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趙東兵主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科 最近有一位結(jié)腸癌的患者啊，問我說這結(jié)腸癌為什么那么容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移呢？確實(shí)是這樣的，我們說結(jié)腸癌在就診的時(shí)候，有15%~25%的患者伴發(fā)同時(shí)的肝轉(zhuǎn)移，還有患者在根治性手術(shù)切除化療之后，15%~25%再會(huì)發(fā)生意識(shí)性的肝轉(zhuǎn)移，也就是說啊，結(jié)腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的幾率是非常高的。 那么為什么結(jié)腸容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移呢？這和結(jié)腸癌的解剖位置有關(guān)系。我們知道結(jié)腸動(dòng)脈供血，靜脈回流，那么靜脈回流的第一站就是門靜脈，門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入到肝臟以后，容易在肝臟停留時(shí)間過長，引起這種腫瘤細(xì)胞的種植。肝臟本身的解剖學(xué)特點(diǎn)也具備腫瘤定植的一個(gè)因素，因此呢，腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生幾率就比較高。 確切的機(jī)制也正在研究當(dāng)中，但是在臨床上這種現(xiàn)象確實(shí)是存在的，也有人問說是不是左半結(jié)腸癌容易發(fā)生左肝轉(zhuǎn)移，右半結(jié)腸癌容易發(fā)生右肝轉(zhuǎn)移呢？在臨床上觀察也是有這樣的一個(gè)趨勢(shì)的，就是右半結(jié)腸癌容易發(fā)生右肝的轉(zhuǎn)移，當(dāng)然這也和他的解剖學(xué)血管供應(yīng)有關(guān)系，我們知道右半結(jié)腸癌通常是腸系膜上動(dòng)脈供血，而腸系膜上靜脈回流進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)也是第一站就到達(dá)肝臟，因此呢，就容易引起肝臟的這樣的一個(gè)轉(zhuǎn)移，那么左半結(jié)腸癌的供血是腸系膜下動(dòng)脈。 靜脈回流是腸心膜下靜脈07月16日
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倪春華主任醫(yī)師 南京市江寧中醫(yī)院 胃腸外科、疝與腹壁外科 核心提示??：AJCC/UICC第9版結(jié)腸癌分期系統(tǒng)重構(gòu)了預(yù)后評(píng)估框架，將??原發(fā)腫瘤浸潤深度（T）??提升為預(yù)后主導(dǎo)因素，并賦予??腫瘤沉積物（TD）??獨(dú)立分期權(quán)重。這一變革從分子生物學(xué)層面重新定義了風(fēng)險(xiǎn)分層，為臨床治療決策提供了前所未有的精準(zhǔn)導(dǎo)航。一、分期系統(tǒng)更新的核心內(nèi)涵1.??T分期的統(tǒng)治性地位確立????生物學(xué)基礎(chǔ)??：腫瘤穿透腸壁深度的增加（T3/T4）意味著突破基底膜屏障，啟動(dòng)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），顯著提高脈管侵襲和微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。??臨床證據(jù)??：大規(guī)模預(yù)后分析顯示，??T4期患者5年生存率較T1期下降超40%??，該差異遠(yuǎn)超單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1vsN0）的影響。??治療啟示??：對(duì)T3/T4期患者，即使淋巴結(jié)陰性（N0），也需強(qiáng)化局部治療（如擴(kuò)大手術(shù)范圍）和系統(tǒng)治療評(píng)估。2.??腫瘤沉積物（TD）的身份革命????定義更新??：TD是腸周脂肪組織中>0.1mm的孤立癌灶，無殘余淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)（區(qū)別于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。??預(yù)后機(jī)制??：TD本質(zhì)是腫瘤??侵襲性克隆的衛(wèi)星播散??，與脈管侵犯（LVI）和神經(jīng)侵犯（PNI）高度相關(guān)，預(yù)示全身擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。??分期規(guī)則??：??出現(xiàn)任何數(shù)量TD即觸發(fā)分期升級(jí)??（如T2N0M0伴TD→IIb期），打破傳統(tǒng)T/N主導(dǎo)框架。3.??N分期權(quán)重的科學(xué)降級(jí)????新定位??：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量仍是重要指標(biāo)，但其預(yù)后價(jià)值??高度依賴T分期背景??（例如：N1在T2期與T4期中風(fēng)險(xiǎn)不同）。??持續(xù)意義??：≥5枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）仍標(biāo)志全身性擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)激增，需強(qiáng)化輔助化療。4.??分期框架的結(jié)構(gòu)優(yōu)化????I期精簡(jiǎn)??：僅保留T1N0M0（粘膜下層內(nèi)），剔除T2病變（歸入IIa期），反映??早期腫瘤的異質(zhì)性本質(zhì)??。??亞型簡(jiǎn)化??：刪除臨床證據(jù)薄弱的IIc亞期，使分期系統(tǒng)更聚焦核心預(yù)后驅(qū)動(dòng)因素。二、新版分期對(duì)臨床治療的精準(zhǔn)導(dǎo)航1.??輔助化療決策的精細(xì)化????關(guān)鍵例證??：T2N0M0患者若檢出TD（新版IIb期），輔助化療絕對(duì)獲益提升12%（對(duì)比原IIa期），堪比部分III期患者。2.??手術(shù)范圍的重新評(píng)估????T4期病變??：侵犯鄰近臟器（T4b）時(shí)，新版將≥3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接定義為IIIC期（原IIIC期僅含T4bN2），??支持更積極的聯(lián)合臟器切除??。??TD陽性患者??：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)多發(fā)TD，需擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍（檢出≥16枚以規(guī)避分期偏倚）。3.??