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王湛主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 腫瘤科 ????BRAFV600E基因突變的結直腸癌是屬于難治性腸癌，約占結直腸癌總數的5%~21%，是以侵襲性高、治療效果不佳和預后差為特征、死亡率是BRAF野生型患者的2~3倍。為了突破這一難題，上海長征醫(yī)院腫瘤科歷經多年研究，創(chuàng)造出新型均衡型化療聯合靶向模式（FOLFIRI+維莫非尼+西妥昔單抗），其客觀有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）分別達到85%和100%，尤其是一線治療的ORR高達91.7%，遠高于目前指南推薦方案的40%～50%有效率。為了進一步提高治療效果，我們根據基礎和臨床最新研究成果，將治療方案中的普通伊立替康升級為伊立替康脂質體，使得新方案有更好的療效和更低的不良反應。目前我們正在開展改良新方案用于BRAFV600E突變晚期結直腸癌患者一線治療的臨床研究，，研究預計招募75名符合條件的受試者參加該項研究，患者將按照2:1比例隨機分配到試驗組（50例）和對照組（25例），試驗組采用鹽酸伊立替康脂質體注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亞葉酸+維莫非尼+西妥昔單抗方案，對照組采用鹽酸伊立替康脂質體注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亞葉酸±貝伐珠單抗方案。入組患者可獲得伊立替康脂質體、維莫非尼免費贈藥，本研究已通過上海長征醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會審批（批件編號：2024SL096）。具體細節(jié)可向研究醫(yī)師咨詢?！狙芯酷t(yī)師】王湛，門診時間：周四上午，地址上海市鳳陽路415號，其他時間在上海市和田路64號（上海長征醫(yī)院診療分部）并可掃描二維碼，加入和登錄王湛醫(yī)生網上工作站后進行咨詢。2024年10月22日
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王東升主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 胃腸外科 隨著城市現代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結構的改變，雞鴨魚肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進程，結直腸腫瘤高發(fā)的問題將越來越突出，值得引起我們的關注。從目前臨床治療上的情況看,城市的大腸癌的發(fā)病率第2-3位，40歲以下的年輕人患結直腸癌的比例約占結直腸癌總人數的20％，而且又進一步上升的趨勢。有的專家曾預言：結直腸癌有望取代肺癌而成為新的癌癥之王！中國已進入結直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，大腸癌高發(fā)病率、高死亡率疾病日益嚴重地威脅著人們的身心健康。所以，大腸癌防治形勢很嚴峻，需要引起我們大家的關注。一、結直腸癌的預防及高危人群目前醫(yī)學及衛(wèi)生事業(yè)進步，人們對疾病的認識深入，對結直腸腫瘤疾病的防治有了很大的進步，有了一些行之有效的預防手段，如:第一:從病因上我們改善生活方式減少高蛋白高脂肪、精細、腌炸、煙熏食物的攝入；增加食用蔬菜、水果、粗糧；減少吸煙和過量飲酒；加強運動、減少肥胖，從病因尚預防大腸癌的發(fā)生。