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陳萬志副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 甲狀腺外科 分享2例，≤4㎜癌灶淋巴結(jié)多轉(zhuǎn)移病例：甲狀腺乳頭狀癌，往往早期就會出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，在術(shù)前彩超中發(fā)現(xiàn)率不高，往往在手術(shù)后化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。一般以5枚為截點(diǎn)，超過5枚，側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險加大。小于等于4mm的癌灶，中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的患者也不少。乳頭狀癌就是這樣，小癌可以多轉(zhuǎn)移，可以大轉(zhuǎn)移；極個別的，大癌可以不轉(zhuǎn)移。03月22日
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陳風(fēng)主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 甲狀腺乳頭狀癌是一種預(yù)后較好的惡性腫瘤，以其惰性生物學(xué)行為為特征，具有良好的長期生存率（＞95%）。但近期發(fā)現(xiàn)部分亞型相較于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌具有更高的侵襲性和更不理想的預(yù)后。甲狀腺乳頭狀癌亞型是指具有甲狀腺乳頭狀癌的基本細(xì)胞核特征，但具有不同結(jié)構(gòu)、少見細(xì)胞質(zhì)特點(diǎn)或不同背景特征的甲狀腺乳頭狀癌。美國甲狀腺協(xié)會根據(jù)文獻(xiàn)中描述的生物學(xué)行為對甲狀腺乳頭狀癌變異體進(jìn)行了分類：1.預(yù)后較差的甲狀腺乳頭狀癌亞型1）鞋釘亞型。是一種較為罕見的中度分化的甲狀腺乳頭狀癌亞型，也被稱作微乳頭變體，占所有甲狀腺乳頭狀癌的＜2%，具有明顯的侵襲性和顯著的死亡率。具有復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)，由核質(zhì)比增加的細(xì)胞緊密排列而成，細(xì)胞核位于頂端，產(chǎn)生表面隆起（鞋釘）這種高侵襲性或許與TERT基因突變有關(guān)。鞋釘亞型患者的腫瘤總是呈多灶性，58.3%左右的病例表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，脈管侵犯的發(fā)生率為41.7%~71.4%。高達(dá)75%的患者在就診時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高達(dá)43.5%的患者發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲影像上表現(xiàn)為微小分葉的低回聲結(jié)節(jié)，常伴有微鈣化和多灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2）高細(xì)胞亞型。乳頭狀的高細(xì)胞變體是甲狀腺乳頭狀癌最常見的侵襲性變體，易發(fā)生甲狀腺外侵犯(包括包膜、血管、神經(jīng)及骨骼肌侵犯等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。由高為寬的2~3倍的細(xì)胞組成，顯示豐富的嗜酸性(嗜酸細(xì)胞樣)細(xì)胞質(zhì)。高細(xì)胞占比＞10%便表現(xiàn)出更具侵襲性的特征，例如甲狀腺外延伸、血管淋巴侵犯、陽性切緣和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且這些特征的發(fā)生率隨著高細(xì)胞成分的增加而上升。超聲影像上一般表現(xiàn)為微分葉狀顯著實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，伴有微鈣化，或伴有腺體外延伸和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3）柱狀細(xì)胞亞型。是臨床上罕見且發(fā)病年齡跨度大的甲狀腺癌，占所有甲狀腺乳頭狀癌的0.17%。通常體積較小、有包膜的CCV-甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為惰性，一般多見于年輕女性患者。