分子分型與精準(zhǔn)治療整合????MSI-H/dMMR??：新版II期（尤其TD陰性者）中MSI-H占比更高，免疫治療價(jià)值需優(yōu)先評(píng)估。??TD的分子標(biāo)簽??：50%的TD攜帶KRAS/BRAF突變，促進(jìn)靶向治療與新輔助治療探索。三、現(xiàn)存爭(zhēng)議與未來方向??TD計(jì)數(shù)必要性問題??：雖有“存在即升級(jí)”規(guī)則，但研究表明≥3枚TD的死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍（HR=2.1），是否應(yīng)引入量化分層？??新輔助治療的擴(kuò)展??：對(duì)于T3伴脈管侵犯或T4期（尤其高危III期），新版分期可能推動(dòng)FOLFOX/CAPEOX術(shù)前應(yīng)用。??分子預(yù)后模型整合??：ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、免疫微環(huán)境評(píng)分（如CMS分型）有望與TNM系統(tǒng)互補(bǔ)。臨床實(shí)踐總結(jié)表核心結(jié)語??：第9版TNM分期通過??T和TD的權(quán)重重構(gòu)??，揭示結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的生物學(xué)本質(zhì)。臨床醫(yī)生需擺脫“淋巴結(jié)中心主義”，轉(zhuǎn)向??三維評(píng)估（原發(fā)灶-局部播散-系統(tǒng)轉(zhuǎn)移）??，最終實(shí)現(xiàn)從“群體化指南”到“個(gè)體化作戰(zhàn)地圖”的跨越。精準(zhǔn)分期的時(shí)代，每個(gè)參數(shù)都是生存博弈的關(guān)鍵籌碼。06月17日209
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周海濤主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 對(duì)于絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌患者來說，住院做手術(shù)的體驗(yàn)肯定不算愉快，甚至說是遭罪，如果不是為了能夠解除病痛的話，應(yīng)該沒有一名患者想住院做手術(shù)。為什么結(jié)直腸癌患者住院的感受這么差？我想很可能和這么幾點(diǎn)有關(guān)：首當(dāng)其沖的就是對(duì)于住院手術(shù)未知的恐懼，對(duì)普通患者來說，對(duì)于醫(yī)學(xué)，特別是外科可以說是一竅不通的，對(duì)于手術(shù)的理解往往來源于影視劇中的橋段以及網(wǎng)絡(luò)上的新聞和親戚朋友的八卦消息。手術(shù)前要準(zhǔn)備些什么，手術(shù)后有多疼，會(huì)不會(huì)手術(shù)后出并發(fā)癥，會(huì)不會(huì)手術(shù)后有生命危險(xiǎn)，這些都是未知，甚至有患者手術(shù)前準(zhǔn)備好了遺囑。其次，病房的居住環(huán)境也是影響就醫(yī)體驗(yàn)的重要因素。如果患者經(jīng)濟(jì)情況良好，或者有高端商業(yè)保險(xiǎn)，可以入住單間的特需病房，甚至是私立醫(yī)院，那么安靜整潔的病房環(huán)境，周到細(xì)致的醫(yī)護(hù)服務(wù)，以及家屬親友的陪護(hù)可以大大緩解住院的緊張感。但如果入住的是普通病房，兩人間、三人間、甚至更多的患者同住一屋，隔壁床位患者夜里的呼嚕聲，其他家屬說話走動(dòng)的吵擾，遇到其他病房發(fā)生搶救，走廊里急促的腳步聲以及高聲的呼叫，都會(huì)影響患者的休息，加重患者的緊張感，甚至引發(fā)其他的病癥。很多人可能都有過出差開會(huì)的經(jīng)歷，雖然出差可能安排了很好的酒店，單人房間，假如住一天可能還覺得挺好，有一個(gè)自己的空間充分休息，但如果讓人連續(xù)住上幾天，還被封在酒店里不讓外出，兩天就會(huì)感覺到壓抑，三天就會(huì)煩躁難受，巴不得早點(diǎn)回家。病人做手術(shù)要在兩人間、三人間住上十天半個(gè)月，可想而知會(huì)是一個(gè)怎樣的心情。再次，常規(guī)手術(shù)患者術(shù)后需要禁食，得餓上幾天，盡管每天會(huì)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)，但饑餓感仍然會(huì)有，而且輸營養(yǎng)液也會(huì)導(dǎo)致血管疼痛，煩躁等不適；常規(guī)手術(shù)后還會(huì)留置尿管、引流管、胃管等，大家試想一下鼻子里插一根管子，肚皮上插一根管子，會(huì)舒服嗎？有敏感的患者，插了胃管，扭動(dòng)一下頭都會(huì)導(dǎo)致胃管刺激咽反射引起惡心吐；此外，手術(shù)后切口的疼痛，全麻的惡心嘔吐等副反應(yīng)也會(huì)增加患者對(duì)手術(shù)的恐懼。所有這些，都會(huì)加重患者的心理壓力，影響患者的就醫(yī)感受。有沒有可能在不影響患者手術(shù)療效的同時(shí)，改善患者的就醫(yī)感受，減少患者手術(shù)的痛苦，并且讓患者更快的康復(fù)？能不能做完手術(shù)后，晚上就能躺在自家的床上休息，吃上家里人給準(zhǔn)備的可口的飯菜，追自己喜歡的劇，看自己喜歡的書，家里養(yǎng)寵物的話還能養(yǎng)貓遛狗？隨著外科，麻醉，營養(yǎng)，護(hù)理等學(xué)科的發(fā)展，我們覺得如果把日間手術(shù)引入到結(jié)直腸外科中來的話，就可以大大提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼，減輕患者術(shù)后的痛苦。什么是日間手術(shù)？顧名思義，就是白天做了手術(shù)，晚上就可以出院回家的手術(shù)，但這其實(shí)只是日間手術(shù)中的一部分，在醫(yī)學(xué)上，把手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)就可以出院的手術(shù)都稱之為日間手術(shù)。日間手術(shù)強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)后的超級(jí)快速康復(fù)，運(yùn)用外科學(xué)，麻醉學(xué)，護(hù)理學(xué)，營養(yǎng)學(xué)等一切最新的技術(shù)和理念，從圍手術(shù)期的各個(gè)方面，讓病人快速康復(fù)到可以出院回家的標(biāo)準(zhǔn)，提高患者術(shù)后的舒適度，同時(shí)還不增加病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。作為國內(nèi)第一家開展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的醫(yī)學(xué)中心，國家癌癥中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院遼寧醫(yī)院/中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院將結(jié)直腸癌以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到患者的治療當(dāng)中，結(jié)合術(shù)中精準(zhǔn)麻醉管理及鎮(zhèn)痛治療、入院前的營養(yǎng)預(yù)處理和出院后的遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)，成功的開展了結(jié)直腸癌日間手術(shù)。