第二:積極治療癌前病變如果我們能早期把這些癌前病變處理，治愈，他們就不會發(fā)展稱為大腸癌，減少大腸癌的發(fā)生。積極防治大腸息肉、潰瘍性大腸炎;對多發(fā)性息肉、腺瘤息肉，一旦診斷明確應早期手術切除，以減少癌變機會。?第三:高危人群，積極健康檢查，哪些是結直腸腫瘤疾病的高危人群呢？二、早發(fā)現早治療至關重要對于已經發(fā)生的大腸癌，我們要爭取盡可能早期發(fā)現、早期診斷、早期治療。早期惡性腫瘤治療是可以治愈的！而相對中晚期大腸癌，其治療成本，治療難度及治療效果都有非常大的差距，這樣的早期癌很容易就可以達到治愈的標準，單純手術就足夠，不需要其他放化療等，中晚期的腸癌即使醫(yī)學快速發(fā)展，多種手段綜合運用一些病人仍治療效果不滿意。但很遺憾，我們臨床上發(fā)現的大多數是進展期或是中晚期患者，治療難度大，一部分患者治療效果也不好，主要原因是患者本人對自身的一些異常情況沒有引起足夠的重視，沒有及早就診，早期診斷還要靠人們自己多了解大腸癌的相關知識，了解大腸癌早期都有什么癥狀。三、如何及早發(fā)現大腸癌，重視大腸癌危險信號?1、首先經常察看糞便是否帶血說起便血，很多人都會想到痔瘡，其實便血也可能提示消化道存在其他方面的隱疾，甚至可能是腸道惡性腫瘤的信號。日常生活中遇到大便帶血，一般有兩種態(tài)度：一種是痔瘡患者群體，不以為然，認為又是痔瘡在搗亂；另外一種是很在意健康的群體，非?？只?，懷疑自己得了什么不治之癥。其實，便血是非常常見的一個癥狀，根據出血的部位不同、出血量不同、出血的速度不同，所便出的血的顏色就會不同。糞便出現了鮮紅色，或者是暗紅色，或者是黑色，都是便血。其實，便血不是一種疾病，而是很多疾病都可能出現的一種臨床癥狀。但是，大部分的便血都預示著是肛腸發(fā)生了病變所導致的！比較常見的要數痔瘡，直腸癌，腸息肉這三種情況。其中屬直腸癌的后果最為嚴重！便血正是直腸癌常見的癥狀之一。更要命的是，90％以上的直腸癌病例在初期會被誤診為痔瘡，耽誤了最佳治療時期！直腸癌誤診為痔瘡后果嚴重，但為啥還有這么多人會被誤診了呢？這其中有一部分是病人的自我誤診，也有部分是醫(yī)務人員的臆測。最主要的原因在于直腸癌與痔瘡的臨床表現有諸多相似之處，如便血、大便次數增多等，導致直腸癌初期容易被誤診為痔瘡。那么，究竟啥樣的便血是直腸癌？它和痔瘡有怎樣的區(qū)別呢？首先是年齡。痔瘡可能發(fā)生在任何年齡的人身上，而直腸癌的患者多是中年人或老年人。因為直腸癌和其他癌癥一樣，它的形成是需要一定的時間積累，雖然現在有成年輕化的趨勢，但大部分是中年人或者老年人才會發(fā)生！其次是便中的血液特點。痔瘡患者的大便有血，是因排便時擦傷患處，血液多數是隨著大便排出后滴落下來，因此血液不會與糞便混合，它的血液是鮮紅色的，而且不會有黏液存在。而直腸癌患者的大便則?；煊醒?、黏液和濃液，而且一般顏色也要比痔瘡的血液的顏色要深一點！帶膿血、黏液的大便”---小心腸道腫瘤。如果排出的是膿（黏）液血便，就要注意了，即排出的糞便中既有膿（黏）液，也有血液。膿（黏）液血便往往見于直腸或結腸內的腫瘤及炎癥，你可能患了腸道惡性腫瘤，需要到正規(guī)醫(yī)院進行詳細檢查。對患者進行詳細的?？企w檢是非常有必要的：比如專科醫(yī)生進行的肛門指檢、結腸鏡檢查和診斷。2.另外您的大便習慣是否有所改變比如大便次數或者是便意增多，直腸癌患者的大便習慣會明顯改變，大便的次數會增多，而痔瘡并不會有排便習慣的改變。此外，腹瀉的患者，每天都會排便很多次，如果用藥后腹瀉仍不能減輕，也應該特別留意。而且總有排不凈的感覺。由于直腸腫塊及其癌腫潰瘍產生的分泌物，可產生腸道刺激癥狀，導致患者出現便意頻繁、排便不盡感、里急后重等癥狀，但排出物多是粘液膿血狀物。3.再就是看大便性狀是否改變；比如大便條形變細或成扁平狀，可出現大便變稀、經常不成形，大便越來越細，大便帶血和黏液等情況。4.