嚴(yán)重的臨床癥狀，包括進(jìn)行性氣短、聲音嘶啞、喘鳴、氣管偏離、吞咽困難，腫瘤體積較大且呈彌漫性浸潤，伴有甲狀腺外侵犯、喉氣管侵犯和（或）頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲影像上，體積較小、有包膜的腫瘤表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲結(jié)節(jié)，伴或不伴有微鈣化，而侵襲性腫瘤表現(xiàn)為大的微葉狀低回聲結(jié)節(jié)，通常突向包膜并且伴有腺體外延伸和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲影像上，體積較小、有包膜的腫瘤表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲結(jié)節(jié)，伴或不伴有微鈣化，而侵襲性腫瘤表現(xiàn)為大的微葉狀低回聲結(jié)節(jié)，通常突向包膜并且伴有腺體外延伸和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4）實(shí)性細(xì)胞亞型。占成人甲狀腺乳頭狀癌的1%~3%，在年輕患者和有電離輻射暴露史的患者中更常見。從組織學(xué)上講，SV-甲狀腺乳頭狀癌除保留甲狀腺乳頭狀癌典型的細(xì)胞學(xué)特征以外，其主要特征是實(shí)性、小梁或島狀的成分累及腫瘤50%以上，其中腫瘤細(xì)胞形成超細(xì)胞巢。具有更高的肺和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲影像表現(xiàn)為伴有分散的微鈣化和大鈣化的不均勻低回聲。也有文獻(xiàn)報道超聲表現(xiàn)為境界清晰的低回聲結(jié)節(jié)，周圍伴有低回聲聲暈。5）彌漫硬化亞型。少見的病理亞型，侵襲性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差，占所有甲狀腺乳頭狀癌的0.7%~6.6%。與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌相比，它多見于女性，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。甲狀腺（一葉或兩葉）彌漫性廣泛受累，通常不形成肉眼可見的腫瘤結(jié)節(jié)，腫瘤的病理特征為廣泛鱗狀化生、大量砂小體、間質(zhì)纖維化和顯著的淋巴細(xì)胞浸潤。由于其彌漫性，常需要與甲狀腺炎相鑒別。超聲特征包括正常甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲不均勻，瘤體表現(xiàn)邊界不清的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)或結(jié)節(jié)外可見散發(fā)微鈣化（表現(xiàn)為“暴風(fēng)雪”），發(fā)生轉(zhuǎn)移的同側(cè)淋巴結(jié)同樣有微鈣化。2.預(yù)后較好的甲狀腺乳頭狀癌亞型1）濾泡亞型。除經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌外臨床上最常見的甲狀腺乳頭狀癌亞型，約占所有甲狀腺乳頭狀癌的20%~30%，除具有甲狀腺乳頭狀癌典型細(xì)胞核特征（如毛玻璃樣變、核溝、核內(nèi)假包涵體等）外，此亞型結(jié)節(jié)70%~80%實(shí)性成分由濾泡結(jié)構(gòu)組成，且形態(tài)上缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)非包膜型侵襲性FV-甲狀腺乳頭狀癌惡性程度相對較高，且更加容易發(fā)生骨、肺轉(zhuǎn)移。超聲表現(xiàn)，包膜內(nèi)型通常為邊界清晰的圓形或橢圓形等回聲或稍高回聲伴低回聲暈環(huán)，而非包膜型更多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)。2）包膜亞型。臨床上較為少見且預(yù)后良好，占全部甲狀腺乳頭狀癌的2.8%~3.8%。除具有經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞核特征以外，整個結(jié)節(jié)由纖維結(jié)締組織完全包裹。有學(xué)者根據(jù)其包膜內(nèi)組成將其分為普通乳頭型、濾泡型、腺瘤型3種，并且由臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)普通乳頭型甲狀腺乳頭狀癌的生物學(xué)行為更加貼近經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌。在超聲表現(xiàn)上，包膜濾泡型甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為邊界清晰光滑、圓形或橢圓形的等回聲，包膜乳頭型甲狀腺乳頭狀癌多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則的低回聲，伴或不伴有鈣化。由于有完整的纖維性包膜包裹，結(jié)節(jié)周邊可見明顯的聲暈，可與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌區(qū)分開。3）篩狀-桑椹胚亞型。是非常罕見且預(yù)后較好的惰性甲狀腺乳頭狀癌亞型之一，約占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.2%。