手術(shù)前患者只要禁食水兩個(gè)小時(shí)，手術(shù)后絕大部分的患者無需留置胃管、尿管、腹腔引流管等任何管路，手術(shù)完畢回到病房兩小時(shí)后就可以下地活動(dòng)，就可以喝水、米湯、酸奶、口服營養(yǎng)液等流食，最大程度的提高了術(shù)后患者的舒適度，減少了手術(shù)對(duì)患者的恐懼，減輕了術(shù)后患者的心理壓力?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的意愿，選擇手術(shù)當(dāng)天晚上或者術(shù)后次日早晨出院回家，在部分造口還納的患者中，更是實(shí)現(xiàn)了當(dāng)天住院、當(dāng)天手術(shù)、當(dāng)天出院。此外還大大降低了病人的治療費(fèi)用以及緩解了病人家屬陪同看護(hù)的困難和壓力。到目前為止，已經(jīng)在上百名患者中開展了結(jié)直腸日間手術(shù)，沒有一例患者出現(xiàn)需要緊急再入院處理的比如出血、吻合口漏、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，獲得患者們的交口稱贊。在業(yè)內(nèi)，更是被認(rèn)為是將二十年前想都不敢想的夢(mèng)境變成了現(xiàn)實(shí)。既然結(jié)直腸癌的日間手術(shù)有著這么多的優(yōu)點(diǎn)，是不是所有的結(jié)直腸癌患者都能夠開展日間手術(shù)，享受到醫(yī)療進(jìn)步所帶來的福利呢？很遺憾，并不是所有的患者都適合開展日間手術(shù)，一般說來，只有病情不是太復(fù)雜的相對(duì)比較年輕、沒有太多基礎(chǔ)疾病、沒有做過術(shù)前的抗腫瘤治療、手術(shù)范圍不太大的患者才適合開展，因?yàn)檫@一部分患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，約三分之一的結(jié)直腸癌患者適合開展日間手術(shù)。我們也根據(jù)國外的文獻(xiàn)報(bào)道以及我們自己的經(jīng)驗(yàn)，確定了適合開展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的適合標(biāo)準(zhǔn)，我們也稱之為“醫(yī)腫/中國醫(yī)大一”標(biāo)準(zhǔn)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院/中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）：■患者應(yīng)具有良好的一般狀況；■沒有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥(美國麻醉協(xié)會(huì)ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí))；■不需要常規(guī)抗凝治療或抗血小板治療；■沒有腹壁神經(jīng)阻滯麻醉或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證；■患者≤65周歲，如一般狀況好可放寬到70周歲；■醫(yī)從性好，能理解并嚴(yán)格遵循加速康復(fù)外科方案；■采取腹腔鏡或機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)方式；■未侵犯鄰近臟器且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的上段直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部腫瘤，及同意行預(yù)防性造口的中低位直腸腫瘤患者；■術(shù)前未行新輔助抗腫瘤治療；■親屬或共同居住人員應(yīng)至少在術(shù)后72h內(nèi)能夠提供24h全程陪護(hù)，能夠理解并遵循手術(shù)后飲食、鎮(zhèn)痛藥物等的階段性治療計(jì)劃。相信隨著更多的醫(yī)療人員和患者朋友對(duì)于日間手術(shù)的了解和觀念的改變，這一外科治療模式一定會(huì)在更多的患者中獲得應(yīng)用，讓他們感受到醫(yī)療科技進(jìn)步所帶來的魅力！06月07日513
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高揚(yáng)主治醫(yī)師 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)鏡科 一、什么是結(jié)直腸癌？結(jié)直腸癌（ColorectalCancer）是發(fā)生在結(jié)腸或直腸的惡性腫瘤，通常由腸道內(nèi)壁的息肉（腺瘤性息肉）逐漸癌變形成。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，它是全球第三大常見癌癥，2023年全球新發(fā)病例超過190萬例，死亡率位居癌癥第二位。在中國，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，城市人群尤為顯著，與飲食結(jié)構(gòu)變化、久坐生活方式密切相關(guān)。二、警惕這些癥狀：早期可能無癥狀，但別忽視危險(xiǎn)信號(hào)早期：可能無明顯癥狀，部分患者僅表現(xiàn)為輕微腹脹或排便習(xí)慣改變。進(jìn)展期：排便異常：腹瀉與便秘交替、糞便變細(xì)、便血（易被誤認(rèn)為痔瘡）。腹痛或腹部腫塊：持續(xù)隱痛或觸及腹部包塊。全身癥狀：貧血（因長期隱性失血）、體重驟降、乏力。注意：約20%-30%的患者確診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移（常見肝、肺），定期篩查比等待癥狀更重要。三、誰屬于高危人群？年齡：90%患者年齡＞50歲，但近年＜40歲患者比例上升（美國癌癥協(xié)會(huì)報(bào)告顯示年輕人群發(fā)病率每年增加2%）。遺傳因素：家族中有結(jié)直腸癌或息肉病史者風(fēng)險(xiǎn)高3-4倍，林奇綜合征等遺傳病需特別關(guān)注。腸道疾病史：潰瘍性結(jié)腸炎患者風(fēng)險(xiǎn)增加。生活方式：長期高脂低纖維飲食、吸煙、酗酒、肥胖（BMI＞30風(fēng)險(xiǎn)增加50%）。四、預(yù)防：60%的結(jié)直腸癌可預(yù)防！飲食調(diào)整：多吃膳食纖維：每日攝入≥30克（如燕麥、全麥面包）可降低風(fēng)險(xiǎn)20%。減少紅肉與加工肉類：WHO將加工肉列為1類致癌物，每日攝入每增加50克，風(fēng)險(xiǎn)上升18%。補(bǔ)充鈣與維生素D：研究顯示鈣攝入充足者風(fēng)險(xiǎn)降低19%。生活方式干預(yù)：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）。