其次您是否腹部隱隱作痛或有其他不舒服的感覺，腹部可能有位置不固定的陣發(fā)性脹痛，隱痛伴有明顯的腸鳴音等等，還有就是是否便秘或交替出現便秘、腹瀉的情況，腹部摸到包塊。5.此外出現不明原因的貧血。不明原因的貧血消瘦、乏力、食欲減退，有相當一部分可能是胃腸道除了問題患者一定要及時注意及時到專業(yè)醫(yī)院進行檢查和治療。病人如果說對自己的觀察比較仔細的話，比如說我們說有一些大便的帶血啊，大便習慣的改變等等，出現以上這些癥狀等大腸癌危險信號，都應及早排查原因，如果你能早期抓住這些蛛絲馬跡，你去做一些相關的檢查，找醫(yī)生就診看的話，我想你可能發(fā)現早期腸道疾病的概率會大大的提高。一般除了進行常規(guī)的體格檢查之外，醫(yī)生會對患者進行詳細的?？企w檢，比如做肛門指檢、結腸鏡檢查等，有效避免誤診耽誤病情！四、篩查?1、肛門指檢：不少人在體檢時會放棄直腸指檢。認為又難受又沒用，就不愿意做了，還有些患者因為怕疼痛也放棄做指檢。還有些年輕人認為直腸癌一般都是中老年人，而自身有沒有明顯的不適癥狀，于是也放棄了直腸指檢。直腸指檢真的是“又難受又沒用”嗎？哪些情況下要做直腸指檢？直腸指檢怎么檢？結直腸?？企w檢，非常強調直腸指檢。因為直腸指檢非常簡單，沒有痛苦，費用低廉，而且對于診斷直腸癌又非常敏感，是發(fā)現直腸癌的利器。直腸指檢，也叫肛診，是醫(yī)生用一個手指伸進患者肛門進行觸摸，不需何輔助設備，是檢查疾病的一種簡便易行卻非常重要的臨床檢查方法。臨床觀察發(fā)現，超過70%的中國患者的直腸癌都很低位，距離肛門很近，通過直腸指檢就能摸到。2、結腸鏡檢查：結腸鏡檢查是醫(yī)生用來檢查大腸及結腸內部病變的一種診斷方式。結腸鏡通過肛門進入直腸，直到大腸，可讓醫(yī)生觀察到大腸粘膜的微小變化。是目前發(fā)現腸道腫瘤及癌前病變最簡便、最安全、最有效的方法。但畢竟內鏡檢查是一種侵入性檢查方式，有一定的不適和并發(fā)癥，因此，有不少人畏懼這種檢查，致使一些大腸病變甚至腫瘤不能早期確診，而延誤最佳治療時機。3、無痛腸鏡檢查。其實質就是在檢查前經靜脈注射一種起效快、作用確切的麻醉藥物，使患者在數秒鐘內入睡，完成全部檢查后即能蘇醒，檢查過程中不會有任何的不適和痛苦感覺，因此越來越受到患者的喜愛。五、治療對于確診結直腸腫瘤的病人，目前最有效的治療手段是外科手術切除，目前醫(yī)療技術進步，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術的普及，結直腸外科的微創(chuàng)手術已經普遍開展，大量的患者涌中獲益，手術變得更加微創(chuàng)化，痛苦小，恢復快，但還是有很多患者及家屬疑問，包括以下非結直腸外科專業(yè)的醫(yī)生同行也有困惑：結直腸癌切除手術，到底”微創(chuàng)手術"好還是"開放手術"好，不開腹的腹腔鏡微創(chuàng)手術能切干凈么，遠期效果如何？？1.其實大家所關心的“切干凈”就是我們專業(yè)所強調的“根治性”，而遠期效果就是我們所關系的患者預后。胃腸道惡性腫瘤的要“開干凈”分為兩個部分：病灶切除＋區(qū)域淋巴結清掃（廓清）。2.胃腸道腫瘤腹腔鏡微創(chuàng)手術和傳統的開腹手術手術切除范圍和根治程度的要求是一致的，二者只是使用工具的不同，而無本質的差異.3.現在多項國內外臨床研究及實踐已經證實，腹腔鏡胃腸道腫瘤根治手術與傳統開腹手術在在遠期效果：總生存率,無瘤生存率局部與遠處復發(fā)率均無差異，但患者恢復更快，痛苦更小，住院時間明顯縮短，并發(fā)癥少。某種程度上講，腹腔鏡微創(chuàng)手術不僅能“開干凈”，而且許多方面較開放而言能做得更好。4.腹腔鏡手術在“根治性方面”有其獨到的優(yōu)勢：雖然微創(chuàng)手術沒有在病人腹部做很大的切口，但是醫(yī)生是通過腹部一個1厘米的穿刺孔放入腹腔一個高清的攝像頭，通過放大高清的電視屏幕來觀察腹腔，探查全面，減少遺漏（整個肚子可以看一遍，而非靠手摸）。