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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結直腸、肛門外科 （一）在切除標本的過程中，為安全起見，可遵循的操作程序是：先分離層次，再離斷外周或處理血管。池畔教授提倡大腸癌手術應按照“先分離層次后處理血管”的原則。在處理某處的血管時，最起碼將包繞該處血管的系膜游離起來，再處理血管不僅方便，而且安全。腹腔鏡左半結腸切除術中的腸系膜下靜脈待降結腸系膜全部游離起來后再處理腸系膜下靜脈根部。腹腔鏡右半結腸切除術中的腸系膜上血管發(fā)往右半結腸的分支待右半結腸系膜全部游離起來再予以處理，Henle干留著最后處理。（二）按照上述操作程序，在切除標本的過程中，應該先尾側入路分離層次，再頭側入路離斷外周或中央入路處理血管。腹腔鏡右半結腸切除術尾側入路分離層次時：先分離升結腸后間隙，再分離胰十二指腸前間隙，最后打斷二者的膜屏障。腹腔鏡左半結腸切除術時在處理脾結腸韌帶時要采用銳性分離結合鈍性分離的原則，以免損傷脾臟和胰腺。（三）術者站位遵循盡量不要在腹腔鏡下反向操作原則。術者3人，其中1人站在二腿之間，另2人站在病人的一側（靶位的對側）。扶鏡手始終站在病人的一側（靠尾側），鏡子戳卡位于臍上1厘米。（1）腹腔鏡右半結腸切除術中：a.主刀站在病人的一側（靠頭側）。b.第一助手站在病人二腿之間，右手戳卡位于病人的右鎖骨中線與髂前上棘連線的交叉點偏內側1橫指。左手戳卡位于病人的右鎖骨中線與臍水平線的交叉點偏外側1橫指。（2）腹腔鏡左半結腸切除術中：a.主刀站在病人的二腿之間。b.第一助手站在病人的右側（偏頭側）右手戳卡位于病人的右鎖骨中線與臍水平線交叉點。左手戳卡位于病人的右鎖骨中線與肋緣下交叉點的下方1橫指。（四）取標本小切口兼顧吻合方便原則考慮到在腹部哪個部位做吻合方便，就在哪個部位行小切口取出標本。一般是在上腹正中臍上3指處再向上做3～4指切口。取出標本后，一般行π吻合最為方便快捷。如果直視下縫合“褲衩”不方便，可以在腹腔鏡下進行“褲衩”縫合3～5針。2024年09月05日
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劉泳主治醫(yī)師 南華大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 腸癌是一種常見的癌癥，根據腫瘤的發(fā)展階段不同，治療方法和預后也會有所區(qū)別。對于二期（StageII）和三期（StageIII）的腸癌患者來說（平時我們說的“中期腸癌”），手術通常是首選的治療方法。但是，在手術之后是否需要進行輔助化療，就需要根據患者的具體情況來決定了。下面我們就來聊聊術后化療在這兩類患者中的重要性和好處。什么是二期和三期腸癌？二期腸癌：這意味著腫瘤已經穿透了腸壁，但還沒有擴散到周圍的淋巴結。也就是說，除了腫瘤本身，其他地方暫時還沒有發(fā)現(xiàn)癌細胞。三期腸癌：這時候腫瘤不僅穿透了腸壁，而且還擴散到了附近的淋巴結，但還沒有擴散到身體的其他遠端部位。為什么需要術后化療？手術雖然可以切除腫瘤，但有時候會有我們肉眼看不到的微小癌細胞殘留在體內。這些“隱形”的癌細胞可能會導致癌癥復發(fā)。術后化療的主要目的就是殺死這些殘留的癌細胞，減少復發(fā)的風險，幫助患者活得更久。二期腸癌患者術后化療對于二期腸癌患者來說，是否需要術后化療要看是否有“高危因素”。這些高危因素包括：手術切口附近還有癌細胞（切緣陽性）癌細胞侵犯了淋巴管或血管癌細胞侵犯了神經腫瘤穿破了腸壁手術中取樣的淋巴結數(shù)量不夠多（少于12個）如果沒有這些高危因素，患者的復發(fā)風險相對較低，大概在10%到20%之間。這種情況下，化療可能帶來的額外好處不大。但是，如果有高危因素，復發(fā)的風險可能會上升到30%以上，在這種情況下，輔助化療可以將復發(fā)風險降低到更接近于無高危因素患者的水平，即可能將復發(fā)率降低至20%以下。三期腸癌患者術后化療對于三期腸癌患者，化療幾乎是必須的?；煵粌H可以幫助消滅可能殘留的癌細胞，還能提高患者不再復發(fā)的機會。具體而言，三期腸癌患者如果不接受輔助化療，其復發(fā)率可能會超過50%，甚至更高。而那些接受了標準輔助化療方案（比如FOLFOX或CapeOx方案）的三期腸癌患者，其復發(fā)風險可以顯著降低，部分研究表明，三期腸癌患者在做了標準的化療之后，復發(fā)的風險可以降低20%到30%，活得更久的機會也大大增加了?