常見于家族性腺瘤性息肉病，但也存在少數(shù)散發(fā)病例。表現(xiàn)為多灶性結(jié)節(jié)和逐漸增大的無痛性頸部腫塊，而散發(fā)性則表現(xiàn)為單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，偶爾可能具有侵襲性。其鏡下特征除具有典型的甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞核特征之外，癌細(xì)胞呈篩狀和桑葚胚狀。超聲影像特征為界限清楚的圓形或橢圓形、外切、混合回聲或低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，不伴有低回聲暈環(huán)或鈣化，部分結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為囊性改變或微鈣化。4）Warthin瘤樣亞型。罕見的甲狀腺乳頭狀癌亞型，約占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.2%~1.9%，因形態(tài)學(xué)改變類似涎腺Warthin瘤得名，此亞型不僅具有甲狀腺乳頭狀癌特征的細(xì)胞核特征如毛玻璃樣核、核溝、包涵體及典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，其腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)表現(xiàn)為強(qiáng)嗜酸性，細(xì)胞間質(zhì)存在顯著的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，并且常常伴有橋本甲狀腺炎的背景。超聲影像中，由于實(shí)質(zhì)回聲常不均勻，易被誤診為局灶性甲狀腺炎癥和良性結(jié)節(jié)，超聲特征分別為實(shí)性成分、低回聲和“縱橫比＞1”。顯示邊界清晰，有囊性成分。不均勻?qū)嵸|(zhì)回聲，并伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。2024年11月21日1924
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌惡性度很低，要不要重視？要重視！能問出這個問題說明不了解甲狀腺乳頭狀癌，今天費(fèi)醫(yī)生就帶大家去了解。絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌惡性度很低，卻有少部分很兇險。尤其是甲狀腺乳頭狀癌中存在一種“鞋釘亞型”，發(fā)病率不到2%，但惡性程度很高。有數(shù)據(jù)顯示：術(shù)后局部復(fù)發(fā)率23%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率25-40%，5年總體生存率69%，10年總體生存率64%。對于大多數(shù)乳頭狀癌，尤其是篩查發(fā)現(xiàn)的乳頭狀癌，幾乎都是單基因突變導(dǎo)致的，所以腫瘤的突變負(fù)荷很低。它有兩個顯著的特征：就是緩慢增殖和惰性生長。另外，如果無淋巴結(jié)腫大，幾乎沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，對人的生命幾乎沒有影響。微小癌的20年生存率接近100%，對于微小癌的傳統(tǒng)治療方法是進(jìn)行單側(cè)切除，現(xiàn)在可以考慮微創(chuàng)治療。甲狀腺癌患者大多數(shù)是“單基因突變”，但也有多基因突變導(dǎo)致的甲狀腺癌，更是高風(fēng)險因素。生活中誘發(fā)突變的危險因素越來越多，長期心理壓力過大、或者有不良的生活習(xí)慣，比如有常年吸煙，每天抽兩包煙的。大家平時一定要注意養(yǎng)成好的生活習(xí)慣！2024年11月18日586
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎（中）上一期，費(fèi)醫(yī)生跟大家分享了一篇文獻(xiàn)，大家都很好奇，不少人心中都有下圖中類似的問題。接下來費(fèi)醫(yī)生給大家介紹一個真實(shí)的案例。去年年底，費(fèi)醫(yī)生的門診接到了一個患者，青壯年，他有一個孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲提示大小只有7.2×5.9×5.2mm，TI-RADS4B，甲狀腺功能正常?？紤]是一個比較常見的甲狀腺乳頭狀微小癌，我們給出的建議是先細(xì)針穿刺活檢，確診后再消融，選擇消融的原因是病灶較小且位置非常好（上極腹側(cè)）。患者經(jīng)過反復(fù)斟酌，最終選擇了隨訪，且拒絕穿刺。當(dāng)然，他也比較重視，3個月后就來復(fù)診了。再次復(fù)查的超聲提示病灶5.3×6.1×5.8mm，對比3個月前，大小沒有明顯的改變，輕微的區(qū)別可以認(rèn)為是來自影像學(xué)測量誤差。但意外的發(fā)現(xiàn)，病灶同側(cè)的4區(qū)淋巴結(jié)異常顯示。