視野放大，如放大鏡下顯微外科手術，手術更加精細，傳統開放手術的部分操作是靠手術者觸覺，非直視下操作，部分步驟略顯盲目和粗糙，而腹腔鏡微創(chuàng)手術全部操作均在直視下操作，精細解剖。出血量少，零失血，手術中血管根部的離斷，淋巴結的清掃更加清晰徹底，所以從淋巴清掃的角度，腹腔鏡微創(chuàng)手術比傳統開放手術根治度更好，由器械代替手的操作，避免觸碰、擠壓腫瘤，更加符合無瘤操作的腫瘤外科手術的基本原則。其實正是由于腹腔鏡技術的出現，胃腸外科進入了精準解剖的時代，胃腸外科進入了微創(chuàng)時代，顯微外科時代。?5.多學科協作治療模式傳統上來說，結直腸癌治療有三大手段：外科手術、放射治療和化療藥物，目前各個治療方法對結直腸癌疾病的治療都發(fā)揮重要的作用，但也都有局限性，比如臨床上有患者就診，一個復雜結直腸癌患者就診，可能看外科醫(yī)生，可能被建議做手術，如果他首先遇到腫瘤內科醫(yī)生，可能被建議做化療，要是遇到放療醫(yī)生，可能被告知需要做放射治療，這樣可能都存在治療策略不當可能，所以由美國M.D.Anderson腫瘤中心于20世紀90年代最早提出了多學科治療模式。多學科綜合治療MDT"概念是這是一種建立在循證醫(yī)學基礎上的腫瘤治療新型模式，由來自外科、化療科、放射科、病理科等多個相關學科、相對固定的專家組成工作組，針對某一疾病，通過定期、定時、定址的會議形式，提出適合患者病情的最適當治療方案，繼而由相關學科單獨執(zhí)行或多學科聯合執(zhí)行治療方案。這種臨床治療模式已經成為目前腫瘤治療的主要趨勢。對患者而言，這一模式不僅縮短了患者從診斷到治療的時間，避免了患者因往返于各科室之間而貽誤最佳治療時機。更通過多學科會診，患者可獲得針對個體特征的治療方案，從而得到更佳的治療效果；六、結直腸癌患者的規(guī)范隨訪多個大規(guī)模的臨床研究薈萃顯示在根治性手術后，80%的復發(fā)轉移是在術后3年內發(fā)生的，95%的復發(fā)轉移是在術后5年內出現。因此，定期規(guī)范的術后隨訪有助于及時發(fā)現復發(fā)轉移病灶，為再次手術根治或長期帶瘤生存提供可能。七、結直腸癌術后飲食過渡（院內）結直腸術后早期需禁食，待腸道功能恢復，開始先飲水，隨后逐漸過渡至清流食、流食、半流食、軟食。八、結直腸癌患者院外飲食:?1、多吃些膳食纖維豐富的蔬菜：如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜，膳食纖維豐富的蔬菜可刺激腸蠕動，增加排便次數，從糞便當中帶走致癌及有毒物質。2、給予易消化、細軟的半流食品;如小米粥、濃藕粉湯，大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等，這些食品能夠減少對腸道的刺激，防止腸梗阻的發(fā)生。3、合理搭配糖、脂肪、蛋白質、礦物質、維生素等食物:每天都要有谷類、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過多。2024年10月08日951
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劉泳主治醫(yī)師 南華大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，分為幾個階段，其中4期是最晚期。在這個階段，癌細胞已經擴散到了身體的其他部位，比如肝臟或肺部。根據統計數據，4期腸癌患者的五年生存率通常較低，大約在10%到30%之間。4期腸癌患者的平均生存時間為2至3年左右，但也有患者在積極治療下生存期超過了5年。對于某些特定情況，如那些只有單一轉移灶的患者，如果這些轉移灶可以手術切除，積極治療后的三年生存率可以達到30%以上。