；煹母弊饔眉叭绾螒獙﹄m然化療有很多好處，但它也會有一些副作用，比如惡心、嘔吐、掉頭發(fā)、免疫力下降等。這些副作用可以通過一些支持性治療來緩解，比如使用止吐藥、營養(yǎng)支持等方法，確保患者能夠順利地完成整個治療過程?？偟膩碚f，對于二期和三期腸癌患者，術后化療非常重要，因為它可以幫助降低癌癥復發(fā)的風險，讓患者有更多的生存機會。但是，是否進行化療還是要根據每個人的具體情況來定，包括病理報告、整體健康狀況和個人的意愿?；颊邞摳t(yī)生好好溝通，找到最適合自己的治療方案。2024年09月02日147
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宋書錚主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 結直腸癌術后有一部分病人符合術后化療的指征，需要接受輔助化療，但是總有一些病人會問醫(yī)生，我可不可以不做化療？做與不做到底能獲得多大的收益呢？聽說術后化療的反應特別大，聽說很多病人化著化著就沒有了。在結直腸癌的治療中，手術是主要的治療方式，但術后的化療在某些情況下也非常重要，尤其是對于分期較晚或存在高危因素的患者。以下是術后不做化療與做化療的區(qū)別，以及病人可能獲得的獲益。1.結直腸癌術后不做化療的情況-早期（I期或部分II期）：對于早期結直腸癌，手術可能已經完全切除了癌癥，術后不做化療的風險相對較低。此類患者五年生存率較高，通常可達到80%-90%以上。-高齡或身體狀況較差：有些患者可能因為年齡較大或其他健康問題，無法耐受化療帶來的副作用，因此醫(yī)生可能建議不進行術后化療。-病理因素：某些患者的癌癥病理特征表明復發(fā)風險較低，如腫瘤分化良好，無淋巴結轉移等，這些患者在術后可能不需要化療。2.術后化療的作用-減少復發(fā)風險：對于II期存在高危因素（如T4期、淋巴管浸潤、低分化等）或III期（有淋巴結轉移）的結直腸癌患者，術后化療可以顯著降低復發(fā)風險。化療可以清除手術未能完全清除的微小癌細胞，從而降低腫瘤復發(fā)的幾率。-提高生存率：術后化療已被證實可以提高III期結直腸癌患者的五年生存率。對于這類患者，術后化療能將五年生存率從約60%-70%提高至70%-80%。-個性化治療：隨著基因檢測和生物標志物的應用，有些患者可以根據其腫瘤的分子特征，接受更為精準的術后治療，從而進一步提高治療的效果。3.不做化療與做化療的區(qū)別與獲益-生存率的差異：對于II期存在高危因素或III期結直腸癌患者，術后不做化療的五年生存率可能比接受化療的患者低10%-15%左右。對于更高風險的患者，化療能進一步提高生存率。-復發(fā)風險：術后不做化療的患者，其腫瘤復發(fā)的風險明顯高于接受化療的患者。接受化療的患者復發(fā)幾率可降低20%-30%，具體數(shù)值取決于患者的病理分期和生物學特征。-生活質量與副作用：不做化療的患者生活質量可能較高，因為避免了化療帶來的副作用，如惡心、嘔吐、乏力、骨髓抑制等?；煹母弊饔糜袝r可能對患者生活產生較大影響，需要權衡利弊。4.患者獲益的考量-個人化因素：對于每個患者，醫(yī)生會根據病理結果、患者的整體健康狀況、個體化風險等因素來決定是否推薦術后化療。對于高風險的患者，化療的益處可能遠大于副作用。-長期獲益：對于III期患者或高風險II期患者，術后化療可以顯著增加治愈機會和延長無病生存期，從長遠來看，可能會顯著提高患者的生活質量和整體預后。總體而言，術后化療在結直腸癌的治療中扮演了重要的角色，尤其是在病情相對較晚或存在高危因素的情況下。醫(yī)生會根據患者的具體情況，平衡獲益與風險，來決定是否推薦術后化療。2024年08月26日162