這次，就由不得患者繼續(xù)隨訪了，費(fèi)醫(yī)生給他申請了甲狀腺結(jié)節(jié)及可疑淋巴結(jié)的細(xì)針穿刺活檢，隨后細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)了這就是一個“甲狀腺乳頭狀微小癌伴同側(cè)區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。很快，患者就安排住院，做了單側(cè)甲狀腺全切+同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，最后病理診斷也確診了頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)都存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。雖然這位患者的病灶很小，但是癌細(xì)胞還是很會跑，因?yàn)轭i淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方向是象下圖中箭頭所指方向這樣的。這位患者的術(shù)后恢復(fù)是非常順利的，不過費(fèi)醫(yī)生還是覺得有些遺憾，因?yàn)楸緛砜梢晕?chuàng)治療的確不得不開了大刀。對于惡性腫瘤來講，我們提倡三早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對于甲狀腺癌，似乎存在著爭議，那么到底哪些患者是可以隨訪觀察，而且不容易出現(xiàn)上面這個病例的情況，且聽費(fèi)醫(yī)生下回分解。2024年06月11日1131
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎？（上）甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，通常具有生長緩慢的生物學(xué)特性。當(dāng)腫瘤最大直徑≤10毫米時，被稱為甲狀腺微小乳頭狀癌。在過去幾十年中，許多國家報告了甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率快速增長，其中大約一半是甲狀腺微小乳頭狀癌，因此很多專家認(rèn)為對健康人群進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)篩查是過度的。1993年，日本Kuma醫(yī)院的宮內(nèi)醫(yī)生提出，低風(fēng)險甲狀腺微小乳頭狀癌患者不需要立即接受手術(shù)，而是可以通過積極監(jiān)測來進(jìn)行跟蹤。他們對1,235名患者進(jìn)行了10年的觀察，僅僅8.0%的患者腫瘤增大，3.8%新出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此后，韓國、美國、意大利等也開始類似臨床試驗(yàn)，得出類似結(jié)論。那么，這種積極監(jiān)測替代立即手術(shù)的方法是否適合中國人群呢？前兩天（5月17日），國際著名甲狀腺專業(yè)期刊THYROID在線發(fā)表了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的積極監(jiān)測項(xiàng)目結(jié)果，論文題目是《基于初始腫瘤體積倍增時間的腫瘤生長動力學(xué)在低危甲狀腺乳頭狀癌主動監(jiān)測中的應(yīng)用》，題目一看就很復(fù)雜，我來簡單給大家總結(jié)一下結(jié)果。一共402例低危甲狀腺乳頭狀癌患者，93.3%（375/402）被診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，平均隨訪大概5年時間，8.2%（33/402）腫瘤最大直徑增加≥3mm，?3.4%（14/402）出現(xiàn)新的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這個數(shù)據(jù)看上去跟國外同行類似，甚至有4.2%的人病灶出現(xiàn)萎縮。盡管數(shù)據(jù)看上去還不錯，但總共有115名（28.6%）患者在開始積極檢測后12個月以上接受了延遲手術(shù)。具體的開刀原因還是比較復(fù)雜，且聽費(fèi)醫(yī)生下回分解。2024年05月21日628
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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 普通外科 甲狀腺癌是目前常見惡性腫瘤之一，病理上分為四大類型。其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。甲狀腺乳頭狀癌雖然常見，但其分型及其復(fù)雜。根據(jù)2022年版甲狀腺癌診療指南PTC分為14個亞型，包括微小PTC、包裹型、濾泡亞型、彌漫硬化型、篩狀-桑葚樣型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、靴釘型、實(shí)性/梁狀型、嗜酸細(xì)胞型、沃辛瘤樣型、透明細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、乳頭狀癌伴纖維瘤病/筋膜炎樣間質(zhì)。