戒煙限酒（酒精每日攝入量男性＜25克，女性＜15克）。關(guān)鍵篩查手段：腸鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，能直接切除息肉，建議普通人群45歲起每10年一次，高危人群提前至40歲。糞便檢測(cè)：FIT（免疫化學(xué)法）每年一次，無創(chuàng)便捷，敏感性＞70%。新興技術(shù)：多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)（如Cologuard）適用于拒絕腸鏡者。五、治療：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶來新希望早期（I-II期）：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除病灶，5年生存率＞90%。局部進(jìn)展期（III期）：手術(shù)聯(lián)合化療（如FOLFOX方案），生存率提升至60%-80%。晚期（IV期）：靶向治療：針對(duì)RAS野生型患者使用西妥昔單抗，延長生存期。免疫治療：MSI-H/dMMR型患者對(duì)PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）響應(yīng)顯著。多學(xué)科診療（MDT）：結(jié)合外科、腫瘤內(nèi)科、放療科制定個(gè)性化方案。六、重要事實(shí)與誤區(qū)澄清誤區(qū)：“便血就是痔瘡?！闭嫦啵褐蹦c癌便血多為暗紅色混于糞便中，痔瘡出血常為鮮紅色附于表面，但僅憑癥狀無法區(qū)分，需腸鏡確診。數(shù)據(jù)：美國通過推廣篩查，2000-2020年結(jié)直腸癌死亡率下降40%，證明早篩至關(guān)重要。七、行動(dòng)起來：你的健康由你守護(hù)40歲以上人群：即使無癥狀，建議完成首次腸鏡檢查。家族史者：直系親屬患病，篩查年齡提前至患病年齡減10歲（如父親50歲確診，子女應(yīng)從40歲開始篩查）。健康日記：記錄排便頻率、形狀（布里斯托大便分類法）、異常癥狀，就醫(yī)時(shí)提供詳細(xì)信息。結(jié)直腸癌并非“絕癥”，早期發(fā)現(xiàn)治愈率極高。改變生活方式、主動(dòng)參與篩查，是抵御癌癥最有力的武器。若有疑慮，請(qǐng)及時(shí)咨詢消化內(nèi)科或腫瘤?？漆t(yī)生，科學(xué)防治，守護(hù)生命之路。（以上內(nèi)容僅為科普參考，具體事宜請(qǐng)于醫(yī)院相關(guān)科室就診咨詢）參考資料：中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）、美國國立癌癥研究所（NCI）、世界胃腸病學(xué)組織02月02日146
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李道睿主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腫瘤科 結(jié)腸癌侵潤到粘膜下層，如果沒有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，屬于一期，預(yù)后相對(duì)較好，一般不推薦術(shù)后輔助化療。結(jié)腸癌如果沒有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，只考慮原發(fā)腫瘤的情況下，一般分為四級(jí)，T1就是腫瘤侵潤粘膜下層，T1N0M0屬于一期，P2就是腫瘤浸潤固有基層，P2N0M0也屬于一期，T3就是腫瘤侵透固有基層致腸周組織，T320M0屬于2A期。二期的患者需要根據(jù)是有高危因素決定是否需要術(shù)后化療。T4A指腫瘤侵潤臟層胸膜，這里包括腫瘤導(dǎo)致的腸穿孔、炎癥區(qū)域及漿膜等。T4AN0M0屬于2B期，T4B是指腫瘤直接侵犯或者粘連其他臟器或者結(jié)構(gòu)，T4BN0M0屬于2C期。2024年11月15日69
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王東升主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 隨著城市現(xiàn)代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，雞鴨魚肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進(jìn)程，結(jié)直腸腫瘤高發(fā)的問題將越來越突出，值得引起我們的關(guān)注。從目前臨床治療上的情況看,城市的大腸癌的發(fā)病率第2-3位，40歲以下的年輕人患結(jié)直腸癌的比例約占結(jié)直腸癌總?cè)藬?shù)的20％，而且又進(jìn)一步上升的趨勢(shì)。有的專家曾預(yù)言：結(jié)直腸癌有望取代肺癌而成為新的癌癥之王！中國已進(jìn)入結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，大腸癌高發(fā)病率、高死亡率疾病日益嚴(yán)重地威脅著人們的身心健康。所以，大腸癌防治形勢(shì)很嚴(yán)峻，需要引起我們大家的關(guān)注。一、結(jié)直腸癌的預(yù)防及高危人群目前醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深入，對(duì)結(jié)直腸腫瘤疾病的防治有了很大的進(jìn)步，有了一些行之有效的預(yù)防手段，如:第一:從病因上我們改善生活方式減少高蛋白高脂肪、精細(xì)、腌炸、煙熏食物的攝入；增加食用蔬菜、水果、粗糧；減少吸煙和過量飲酒；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減少肥胖，從病因尚預(yù)防大腸癌的發(fā)生。第二:積極治療癌前病變?nèi)绻覀兡茉缙诎堰@些癌前病變處理，治愈，他們就不會(huì)發(fā)展稱為大腸癌，減少大腸癌的發(fā)生。積極防治大腸息肉、潰瘍性大腸炎;對(duì)多發(fā)性息肉、腺瘤息肉，一旦診斷明確應(yīng)早期手術(shù)切除，以減少癌變機(jī)會(huì)。?第三:高危人群，積極健康檢查，哪些是結(jié)直腸腫瘤疾病的高危人群呢？二、早發(fā)現(xiàn)早治療至關(guān)重要對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的大腸癌，我們要爭(zhēng)取盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期惡性腫瘤治療是可以治愈的！而相對(duì)中晚期大腸癌，其治療成本，治療難度及治療效果都有非常大的差距，這樣的早期癌很容易就可以達(dá)到治愈的標(biāo)準(zhǔn)，單純手術(shù)就足夠，不需要其他放化療等，中晚期的腸癌即使醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，多種手段綜合運(yùn)用一些病人仍治療效果不滿意。