shí)。很感謝毛主任的教導(dǎo)，讓我成長(zhǎng)，現(xiàn)在我每天都會(huì)有很多會(huì)診病例，碰到下級(jí)醫(yī)院的錯(cuò)誤病例，我會(huì)給患者解釋原因：小醫(yī)院病例少，又沒有好設(shè)備儀器，所以診斷有時(shí)會(huì)不夠準(zhǔn)，你這種病，少見疑難，要到大醫(yī)院進(jìn)一步做檢查才能診斷清楚。病人多半也理解了。學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.甲狀腺乳頭狀增生時(shí)，乳頭軸心含有濾泡。形成乳頭的上皮大小一致，圓形，深染，像項(xiàng)鏈的串珠一樣整齊排列，一看就很善良守規(guī)矩。2.甲狀腺包裹型乳頭狀癌，肉眼有厚的囊壁，囊內(nèi)是滿滿的乳頭狀顆粒，而甲狀腺腫囊性變伴乳頭狀增生的病例，肉眼除了少量貼壁的乳頭顆粒外，還有膠質(zhì)或者巧克力樣的液體。3.包裹型乳頭狀癌的乳頭軸心沒有濾泡，是水腫的纖維血管，高倍鏡下看到上皮細(xì)胞大小不一，排列擁擠，參差不齊，一看就是不守規(guī)矩的壞蛋。在快速切片中核內(nèi)包涵體，核溝，核毛玻璃樣變等特征不明顯和特異，不能根據(jù)這些特征診斷。4.在常規(guī)切片中可以很容易看到乳頭狀癌（左邊）的細(xì)胞是毛玻璃樣，有核溝，有核內(nèi)包涵體。而乳頭狀增生腺體（右邊）上皮細(xì)胞大小一致，深染，排列整齊像珍珠。注：該文章中所涉及相關(guān)人物隱私及肖像權(quán)均已獲得本人授權(quán)。