以上14個亞型中，大部分為外科臨床醫(yī)師和病理科醫(yī)師所熟悉，但有的類型則比較陌生。如沃辛瘤樣型甲狀腺乳頭狀癌（簡稱WLPTC）就是其中的一種。要了解沃辛瘤樣型甲狀腺乳頭狀癌，首先了解沃辛瘤是怎么回事。本病首先由Albrecht和Arzt于1910年報道，并稱之為乳頭狀淋巴囊腺瘤。1929年AldredScottWarthin首先詳細(xì)描述了一系列腮腺乳頭狀淋巴囊腺瘤（papillarycystadenomalymphomatosum）。所以該瘤又被稱為Warthin瘤，即目前的名稱。1972年世界衛(wèi)生組織的分類稱之為腺淋巴瘤（adenolymphoma）。沃辛瘤好發(fā)于大涎腺,以腮腺最常見,其次為頜下腺,可同時雙側(cè)發(fā)生,以中老年男性多發(fā),可能與吸煙有關(guān)。除大涎腺外，Warthin瘤還可以發(fā)生于身體其它部位，如頸部、喉部、鼻咽部，甚至可以發(fā)生于附睪。沃辛瘤的大體表現(xiàn)是，呈圓形或橢圓形,包膜完整,界限清楚,剖面部分為囊性,常為多囊狀,有乳頭突入囊腔中,腔內(nèi)充有黏液或紅染物質(zhì),并有膽固醇結(jié)晶析出。沃辛瘤光鏡下表現(xiàn)是：腫瘤由腺上皮及淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成,假復(fù)層柱狀上皮圍成不規(guī)則的腺管及囊腔,上皮細(xì)胞的胞質(zhì)嗜酸性細(xì)顆粒狀,電鏡證實(shí)為線粒體。上皮下間質(zhì)中充滿密集淋巴細(xì)胞,并有淋巴濾泡形成。在淋巴細(xì)胞中主要為B細(xì)胞,但也有T淋巴細(xì)胞,肥大細(xì)胞和S-100蛋白陽性的樹突細(xì)胞。介紹了沃辛瘤的基本知識后，再來了解一下Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌（WLPTC）就比較容易了。WLPTC是一種罕見的甲狀腺乳頭狀癌亞型，1995年由Apel等首次報道。WLPTC約占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.2%~0.6%，因其形態(tài)學(xué)改變類似涎腺的Warthin瘤而得名。至2015年，該腫瘤報道尚不足120例。至2021年國內(nèi)僅報道17例（含本院病例4例）。2017年WHO內(nèi)分泌器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類才將其納入新增類型。國內(nèi)2022年版甲狀腺癌診療指南將其納入甲狀腺乳頭狀癌的亞型。北京協(xié)和醫(yī)院【劉彤華診斷病理學(xué)】中介紹，甲狀腺Warthin瘤樣腫瘤(Warthin-liketumor)，其形態(tài)像涎腺的Warthin瘤,常伴淋巴細(xì)胞甲狀腺炎。特點(diǎn)是腫瘤中心囊腫形成。乳頭被覆嗜酸性細(xì)胞,胞質(zhì)顆粒狀,核具有乳頭狀癌核的特點(diǎn)，乳頭軸心內(nèi)有多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。其生物學(xué)行為與乳頭狀癌相同。至于沃辛瘤和Warthin瘤樣腫瘤兩者有何不同，在【劉彤華診斷病理學(xué)】將沃辛瘤歸于涎腺的良性腫瘤，而Warthin瘤樣腫瘤則歸屬于甲狀腺乳頭狀癌的亞型。由于WLPTC較為罕見，且形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)較為特殊，因此在病理診斷上需要與多種甲狀腺疾病鑒別：其中高細(xì)胞型甲狀腺乳頭狀癌和嗜酸細(xì)胞型甲狀腺乳頭狀癌的鑒別要點(diǎn)，都是間質(zhì)中無明顯淋巴細(xì)胞浸潤。而橋本甲狀腺炎:鑒別要點(diǎn)則是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞無乳頭狀結(jié)構(gòu)，也沒有乳頭狀癌的核特征。在治療上，Warthin瘤和Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌兩者都首選手術(shù)治療。結(jié)語：Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌（WLPTC）屬于少見或罕見疾病，首選治療方法為手術(shù)治療，其預(yù)后和經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌相似。WLPTC和Warthin瘤到底有什么關(guān)聯(lián)？以及其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等諸多方面，因?yàn)椴±^少，還有待積累更多的病例，進(jìn)行深入的研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取合理的、適度的，而不是過度的治療方法，以期取得較好治療效果。注：沃辛瘤和Warthin瘤樣腫瘤中英文對照：乳頭狀淋巴囊腺瘤(papillarycystadenomalymphomatosum)腺淋巴瘤(adenolymphoma)、淋巴囊腺瘤(cystadenolymphoma)。