但很遺憾，我們臨床上發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)是進(jìn)展期或是中晚期患者，治療難度大，一部分患者治療效果也不好，主要原因是患者本人對(duì)自身的一些異常情況沒有引起足夠的重視，沒有及早就診，早期診斷還要靠人們自己多了解大腸癌的相關(guān)知識(shí)，了解大腸癌早期都有什么癥狀。三、如何及早發(fā)現(xiàn)大腸癌，重視大腸癌危險(xiǎn)信號(hào)?1、首先經(jīng)常察看糞便是否帶血說起便血，很多人都會(huì)想到痔瘡，其實(shí)便血也可能提示消化道存在其他方面的隱疾，甚至可能是腸道惡性腫瘤的信號(hào)。日常生活中遇到大便帶血，一般有兩種態(tài)度：一種是痔瘡患者群體，不以為然，認(rèn)為又是痔瘡在搗亂；另外一種是很在意健康的群體，非?？只?，懷疑自己得了什么不治之癥。其實(shí)，便血是非常常見的一個(gè)癥狀，根據(jù)出血的部位不同、出血量不同、出血的速度不同，所便出的血的顏色就會(huì)不同。糞便出現(xiàn)了鮮紅色，或者是暗紅色，或者是黑色，都是便血。其實(shí)，便血不是一種疾病，而是很多疾病都可能出現(xiàn)的一種臨床癥狀。但是，大部分的便血都預(yù)示著是肛腸發(fā)生了病變所導(dǎo)致的！比較常見的要數(shù)痔瘡，直腸癌，腸息肉這三種情況。其中屬直腸癌的后果最為嚴(yán)重！便血正是直腸癌常見的癥狀之一。更要命的是，90％以上的直腸癌病例在初期會(huì)被誤診為痔瘡，耽誤了最佳治療時(shí)期！直腸癌誤診為痔瘡后果嚴(yán)重，但為啥還有這么多人會(huì)被誤診了呢？這其中有一部分是病人的自我誤診，也有部分是醫(yī)務(wù)人員的臆測(cè)。最主要的原因在于直腸癌與痔瘡的臨床表現(xiàn)有諸多相似之處，如便血、大便次數(shù)增多等，導(dǎo)致直腸癌初期容易被誤診為痔瘡。那么，究竟啥樣的便血是直腸癌？它和痔瘡有怎樣的區(qū)別呢？首先是年齡。痔瘡可能發(fā)生在任何年齡的人身上，而直腸癌的患者多是中年人或老年人。因?yàn)橹蹦c癌和其他癌癥一樣，它的形成是需要一定的時(shí)間積累，雖然現(xiàn)在有成年輕化的趨勢(shì)，但大部分是中年人或者老年人才會(huì)發(fā)生！其次是便中的血液特點(diǎn)。痔瘡患者的大便有血，是因排便時(shí)擦傷患處，血液多數(shù)是隨著大便排出后滴落下來，因此血液不會(huì)與糞便混合，它的血液是鮮紅色的，而且不會(huì)有黏液存在。而直腸癌患者的大便則?；煊醒?、黏液和濃液，而且一般顏色也要比痔瘡的血液的顏色要深一點(diǎn)！帶膿血、黏液的大便”---小心腸道腫瘤。如果排出的是膿（黏）液血便，就要注意了，即排出的糞便中既有膿（黏）液，也有血液。膿（黏）液血便往往見于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥，你可能患了腸道惡性腫瘤，需要到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查。對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的?？企w檢是非常有必要的：比如專科醫(yī)生進(jìn)行的肛門指檢、結(jié)腸鏡檢查和診斷。2.另外您的大便習(xí)慣是否有所改變比如大便次數(shù)或者是便意增多，直腸癌患者的大便習(xí)慣會(huì)明顯改變，大便的次數(shù)會(huì)增多，而痔瘡并不會(huì)有排便習(xí)慣的改變。此外，腹瀉的患者，每天都會(huì)排便很多次，如果用藥后腹瀉仍不能減輕，也應(yīng)該特別留意。而且總有排不凈的感覺。由于直腸腫塊及其癌腫潰瘍產(chǎn)生的分泌物，可產(chǎn)生腸道刺激癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)便意頻繁、排便不盡感、里急后重等癥狀，但排出物多是粘液膿血狀物。3.再就是看大便性狀是否改變；比如大便條形變細(xì)或成扁平狀，可出現(xiàn)大便變稀、經(jīng)常不成形，大便越來越細(xì)，大便帶血和黏液等情況。4.其次您是否腹部隱隱作痛或有其他不舒服的感覺，腹部可能有位置不固定的陣發(fā)性脹痛，隱痛伴有明顯的腸鳴音等等，還有就是是否便秘或交替出現(xiàn)便秘、腹瀉的情況，腹部摸到包塊。5.此外出現(xiàn)不明原因的貧血。不明原因的貧血消瘦、乏力、食欲減退，有相當(dāng)一部分可能是胃腸道除了問題患者一定要及時(shí)注意及時(shí)到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。病人如果說對(duì)自己的觀察比較仔細(xì)的話，比如說我們說有一些大便的帶血啊，大便習(xí)慣的改變等等，出現(xiàn)以上這些癥狀等大腸癌危險(xiǎn)信號(hào)，都應(yīng)及早排查原因，如果你能早期抓住這些蛛絲馬跡，你去做一些相關(guān)的檢查，找醫(yī)生就診看的話，我想你可能發(fā)現(xiàn)早期腸道疾病的概率會(huì)大大的提高。一般除了進(jìn)行常規(guī)的體格檢查之外，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的?？企w檢，比如做肛門指檢、結(jié)腸鏡檢查等，有效避免誤診耽誤病情！四、篩查?1、肛門指檢：不少人在體檢時(shí)會(huì)放棄直腸指檢。認(rèn)為又難受又沒用，就不愿意做了，還有些患者因?yàn)榕绿弁匆卜艞壸鲋笝z。還有些年輕人認(rèn)為直腸癌一般都是中老年人，而自身有沒有明顯的不適癥狀，于是也放棄了直腸指檢。直腸指檢真的是“又難受又沒用”嗎？哪些情況下要做直腸指檢？直腸指檢怎么檢？結(jié)直腸?？企w檢，非常強(qiáng)調(diào)直腸指檢。因?yàn)橹蹦c指檢非常簡(jiǎn)單，沒有痛苦，費(fèi)用低廉，而且對(duì)于診斷直腸癌又非常敏感，是發(fā)現(xiàn)直腸癌的利器。直腸指檢，也叫肛診，是醫(yī)生用一個(gè)手指伸進(jìn)患者肛門進(jìn)行觸摸，不需何輔助設(shè)備，是檢查疾病的一種簡(jiǎn)便易行卻非常重要的臨床檢查方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，超過70%的中國患者的直腸癌都很低位，距離肛門很近，通過直腸指檢就能摸到。2、結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查是醫(yī)生用來檢查大腸及結(jié)腸內(nèi)部病變的一種診斷方式。結(jié)腸鏡通過肛門進(jìn)入直腸，直到大腸，可讓醫(yī)生觀察到大腸粘膜的微小變化。是目前發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤及癌前病變最簡(jiǎn)便、最安全、最有效的方法。但畢竟內(nèi)鏡檢查是一種侵入性檢查方式，有一定的不適和并發(fā)癥，因此，有不少人畏懼這種檢查，致使一些大腸病變甚至腫瘤不能早期確診，而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。3、無痛腸鏡檢查。其實(shí)質(zhì)就是在檢查前經(jīng)靜脈注射一種起效快、作用確切的麻醉藥物，使患者在數(shù)秒鐘內(nèi)入睡，完成全部檢查后即能蘇醒，檢查過程中不會(huì)有任何的不適和痛苦感覺，因此越來越受到患者的喜愛。