雖然這個階段的治療目標主要是控制病情和提高生活質量，而不是徹底治愈，但是現代醫(yī)學仍然提供了多種方法來幫助患者。那么治療方式有哪些呢，今天我們來聊聊4期腸癌的治療。1.手術：不是所有的希望都破滅了盡管癌細胞已經擴散，但對于某些患者來說，手術仍然是一個選項。如果轉移的腫瘤相對較少并且可以完全切除，醫(yī)生可能會建議進行手術。這叫做“治愈意圖”的手術，意味著手術的主要目的是徹底清除所有可見的癌癥病灶。當然，這樣的手術需要非常精準的評估，確保沒有遺漏的癌細胞。2.化療：不讓癌細胞有喘息之機化療是使用藥物來殺死癌細胞或阻止它們生長。對于4期腸癌患者，化療是常用的方法之一。常見的化療方案包括FOLFOX（包含氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和奧沙利鉑）或者CapeOx（卡培他濱加奧沙利鉑）。這些藥物可以通過不同的途徑攻擊癌細胞，阻止它們分裂和擴散。3.放療：精準打擊，緩解癥狀放射治療使用高能射線來消滅癌細胞。雖然放療在早期腸癌中不常用，但對于晚期患者，它可以幫助緩解癥狀，比如減輕疼痛或防止腫瘤壓迫周圍的器官。有時候，醫(yī)生會使用更精確的技術，如立體定向放療（SABR），來治療小的轉移灶。4.靶向治療：對準靶心，精準打擊靶向治療是針對癌細胞上特定的蛋白質或基因變化的藥物。例如，對于某些類型的腸癌，醫(yī)生可能會推薦使用抗EGFR抗體（如西妥昔單抗或帕尼單抗）或者抗VEGF抗體（如貝伐珠單抗）。這些藥物可以更精準地攻擊癌細胞，減少對正常細胞的影響。5.免疫治療：激發(fā)體內戰(zhàn)士免疫治療是通過激活患者自身的免疫系統來對抗癌癥。對于具有特定生物標志物（如微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高或錯配修復缺陷）的患者，免疫檢查點抑制劑（如納武單抗或派姆單抗）可能是一個很好的選擇。這些藥物可以幫助免疫系統識別并摧毀癌細胞。6.姑息治療：讓生活更舒適姑息治療專注于改善患者的生活質量。無論是在疼痛管理、營養(yǎng)支持還是心理社會支持方面，都是為了確?；颊吣軌蛟谥委熯^程中感到盡可能的舒適和支持。面對4期腸癌，雖然治療的路途可能充滿挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和新治療方法的應用，患者的生存率和生活質量都在不斷提高。因此，即使被診斷為4期腸癌，患者仍應積極配合醫(yī)生的治療計劃，保持樂觀的心態(tài)，爭取最好的治療效果。2024年09月07日98
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結直腸、肛門外科 （一）在切除標本的過程中，為安全起見，可遵循的操作程序是：先分離層次，再離斷外周或處理血管。池畔教授提倡大腸癌手術應按照“先分離層次后處理血管”的原則。在處理某處的血管時，最起碼將包繞該處血管的系膜游離起來，再處理血管不僅方便，而且安全。腹腔鏡左半結腸切除術中的腸系膜下靜脈待降結腸系膜全部游離起來后再處理腸系膜下靜脈根部。腹腔鏡右半結腸切除術中的腸系膜上血管發(fā)往右半結腸的分支待右半結腸系膜全部游離起來再予以處理，Henle干留著最后處理。（二）按照上述操作程序，在切除標本的過程中，應該先尾側入路分離層次，再頭側入路離斷外周或中央入路處理血管。腹腔鏡右半結腸切除術尾側入路分離層次時：先分離升結腸后間隙，再分離胰十二指腸前間隙，最后打斷二者的膜屏障。腹腔鏡左半結腸切除術時在處理脾結腸韌帶時要采用銳性分離結合鈍性分離的原則，以免損傷脾臟和胰腺。（三）術者站位遵循盡量不要在腹腔鏡下反向操作原則。術者3人，其中1人站在二腿之間，另2人站在病人的一側（靶位的對側）。扶鏡手始終站在病人的一側（靠尾側），鏡子戳卡位于臍上1厘米。