沃辛瘤樣腫瘤(Warthin-liketumor)沃辛瘤樣甲狀腺乳頭狀癌(Warthin-like-variantofpapillarythyroidcarcinoma，WLPTC)參考文獻(xiàn)：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版）中國實(shí)用外科雜志2022年12月2.劉彤華診斷病理學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第四版2018年12月3.乳頭狀淋巴囊腺瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理學(xué)分析豆丁網(wǎng)2024年4.王東海等，warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理觀察診斷病理學(xué)雜志，2021年2024年04月25日179
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王東民副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 癌癥嗎？ 這個甲狀腺乳頭狀癌，現(xiàn)在我們的病理報告里頭呢。 有兩個，一個是給你一個常規(guī)的病理切片的一個報告結(jié)果，告訴你是一個乳頭狀癌，淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，然后各種的那個免疫組化的那些指標(biāo)。 還有一個呢，我們現(xiàn)在給病人常規(guī)做一個基因?qū)W的檢測啊，這個就告訴你這是有基因突變，那么這個基因突變一般我們說都是針對乳頭狀癌來，這個它有一個特異性的這么一個基因突變的檢測，這個基因突變不代表著你的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險就高，而是從基因?qū)W的角度進(jìn)行了一個。 診斷就相當(dāng)于和你病理學(xué)診斷是一樣的，它就是一個基因?qū)W的診斷，它和你復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險沒有任何關(guān)系啊，它是一個診斷的目的，好吧。 就是這位網(wǎng)友。2024年03月27日89
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 可能是由于甲狀腺乳頭狀癌這個病太常見了，人們逐漸習(xí)以為常，處變不驚了，這倒是值得鼓勵的，因?yàn)樵鴰缀螘r國人們非常地恐癌，覺得一旦患上了癌癥，生命就算到了盡頭，以致非常地悲觀。于是乎，張三李四王五不管各自病情究竟差異多大，一律切掉甲狀腺，再來個頸部淋巴結(jié)“大掃除”。現(xiàn)如今，此般恐癌的現(xiàn)象已經(jīng)大有改觀，甚至出現(xiàn)了另一種極端現(xiàn)象，那就是在戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)上都敢于藐視甲狀腺乳頭狀癌的“硬漢”。然而，這種不太講究的“藐視”恐怕是要吃虧的。今天要介紹的這位甲狀腺乳頭狀癌的主人是一名年近不惑的醫(yī)生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅長超聲影像檢查，早在2019年就親自給丈夫做了超聲檢查，發(fā)現(xiàn)丈夫甲狀腺左葉內(nèi)的一枚直徑3-4毫米的結(jié)節(jié)，看上去有甲狀腺乳頭狀癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在許多網(wǎng)絡(luò)文章或者學(xué)術(shù)雜志載文的“指導(dǎo)”下，認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌是懶惰的癌，是比較友善的癌，便積極地放寬了心，采取定期超聲檢查的策略，反正自家就是干超聲診斷的，想做超聲檢查隨訪還不是小菜一碟那樣地簡單嘛。然而，今年春節(jié)后于無聲處響驚雷，他的甲狀腺結(jié)節(jié)兇相顯露，結(jié)節(jié)的個頭雖然幾乎沒長，但頸部好幾處淋巴結(jié)似乎有了癌轉(zhuǎn)移的跡象。憑著精湛的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，夫妻二人感覺不妙，于驚慌之中馬上決定盡快治療，于是便有醫(yī)院同行紛紛獻(xiàn)策，有說開刀的，也有說消融的。鑒于熱消融創(chuàng)傷小，能夠保腺體、存功能、免卻終身服藥的優(yōu)勢，他們便把熱消融治療作為首選?？赡苁且?yàn)闃I(yè)內(nèi)不少同行高度認(rèn)可我們團(tuán)隊(duì)在甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療領(lǐng)域的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)超聲專家便指導(dǎo)他們來到了上海國際醫(yī)學(xué)中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。