五、治療對(duì)于確診結(jié)直腸腫瘤的病人，目前最有效的治療手段是外科手術(shù)切除，目前醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的普及，結(jié)直腸外科的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)普遍開展，大量的患者涌中獲益，手術(shù)變得更加微創(chuàng)化，痛苦小，恢復(fù)快，但還是有很多患者及家屬疑問，包括以下非結(jié)直腸外科專業(yè)的醫(yī)生同行也有困惑：結(jié)直腸癌切除手術(shù)，到底”微創(chuàng)手術(shù)"好還是"開放手術(shù)"好，不開腹的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能切干凈么，遠(yuǎn)期效果如何？？1.其實(shí)大家所關(guān)心的“切干凈”就是我們專業(yè)所強(qiáng)調(diào)的“根治性”，而遠(yuǎn)期效果就是我們所關(guān)系的患者預(yù)后。胃腸道惡性腫瘤的要“開干凈”分為兩個(gè)部分：病灶切除＋區(qū)域淋巴結(jié)清掃（廓清）。2.胃腸道腫瘤腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)手術(shù)切除范圍和根治程度的要求是一致的，二者只是使用工具的不同，而無本質(zhì)的差異.3.現(xiàn)在多項(xiàng)國內(nèi)外臨床研究及實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，腹腔鏡胃腸道腫瘤根治手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在在遠(yuǎn)期效果：總生存率,無瘤生存率局部與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率均無差異，但患者恢復(fù)更快，痛苦更小，住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥少。某種程度上講，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不僅能“開干凈”，而且許多方面較開放而言能做得更好。4.腹腔鏡手術(shù)在“根治性方面”有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)：雖然微創(chuàng)手術(shù)沒有在病人腹部做很大的切口，但是醫(yī)生是通過腹部一個(gè)1厘米的穿刺孔放入腹腔一個(gè)高清的攝像頭，通過放大高清的電視屏幕來觀察腹腔，探查全面，減少遺漏（整個(gè)肚子可以看一遍，而非靠手摸）。視野放大，如放大鏡下顯微外科手術(shù)，手術(shù)更加精細(xì)，傳統(tǒng)開放手術(shù)的部分操作是靠手術(shù)者觸覺，非直視下操作，部分步驟略顯盲目和粗糙，而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)全部操作均在直視下操作，精細(xì)解剖。出血量少，零失血，手術(shù)中血管根部的離斷，淋巴結(jié)的清掃更加清晰徹底，所以從淋巴清掃的角度，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)根治度更好，由器械代替手的操作，避免觸碰、擠壓腫瘤，更加符合無瘤操作的腫瘤外科手術(shù)的基本原則。其實(shí)正是由于腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，胃腸外科進(jìn)入了精準(zhǔn)解剖的時(shí)代，胃腸外科進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，顯微外科時(shí)代。?5.多學(xué)科協(xié)作治療模式傳統(tǒng)上來說，結(jié)直腸癌治療有三大手段：外科手術(shù)、放射治療和化療藥物，目前各個(gè)治療方法對(duì)結(jié)直腸癌疾病的治療都發(fā)揮重要的作用，但也都有局限性，比如臨床上有患者就診，一個(gè)復(fù)雜結(jié)直腸癌患者就診，可能看外科醫(yī)生，可能被建議做手術(shù)，如果他首先遇到腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，可能被建議做化療，要是遇到放療醫(yī)生，可能被告知需要做放射治療，這樣可能都存在治療策略不當(dāng)可能，所以由美國M.D.Anderson腫瘤中心于20世紀(jì)90年代最早提出了多學(xué)科治療模式。多學(xué)科綜合治療MDT"概念是這是一種建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的腫瘤治療新型模式，由來自外科、化療科、放射科、病理科等多個(gè)相關(guān)學(xué)科、相對(duì)固定的專家組成工作組，針對(duì)某一疾病，通過定期、定時(shí)、定址的會(huì)議形式，提出適合患者病情的最適當(dāng)治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)執(zhí)行或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行治療方案。這種臨床治療模式已經(jīng)成為目前腫瘤治療的主要趨勢(shì)。對(duì)患者而言，這一模式不僅縮短了患者從診斷到治療的時(shí)間，避免了患者因往返于各科室之間而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。更通過多學(xué)科會(huì)診，患者可獲得針對(duì)個(gè)體特征的治療方案，從而得到更佳的治療效果；六、結(jié)直腸癌患者的規(guī)范隨訪多個(gè)大規(guī)模的臨床研究薈萃顯示在根治性手術(shù)后，80%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生的，95%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)。因此，定期規(guī)范的術(shù)后隨訪有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，為再次手術(shù)根治或長期帶瘤生存提供可能。七、結(jié)直腸癌術(shù)后飲食過渡（院內(nèi)）結(jié)直腸術(shù)后早期需禁食，待腸道功能恢復(fù)，開始先飲水，隨后逐漸過渡至清流食、流食、半流食、軟食。八、結(jié)直腸癌患者院外飲食:?1、多吃些膳食纖維豐富的蔬菜：如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜，膳食纖維豐富的蔬菜可刺激腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)，從糞便當(dāng)中帶走致癌及有毒物質(zhì)。2、給予易消化、細(xì)軟的半流食品;如小米粥、濃藕粉湯，大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等，這些食品能夠減少對(duì)腸道的刺激，防止腸梗阻的發(fā)生。3、合理搭配糖、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等食物:每天都要有谷類、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過多。2024年10月08日949