（1）腹腔鏡右半結腸切除術中：a.主刀站在病人的一側（靠頭側）。b.第一助手站在病人二腿之間，右手戳卡位于病人的右鎖骨中線與髂前上棘連線的交叉點偏內側1橫指。左手戳卡位于病人的右鎖骨中線與臍水平線的交叉點偏外側1橫指。（2）腹腔鏡左半結腸切除術中：a.主刀站在病人的二腿之間。b.第一助手站在病人的右側（偏頭側）右手戳卡位于病人的右鎖骨中線與臍水平線交叉點。左手戳卡位于病人的右鎖骨中線與肋緣下交叉點的下方1橫指。（四）取標本小切口兼顧吻合方便原則考慮到在腹部哪個部位做吻合方便，就在哪個部位行小切口取出標本。一般是在上腹正中臍上3指處再向上做3～4指切口。取出標本后，一般行π吻合最為方便快捷。如果直視下縫合“褲衩”不方便，可以在腹腔鏡下進行“褲衩”縫合3～5針。2024年09月05日481
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劉泳主治醫(yī)師 南華大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 腸癌是一種常見的癌癥，根據腫瘤的發(fā)展階段不同，治療方法和預后也會有所區(qū)別。對于二期（StageII）和三期（StageIII）的腸癌患者來說（平時我們說的“中期腸癌”），手術通常是首選的治療方法。但是，在手術之后是否需要進行輔助化療，就需要根據患者的具體情況來決定了。下面我們就來聊聊術后化療在這兩類患者中的重要性和好處。什么是二期和三期腸癌？二期腸癌：這意味著腫瘤已經穿透了腸壁，但還沒有擴散到周圍的淋巴結。也就是說，除了腫瘤本身，其他地方暫時還沒有發(fā)現癌細胞。三期腸癌：這時候腫瘤不僅穿透了腸壁，而且還擴散到了附近的淋巴結，但還沒有擴散到身體的其他遠端部位。為什么需要術后化療？手術雖然可以切除腫瘤，但有時候會有我們肉眼看不到的微小癌細胞殘留在體內。這些“隱形”的癌細胞可能會導致癌癥復發(fā)。術后化療的主要目的就是殺死這些殘留的癌細胞，減少復發(fā)的風險，幫助患者活得更久。二期腸癌患者術后化療對于二期腸癌患者來說，是否需要術后化療要看是否有“高危因素”。這些高危因素包括：手術切口附近還有癌細胞（切緣陽性）癌細胞侵犯了淋巴管或血管癌細胞侵犯了神經腫瘤穿破了腸壁手術中取樣的淋巴結數量不夠多（少于12個）如果沒有這些高危因素，患者的復發(fā)風險相對較低，大概在10%到20%之間。這種情況下，化療可能帶來的額外好處不大。但是，如果有高危因素，復發(fā)的風險可能會上升到30%以上，在這種情況下，輔助化療可以將復發(fā)風險降低到更接近于無高危因素患者的水平，即可能將復發(fā)率降低至20%以下。三期腸癌患者術后化療對于三期腸癌患者，化療幾乎是必須的。化療不僅可以幫助消滅可能殘留的癌細胞，還能提高患者不再復發(fā)的機會。具體而言，三期腸癌患者如果不接受輔助化療，其復發(fā)率可能會超過50%，甚至更高。而那些接受了標準輔助化療方案（比如FOLFOX或CapeOx方案）的三期腸癌患者，其復發(fā)風險可以顯著降低，部分研究表明，三期腸癌患者在做了標準的化療之后，復發(fā)的風險可以降低20%到30%，活得更久的機會也大大增加了。化療的副作用及如何應對雖然化療有很多好處，但它也會有一些副作用，比如惡心、嘔吐、掉頭發(fā)、免疫力下降等。這些副作用可以通過一些支持性治療來緩解，比如使用止吐藥、營養(yǎng)支持等方法，確?；颊吣軌蝽樌赝瓿烧麄€治療過程?？偟膩碚f，對于二期和三期腸癌患者，術后化療非常重要，因為它可以幫助降低癌癥復發(fā)的風險，讓患者有更多的生存機會。但是，是否進行化療還是要根據每個人的具體情況來定，包括病理報告、整體健康狀況和個人的意愿?；颊邞摳t(yī)生好好溝通，找到最適合自己的治療方案。2024年09月02日165