經(jīng)過全面、細(xì)致的檢查，我們發(fā)現(xiàn)他甲狀腺右葉腺體全部正常，左葉腺體大部正常，左葉腺體內(nèi)僅可見一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的結(jié)節(jié)，超聲影像的確更像是乳頭狀癌（圖1）。??此外，在左側(cè)甲狀腺床（圖2）、左側(cè)頸部IIA（2A）區(qū)（圖3）、??左側(cè)頸部VI（6）區(qū)（圖4）右側(cè)頸部VI（6）、右側(cè)頸部VII（7）區(qū)（圖5）出現(xiàn)了疑似癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。盡管夫妻二人希望我們當(dāng)日就把他給治了，我們?nèi)匀徽J(rèn)為在全面病情沒有搞清楚、弄確定的情況下匆忙行事，難免會掛一漏萬，影響療效。在充分溝通，取得一致認(rèn)知后，我們對患者的甲狀腺病灶和頸部疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)采取全面的、系統(tǒng)的細(xì)針穿刺活檢病理診斷以及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的測定。更為主要的是，我們利用穿刺活檢的機(jī)會，完全按照消融手術(shù)的細(xì)節(jié)提前“演習(xí)“，把術(shù)前不能發(fā)現(xiàn)的病情”死角“探個明白，把消融治療的路徑規(guī)劃得井然有序。我們發(fā)現(xiàn)患者VII區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移跡象的遠(yuǎn)不止一枚，有些看上去還很模糊。經(jīng)過一番技術(shù)斗爭，我們順利、成功地獲取了術(shù)前想要的、術(shù)中補(bǔ)漏的病灶標(biāo)本。不到20個小時，病理診斷報告已經(jīng)送到我的案頭，各目標(biāo)病灶的最終病理診斷與術(shù)前預(yù)判均高度一致。然而，我們并沒有高興得起來，因?yàn)槲覀冊诙嗄陮?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多直徑達(dá)3-4厘米的癌灶都沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，而像他這樣直徑僅3-4毫米的癌灶卻大范圍地轉(zhuǎn)移了，是什么原因使然？目前尚沒有確切答案，也無法預(yù)測！根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)判斷，他的VII區(qū)淋巴結(jié)中還有不少“潛水”者，無論是采取外科手術(shù)切除還是熱消融治療，都不會輕而易舉地完勝。5年過去了，如果當(dāng)初他們能夠預(yù)料到是今天這個樣子，還會白白地干耗這五年時光嗎？真不該錯過最佳的治療時間窗口！我認(rèn)為不管惡性腫瘤的診斷研究將來能達(dá)到何種先進(jìn)程度，在當(dāng)前科技水平下，超聲等影像學(xué)檢查已經(jīng)高度懷疑是癌的患者應(yīng)當(dāng)果斷接受穿刺活檢，獲取明確的病理診斷。一旦病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，應(yīng)果斷地選擇最有利于自己的治療手段解決掉。除非你想證明癌細(xì)胞是不是真的懶惰，抑或你想考驗(yàn)自己處變不驚的能力到底有多強(qiáng)。2024年03月07日881
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2023年12月27日59
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 章建全章建全創(chuàng)微醫(yī)生集團(tuán)上海百匯醫(yī)院介入超聲科上海國際醫(yī)學(xué)中心介入超聲科英文overdiagnosis是十幾年前某些英文版醫(yī)學(xué)雜志上比較“火”的一個詞，其中文含義是過度診斷。近年來，這個詞匯被國內(nèi)某些醫(yī)生借鑒較多，在學(xué)術(shù)會議或?qū)W術(shù)論文上大談特談甲狀腺乳頭狀癌被“過度診斷”現(xiàn)象。如果僅僅是限于嘴仗，倒也無所謂，最多就是觀點(diǎn)碰撞。然而，一旦在日常診療工作中向同行、向患者灌輸“甲狀腺乳頭狀癌被過度診斷”的觀點(diǎn)，可能會產(chǎn)生誤人子弟、延誤病情的不良后果。臨床醫(yī)學(xué)的任務(wù)是診治疾病與健康保健，診斷是治療的先導(dǎo)，診斷必須正確、準(zhǔn)確、全面、細(xì)致，來不得半點(diǎn)馬虎，否則就難以保證正確、準(zhǔn)確、適度的治療。如果說甲狀腺乳頭狀癌診療工作中存在“過度”的現(xiàn)象，也一定是過度治療。診斷哪有什么過度可言，只有弄清楚與否和搞全面與否之分。