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劉泳主治醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，分為幾個(gè)階段，其中4期是最晚期。在這個(gè)階段，癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到了身體的其他部位，比如肝臟或肺部。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，4期腸癌患者的五年生存率通常較低，大約在10%到30%之間。4期腸癌患者的平均生存時(shí)間為2至3年左右，但也有患者在積極治療下生存期超過了5年。對(duì)于某些特定情況，如那些只有單一轉(zhuǎn)移灶的患者，如果這些轉(zhuǎn)移灶可以手術(shù)切除，積極治療后的三年生存率可以達(dá)到30%以上。雖然這個(gè)階段的治療目標(biāo)主要是控制病情和提高生活質(zhì)量，而不是徹底治愈，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然提供了多種方法來幫助患者。那么治療方式有哪些呢，今天我們來聊聊4期腸癌的治療。1.手術(shù)：不是所有的希望都破滅了盡管癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散，但對(duì)于某些患者來說，手術(shù)仍然是一個(gè)選項(xiàng)。如果轉(zhuǎn)移的腫瘤相對(duì)較少并且可以完全切除，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行手術(shù)。這叫做“治愈意圖”的手術(shù)，意味著手術(shù)的主要目的是徹底清除所有可見的癌癥病灶。當(dāng)然，這樣的手術(shù)需要非常精準(zhǔn)的評(píng)估，確保沒有遺漏的癌細(xì)胞。2.化療：不讓癌細(xì)胞有喘息之機(jī)化療是使用藥物來殺死癌細(xì)胞或阻止它們生長。對(duì)于4期腸癌患者，化療是常用的方法之一。常見的化療方案包括FOLFOX（包含氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和奧沙利鉑）或者CapeOx（卡培他濱加奧沙利鉑）。這些藥物可以通過不同的途徑攻擊癌細(xì)胞，阻止它們分裂和擴(kuò)散。3.放療：精準(zhǔn)打擊，緩解癥狀放射治療使用高能射線來消滅癌細(xì)胞。雖然放療在早期腸癌中不常用，但對(duì)于晚期患者，它可以幫助緩解癥狀，比如減輕疼痛或防止腫瘤壓迫周圍的器官。有時(shí)候，醫(yī)生會(huì)使用更精確的技術(shù)，如立體定向放療（SABR），來治療小的轉(zhuǎn)移灶。4.靶向治療：對(duì)準(zhǔn)靶心，精準(zhǔn)打擊靶向治療是針對(duì)癌細(xì)胞上特定的蛋白質(zhì)或基因變化的藥物。例如，對(duì)于某些類型的腸癌，醫(yī)生可能會(huì)推薦使用抗EGFR抗體（如西妥昔單抗或帕尼單抗）或者抗VEGF抗體（如貝伐珠單抗）。這些藥物可以更精準(zhǔn)地攻擊癌細(xì)胞，減少對(duì)正常細(xì)胞的影響。5.免疫治療：激發(fā)體內(nèi)戰(zhàn)士免疫治療是通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來對(duì)抗癌癥。對(duì)于具有特定生物標(biāo)志物（如微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高或錯(cuò)配修復(fù)缺陷）的患者，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如納武單抗或派姆單抗）可能是一個(gè)很好的選擇。這些藥物可以幫助免疫系統(tǒng)識(shí)別并摧毀癌細(xì)胞。6.姑息治療：讓生活更舒適姑息治療專注于改善患者的生活質(zhì)量。無論是在疼痛管理、營養(yǎng)支持還是心理社會(huì)支持方面，都是為了確?；颊吣軌蛟谥委熯^程中感到盡可能的舒適和支持。面對(duì)4期腸癌，雖然治療的路途可能充滿挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和新治療方法的應(yīng)用，患者的生存率和生活質(zhì)量都在不斷提高。因此，即使被診斷為4期腸癌，患者仍應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療計(jì)劃，保持樂觀的心態(tài)，爭(zhēng)取最好的治療效果。2024年09月07日97
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周俊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 別噴，這是事實(shí)，得益于抗腫瘤的新藥臨床試驗(yàn)，才讓這一類晚期腸癌患者獲得了長生存，并且，生活質(zhì)量可以超乎想象的好。惡性腫瘤之中，dMMR/MSI-H被稱為“天選之癌”，是因?yàn)檫@類腫瘤通過免疫治療可以獲得非常好的療效，長期帶瘤生存或者治愈，這在近些年的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到了確證。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌采用納武利尤單抗+伊匹木單抗一線治療的CheckMate-8HW臨床試驗(yàn)的第一次中期分析結(jié)果表明，在中位隨訪時(shí)間31.6個(gè)月時(shí)，O+Y隊(duì)列的中位PFS還未達(dá)到，意味著一半以上的患者通過O+Y治療后無疾病進(jìn)展時(shí)間（mPFS）超過了31.6個(gè)月，而化療的只有5.8個(gè)月。因此，化療隊(duì)列已經(jīng)在這一臨床試驗(yàn)中被停止，今后入組的手術(shù)者將不在有隨機(jī)到化療組的可能性。在全球性的入組人群中，獲益最為顯著的是亞洲人群，mPFS的HR只有0.03，遠(yuǎn)較全球的0.21更低，意味著亞洲dMMR/MSI-H的晚期結(jié)直腸癌通過雙免治療可能獲得更長的生存。有意思的是，很多腫瘤的免疫治療療效預(yù)測(cè)指標(biāo)是PD-L1表達(dá)，比如胃癌的CPS≥5、肺癌的PD-L1≥50%的患者，免疫聯(lián)合化療顯著獲益。而結(jié)直腸癌中dMMR/MSI-H的患者PD-L1并不一定高，在8HW研究中，PD-L1＜1%居然占到了71.3%！B-RAF/K-RAS/N-RAS均為野生型的只有24%。眾所周知，結(jié)直腸癌中有K-RAS、N-RAS、B-RAF突變的預(yù)后不良，該研究中，B-RAF突變的29.2%，K-RAS或N-RAS突變的17.5%，B-RAF和K-RAS/N-RAS突變的2.3%，但這些不良預(yù)后因素并沒有影響到雙免治療的優(yōu)異成績。