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李朱斌主治醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 何為「高級別上皮內瘤變」？根據WHO腫瘤分類，結直腸癌是指穿透黏膜肌層且浸潤至黏膜下層及其以下的結直腸惡性上皮性腫瘤，早期的結直腸癌定義為癌細胞穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，即原發(fā)灶腫瘤限于黏膜下層者。明確界定了未累及黏膜下層者不宜稱之為「癌」1,2。因此，WHO3提出上皮內瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）的概念，以強調與浸潤性癌變相比，IN不具備轉移的危險性，避免臨床醫(yī)師采用不必要的大手術，二級法將IN分為低級別和高級別，低級別為輕至中度異型增生，將原來的重度異型增生、原位癌及黏膜內癌均歸屬為高級別上皮內瘤變（highgradeintraepithelialneoplasia,HGIN）4。臨床遇到該類型病例，如何處理？結直腸癌的發(fā)展多遵循「腺瘤→癌」序列4,5，注意其轉變在臨床比例不低，早期臨床數(shù)據報道，大約有1/3的高級別上皮內瘤變患者伴有浸潤性癌的存在，有部分患者診斷為高級別上皮內瘤變但是在半年內即發(fā)展成浸潤性癌。通過切除結直腸高級別上皮內瘤變病灶，若能實現(xiàn)治愈性切除，就能有效干預、預防結直腸癌的發(fā)生6。所以遇到這種病例，臨床需要謹慎。處理辦法：對于高級別上皮內瘤變，需要查看相關的高危因素，或者多次活檢穿刺、術中快速冰凍病理活檢等，以明確是否為浸潤性癌，從而確定是采取根治性治療還是局部切除。實踐中高度懷疑惡變的情形有1,6：?（1）腸鏡下表現(xiàn)為潰瘍性病變或隆起潰瘍性病變；（2）腫瘤無蒂、基底部固定并累及腸管周徑＞1/3；（3）腫瘤直徑＞3.0cm；（4）血CEA或CA19-9明顯高于正常值；（5）大便明顯異常且伴有進行性消瘦表現(xiàn)；（6）患者出現(xiàn)腹部包塊或有不全性腸梗阻表現(xiàn)；（7）絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變；（8）影像學檢查有可疑轉移病灶。關于HGIN術前與術后病理診斷的差異原因分析7：內鏡下取材的數(shù)量、大小、位置、深淺以及完整程度均將直接影響結果。原因可能有：（1）檢查設備；（2）內鏡科醫(yī)生操作的專業(yè)程度；（3）內鏡取材水平。取材數(shù)量越多、越完整、越深，越容易發(fā)現(xiàn)浸潤癌，而盲目增加取材次數(shù)、深度，會增加出血、穿孔的風險；（4）病人的配合程度；（5）病理科醫(yī)生的診斷水平；（6）臨床醫(yī)生對疾病診斷的綜合能力。原則：內鏡下切除和外科手術治療。1、內鏡治療：（1）適應癥：黏膜下淺層浸潤（浸潤深度≤1mm）是內鏡治療的適應證。（2）常用的方法：高頻電圈套息肉切除術、內鏡下黏膜切除術（endoscopicmucosalresection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、聯(lián)合治療[EMR+氬離子凝固術（argonplasmacoagulation，APC）、EMR+熱活檢、高頻電圈套器+APC等］2、內鏡治療后追加手術治療指征：（1）邊緣或基底陽性；（2）黏膜下深度浸潤、脈管浸潤。（3）淋巴結轉移；（4）病理分化類型較差（如印戒細胞癌、黏液腺癌等）；（5）腫瘤出芽Bd2、3級。3、當病人存在明顯的黏膜下浸潤、淋巴結轉移、脈管浸潤和內鏡下治療禁忌癥時，則須選擇外科手術治療。對于結直腸腹膜腔內部分，局部切除或局段切除可以完成HGIN局部腸壁全層的切除，甚至切除D1淋巴結。4、腹膜腔外部分的直腸肛管選用經肛門內鏡顯微手術(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)適應癥1,2：（1）寬基的或無蒂的直腸腺瘤，位置在腹膜反折以下；（2）早期直腸癌；（3）高齡、高?；颊叩墓孟⑶谐虿煌庾鋈斯じ亻T的部分患者；（4）直腸其它良性腫瘤或直腸周圍的良性腫瘤。手術方案多種，此處不再贅述。2024年08月15日142
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 2024年6月21日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）授予adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗加速批準，用于治療攜帶KRASG12C突變的局部晚期或轉移性結直腸癌患者，這些患者此前接受過基于氟嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康的化療。KRASG12C突變狀態(tài)必須通過FDA批準的測試確定。