甲狀腺乳頭狀癌的過度治療通常表現(xiàn)為本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺體組織，或者只切除患側(cè)腺葉而保留正常對側(cè)腺葉，結(jié)果全部甲狀腺被切除了，造成患者終身服藥。合適的治療理念應(yīng)該是根據(jù)患者的實(shí)際病情，例如病理診斷結(jié)論、腫瘤的局部生長侵襲情況、患者的全身狀態(tài)、患者的心理預(yù)期等，提供手術(shù)切除和熱消融治療等多種方案供患者選擇。原則上能保留正常甲狀腺則一定要保留，能避免頸部大范圍清掃淋巴結(jié)則無需大費(fèi)周章，需把病和人綜合起來加以考量。要做到這一點(diǎn)，高質(zhì)量的診斷工作則是必須的。下面就一例患者的超聲診斷與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷工作探討一下她的情況到底是過度診斷還是診斷不足?；颊?，女，42歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺上極有一枚最大直徑約11.5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，綜合多項(xiàng)超聲影像表現(xiàn)（圖1），主診超聲醫(yī)師診斷該結(jié)節(jié)C-TIRADS4c級，高度疑似甲狀腺乳頭狀癌，并建議行穿刺活檢明確病理診斷（圖2）。應(yīng)該說該患者的超聲診斷與病理診斷都很準(zhǔn)確、明了，但是我們團(tuán)隊(duì)卻認(rèn)為她存在著診斷不足，這是為何呢？該患者期望能夠在治愈乳頭狀癌的前提下保住甲狀腺，她渴望尋求熱消融治療，所以帶著希望來到我們團(tuán)隊(duì)。我們對她的甲狀腺與頸部進(jìn)行全面細(xì)致的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)她左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌灶已經(jīng)突破局部甲狀腺前被膜，突入了前方的帶狀肌，帶狀肌處于腫脹狀態(tài)（圖3）；癌灶也侵及了甲狀腺內(nèi)側(cè)被膜，與氣管壁緊貼在一起（圖4）。十幾年來，我們團(tuán)隊(duì)在熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌領(lǐng)域一直保持旺盛的探索勢頭，治愈了近2千例各種類型的甲狀腺乳頭狀癌，比如微小癌、非微小癌（直徑大于1cm者）、單灶癌、多灶癌（最多者腺體內(nèi)同時存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范圍占癌灶周長最大達(dá)92.4%）、同時伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（轉(zhuǎn)移區(qū)域最多達(dá)4個區(qū)域，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)最多達(dá)12枚）。但是，癌灶與氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸總動脈沒有發(fā)生嚴(yán)重的粘連是我們采取熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌的底線要求。因此，工作中我們高度重視判斷癌灶與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)粘連情況的研究，并且將該任務(wù)目標(biāo)與甲狀腺細(xì)針穿刺活檢結(jié)合到一起，在實(shí)施細(xì)針穿刺活檢的同時運(yùn)用液體分離技術(shù)將病灶的局部生長與侵襲情況摸得一清二楚。該患者門診時反復(fù)消融治療的強(qiáng)烈愿望，急切地想知道是否可行。我們明確地告訴她，就她癌灶的病理類型、大小、位置等而言消融治療都是可行的，只是我們懷疑癌灶與帶狀肌已經(jīng)粘連，與氣管壁是否粘連尚不確定。我們需要在弄清楚粘連情況之后才能確定是否可行消融治療。要想弄清楚粘連與否以及粘連的程度，必須借助細(xì)針穿刺液體隔離法，這個過程與穿刺活檢是相同的，也就是說再做一次穿刺。患者問到實(shí)施液體隔離法判斷粘連情況是不是需要收費(fèi)呢？如果判定有粘連不能消融，那么豈不是白白浪費(fèi)錢了嗎？她的問題令我們費(fèi)解，也令我們感慨：如果在之前的穿刺活檢時就把她的腫瘤粘連情況搞清楚了，如果發(fā)現(xiàn)沒有粘連，今天我們就可以為她安排消融治療了；如果當(dāng)時就發(fā)現(xiàn)了粘連，那么她也就不會再心存消融的念頭，而可直接去外科尋求手術(shù)切除治療。十分遺憾的是，迄今為止能夠在穿刺活檢時就把腫瘤的綜合病情提前判明者鳳毛麟角。針對這種情況，大家說到底是診斷過度還是診斷不足呢？也許有人會說，穿刺活檢已經(jīng)明確了病理診斷，哪有診斷不足呢？請別忘記，診斷不只是病理診斷，它還包括病情診斷……，等等。2023年11月09日616
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