研究中雙免治療的具體方案為：每3周使用納武利尤單抗240mg+伊匹木單抗1mg/kg，共4次，隨后每4周使用納武利尤單抗480mg，直至疾病進(jìn)展、毒性不能耐受、撤回知情同意或治療最長達(dá)2年。臨床試驗(yàn)一直貫徹著科學(xué)性、倫理性、客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性的原則，一切以患者為中心，以保護(hù)受試者權(quán)益為重中之重。隨著對(duì)dMMR/MSI-H這一特殊腫瘤的認(rèn)識(shí)深入，在5年前開始的這一試驗(yàn)在設(shè)計(jì)上就非常人性化和具有前瞻性，之前即使隨機(jī)到了化療組，在疾病進(jìn)展出組后仍可以交叉到O+Y隊(duì)列，事實(shí)上，有67%的化療組患者疾病進(jìn)展后接受了O+Y的免費(fèi)接受治療和訪視，還有20%的接受了其他免疫治療。這些患者在二線治療的療效也同樣取得了較長的無疾病進(jìn)展時(shí)間，mPFS2達(dá)到了29.9個(gè)月。同時(shí)，在O+Y一線治療進(jìn)展的患者接受了二線治療的4年P(guān)FS2率高達(dá)80%，意味著dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌一線O+Y治療后疾病進(jìn)展再二線治療，每10位中就有8位患者能控制疾病發(fā)展長達(dá)4年。雙免治療臨床管理中最大的困難是藥物的不良事件，O+Y在多個(gè)瘤種進(jìn)行了CheckMate系列臨床試驗(yàn)的探索，療效具有突破性，比如dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌的8HW和142、原發(fā)性肝癌的9DW和040、非小細(xì)胞肺癌的9LA和227、食管癌的648、腎癌的214、惡性黑色素瘤的067等等，進(jìn)行了不同O與Y藥的劑量和頻率的研究，基本上可歸納為：納武利尤單抗3mg/kg+伊匹木單抗1mg/kg，Q3W共4次，隨后納武利尤單抗；也有納武利尤單抗1mg/kg+伊匹木單抗3mg/kg，Q3W共4次，隨后納武利尤單抗；還有納武利尤單抗3mg/kgQ3W+伊匹木單抗1mg/kgQ6W，每6周一次，一直使用到疾病進(jìn)展或不能毒性耐受，最長2年?？傮w上來說，雙免治療的不良事件比單免要多，發(fā)生時(shí)間更早。O1mg/kg+Y3mg/kg在皮疹、腹瀉、肝功能損傷等方面不良事件更多，因此，需要特別重視對(duì)患者和家屬的宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早治療，保證患者的安全。在dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌化療療效遠(yuǎn)不及免疫治療的證據(jù)面前，即使該臨床試驗(yàn)還在實(shí)施中，還不斷有患者入組治療，及時(shí)、果斷修正了試驗(yàn)方案，對(duì)化療組采用了停止該隊(duì)列入組的決定，充分貫徹了臨床試驗(yàn)以患者為中心的原則。我們?cè)?年前入組臨床試驗(yàn)的dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者《天選之癌：dMMR/MSI-H（一例晚期腸癌免疫治療獲長生存）》，dMMR但PD-L1(SP263)(-)、KRAS突變，手術(shù)后7個(gè)月在輔助化療期間就出現(xiàn)了盆腔轉(zhuǎn)移，足見這類腫瘤的惡性程度高，且對(duì)傳統(tǒng)的化療不敏感。在參加臨床試驗(yàn)O+Y藥治療2年后，停藥至今已近4年，從發(fā)病到現(xiàn)在也快滿5年。昨天聯(lián)系時(shí)，一句“挺好的”比什么都好！全球多中心的“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌中應(yīng)用nivolumab單藥、nivolumab聯(lián)合ipilimumab、或研究者選擇化療的隨機(jī)3期臨床研究”還在入組中，上海高博腫瘤醫(yī)院李進(jìn)教授作為中國的leadingPI，他帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)特別重視臨床試驗(yàn)的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性，最大程度幫助受試者的獲得最好療效并降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。如果您不幸患有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，dMMR/MSI-H，無論是原發(fā)灶手術(shù)根治性切除后輔助治療結(jié)束超過6個(gè)月出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，還是一發(fā)病就有轉(zhuǎn)移的，只要還沒有開始抗腫瘤藥物治療，就有機(jī)會(huì)來參加這項(xiàng)臨床試驗(yàn)的篩選，納武利尤單抗和伊匹木單抗試驗(yàn)藥，以及相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)都不用您花費(fèi)，帶上20張4～5微米防脫病理組織白片，來醫(yī)院簽署知情同意書進(jìn)行篩查，成功入組的就可以進(jìn)行治療。磨刀不誤砍柴工，不要急病亂投醫(yī)。把握好機(jī)會(huì)，療效好，安全性高，合理省錢的就不要去籌啦。2024年08月10日940
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陳智琴主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 大家好，我是腫瘤科醫(yī)生陳醫(yī)生，那今天的話就是我想跟大家談一談，我們腫瘤患者或者是家屬，遇到醫(yī)生問的最先問的一個(gè)問題就是說，呃，我這個(gè)腫瘤它到底是屬于早期的還是晚期的，那我們臨床醫(yī)生的話是怎么判斷的呢？其實(shí)比如說我以一個(gè)腸癌為例，像腸癌的這樣一個(gè)患者，他除了腸道它有腫瘤之外的話，然后影像穴做出來，比如說肝上面，肺上面，骨頭上面，或者是腦子以及腹膜后淋巴結(jié)這些地方的話，它都是存在腫瘤的一個(gè)情況，那我們就稱為是一個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也就是我們通俗的講的是一個(gè)四期的患者，這樣的一類患者呢，其實(shí)就是一個(gè)晚期的患者，那對(duì)于早期的患者呢，我們通常是指一期跟二期的這些能夠接受根治性手術(shù)切除的這部分患者，那另外還有一個(gè)中間三期的患者，我們?cè)谂R床上其實(shí)一般會(huì)叫他是一個(gè)局晚期的患者，他是介于早期跟晚期之間，那以上的話其實(shí)就是。 我們對(duì)于早期跟晚期比較通俗的一個(gè)理解。2024年08月03日41
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