此監(jiān)管決策基于KRYSTAL-1試驗的結果。KRYSTAL-1試驗概述KRYSTAL-1是一項1/2期多中心、單臂擴展隊列試驗，共招募了94名符合條件的患者。這些患者接受了adagrasib（600mg，每天兩次）聯(lián)合西妥昔單抗（每兩周100mg/m2或每周250mg/m2，起始劑量為400mg/m2）的治療。若患者停止adagrasib治療，則必須同時停止西妥昔單抗治療，但停止西妥昔單抗治療并不要求停止adagrasib治療。試驗的主要療效評估指標為盲法獨立中央審查確認的總體反應率（ORR）和反應持續(xù)時間（DOR）。試驗結果總體反應率（ORR）:34%，所有反應均為部分反應。中位反應持續(xù)時間（DOR）:5.8個月，31%的患者達到至少6個月的反應持續(xù)時間。不良反應最常見的不良反應（發(fā)生率≥20%）包括皮疹、惡心、腹瀉、嘔吐、疲勞、肌肉骨骼疼痛、肝毒性、頭痛、皮膚干燥、腹痛、食欲減退、水腫、貧血、咳嗽、頭暈、便秘和周圍神經病。劑量建議adagrasib的推薦劑量為每天兩次，每次600mg，直至疾病進展或出現(xiàn)不可接受的毒性反應。詳細點評FDA加速批準的意義:這一批準為KRASG12C突變的結直腸癌患者提供了新的治療選擇，這類突變之前的治療選擇非常有限。KRASG12C突變是一種常見的癌癥驅動基因突變，通常與較差的預后相關，因此找到有效的靶向治療方案至關重要。試驗結果的解讀:34%的總體反應率表明adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗在治療這類患者中具有一定的療效，尤其是考慮到這些患者已接受過多種標準化療方案。雖然中位反應持續(xù)時間為5.8個月，反映出治療效果的持久性，但仍有改進空間。不良反應的管理:不良反應的發(fā)生率較高，尤其是皮疹、惡心和腹瀉等，需要臨床醫(yī)生在治療過程中密切監(jiān)測和管理這些不良反應，以保證患者的治療依從性和生活質量。未來研究方向:此次批準基于KRYSTAL-1試驗的結果，未來的研究應集中于進一步優(yōu)化治療方案、探索組合療法，以及確定能夠從該療法中獲益的患者亞組。此外，繼續(xù)收集和分析長期數(shù)據，以評估adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗在更大患者群體中的療效和安全性?？偨Y:Adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗的加速批準為KRASG12C突變的結直腸癌患者帶來了新的希望，但仍需進一步研究以優(yōu)化治療方案和管理不良反應。此次批準標志著在靶向治療領域的一大進步，并為未來的研究奠定了基礎。OnJune21,2024,theUSFoodandDrugAdministration(FDA)grantedacceleratedapprovaltoadagrasibpluscetuximabforpatientswithKRASG12C-mutatedlocallyadvancedormetastaticcolorectalcancer,whohadreceivedpriortreatmentwithfluoropyrimidine-,oxaliplatin-,andirinotecan-basedchemotherapy.ThemutationstatusmustbedeterminedbyanFDA-approvedtest.ThisregulatorydecisionwasbasedontheKRYSTAL-1trial.Thisphase1/2multicenter,single-arm,expansioncohorttrialenrolled94patientsinthispopulationwhoreceived600mgadagrasibtwicedailypluscetuximab,either100mg/m2every2weeksor250mg/m2weeklywitha400mg/m2loadingdose.Ifpatientsdiscontinuedadagrasibtheyhadtoalsodiscontinuecetuximab,howevercetuximabdiscontinuationdidnotrequireadagrasibdiscontinuation.Themajorefficacyoutcomemeasurementsofthistrialwereconfirmedoverallresponserate(ORR)anddurationofresponse(DOR)byblindedindependentcentralreview.TheORRwas34%withallresponsespartial.ThemedianDORwas5.8months,with31%ofpatientsachievingaDORofatleast6months.Themostcommonadversereactions,occurringin≥20%ofpatients,wererash,nausea,diarrhea,vomiting,fatigue,musculoskeletalpain,hepatotoxicity,headache,dryskin,abdominalpain,decreasedappetite,edema,anemia,cough,dizziness,constipation,andperipheralneuropathy.Therecommendeddoseforadagrasibis600mgtwicedailyuntildiseaseprogressionorunacceptabletoxicity.2024年07月22日114
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朱哲副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 在腸癌治療中，化療是常用的一種方法。而在進行化療時，很多患者需要使用輸液港或PICC（外周置入中心靜脈導管）。病人和家屬很多時候不理解，吊鹽水從手上打不就行了嗎？是不是過度醫(yī)療了？那究竟為什么化療需要用到這些設備呢？1.保護靜脈化療藥物通常具有強烈的毒性，會對血管內壁造成損傷。如果頻繁通過普通靜脈輸液，容易導致靜脈炎、血管硬化，甚至是血管破裂。輸液港和PICC能夠將藥物直接輸送到較大、較深的靜脈中，減少對外周小血管的刺激，保護血管健康。2.提高治療效率輸液港和PICC能夠穩(wěn)定、持續(xù)地輸注化療藥物，確保藥物能準確地進入體內，從而提高治療效果。此外，這些設備可以長期留置，避免反復穿刺帶來的痛苦和不便，讓治療過程更加順利。3.減少感染風險化療期間，患者的免疫力通常較低，頻繁的靜脈穿刺增加了感染的風險。輸液港和PICC在嚴格無菌操作下放置，減少了穿刺次數(shù)，降低了感染的風險。特別是輸液港，埋植于皮下，更加安全和隱蔽，日常生活中不容易受到外界污染。4.提高生活質量對于需要長期化療的患者來說，反復的靜脈穿刺不僅疼痛難忍，還會給生活帶來諸多不便。使用輸液港或PICC，可以減少穿刺次數(shù)，降低痛苦，提高生活質量。同時，輸液港埋植于皮下，不影響日?；顒雍瓦\動，使患者在治療期間能夠過上相對正常的生活?？傊?，使用輸液港或PICC進行腸癌化療，是為了保護患者的靜脈，減少感染風險，提高治療效率和生活質量。雖然放置這些設備需要一定的手術過程，但其帶來的長遠好處顯著，能夠幫助患者更好地應對化療帶來的挑戰(zhàn)，順利完成整個治療過程。2024年07月09日96
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郭立文副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 嗯，腸癌肝轉多發(fā)，肝多發(fā)轉移。 是做消融還是介入灌注上菜效果好，那如果是多發(fā)轉移，那首先呢，可能還是得考慮用入灌注的方式，因為消融它是太局部了，就是能消到地方，他只他才能夠呃，才能夠殺死他，但是如果太多的病灶，你是沒有辦法做到把每個腫瘤都可以燒掉的，那介入呢，它不一樣，它屬于一個局部，它它呢我們是通過一個局部化療的方式，整個肝臟一般來講，它的血管呢，都是通過一根血管，就是肝動脈去供血的，我們只要把這個藥水放到肝動脈里去，所以它會對整個肝臟里，不管你有多少腫瘤都會起到一個呃一個一個治療的作用，所以說多發(fā)的情況，那我們是做建議做啊這個灌注栓塞的，等到灌注栓塞就是控制了以后，就是小的沒有了，大的縮小了，那可以針對這個腎下。 它的呃縮下來以后，再病灶再進行消融。2024年06月09日14
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