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宋書錚主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 結直腸癌術后有一部分病人符合術后化療的指征，需要接受輔助化療，但是總有一些病人會問醫(yī)生，我可不可以不做化療？做與不做到底能獲得多大的收益呢？聽說術后化療的反應特別大，聽說很多病人化著化著就沒有了。在結直腸癌的治療中，手術是主要的治療方式，但術后的化療在某些情況下也非常重要，尤其是對于分期較晚或存在高危因素的患者。以下是術后不做化療與做化療的區(qū)別，以及病人可能獲得的獲益。1.結直腸癌術后不做化療的情況-早期（I期或部分II期）：對于早期結直腸癌，手術可能已經完全切除了癌癥，術后不做化療的風險相對較低。此類患者五年生存率較高，通?？蛇_到80%-90%以上。-高齡或身體狀況較差：有些患者可能因為年齡較大或其他健康問題，無法耐受化療帶來的副作用，因此醫(yī)生可能建議不進行術后化療。-病理因素：某些患者的癌癥病理特征表明復發(fā)風險較低，如腫瘤分化良好，無淋巴結轉移等，這些患者在術后可能不需要化療。2.術后化療的作用-減少復發(fā)風險：對于II期存在高危因素（如T4期、淋巴管浸潤、低分化等）或III期（有淋巴結轉移）的結直腸癌患者，術后化療可以顯著降低復發(fā)風險?；熆梢郧宄中g未能完全清除的微小癌細胞，從而降低腫瘤復發(fā)的幾率。-提高生存率：術后化療已被證實可以提高III期結直腸癌患者的五年生存率。對于這類患者，術后化療能將五年生存率從約60%-70%提高至70%-80%。-個性化治療：隨著基因檢測和生物標志物的應用，有些患者可以根據其腫瘤的分子特征，接受更為精準的術后治療，從而進一步提高治療的效果。3.不做化療與做化療的區(qū)別與獲益-生存率的差異：對于II期存在高危因素或III期結直腸癌患者，術后不做化療的五年生存率可能比接受化療的患者低10%-15%左右。對于更高風險的患者，化療能進一步提高生存率。-復發(fā)風險：術后不做化療的患者，其腫瘤復發(fā)的風險明顯高于接受化療的患者。接受化療的患者復發(fā)幾率可降低20%-30%，具體數值取決于患者的病理分期和生物學特征。-生活質量與副作用：不做化療的患者生活質量可能較高，因為避免了化療帶來的副作用，如惡心、嘔吐、乏力、骨髓抑制等?；煹母弊饔糜袝r可能對患者生活產生較大影響，需要權衡利弊。4.患者獲益的考量-個人化因素：對于每個患者，醫(yī)生會根據病理結果、患者的整體健康狀況、個體化風險等因素來決定是否推薦術后化療。對于高風險的患者，化療的益處可能遠大于副作用。-長期獲益：對于III期患者或高風險II期患者，術后化療可以顯著增加治愈機會和延長無病生存期，從長遠來看，可能會顯著提高患者的生活質量和整體預后?？傮w而言，術后化療在結直腸癌的治療中扮演了重要的角色，尤其是在病情相對較晚或存在高危因素的情況下。醫(yī)生會根據患者的具體情況，平衡獲益與風險，來決定是否推薦術后化療。2024年08月26日202
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李朱斌主治醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 何為「高級別上皮內瘤變」？根據WHO腫瘤分類，結直腸癌是指穿透黏膜肌層且浸潤至黏膜下層及其以下的結直腸惡性上皮性腫瘤，早期的結直腸癌定義為癌細胞穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，即原發(fā)灶腫瘤限于黏膜下層者。明確界定了未累及黏膜下層者不宜稱之為「癌」1,2。因此，WHO3提出上皮內瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）的概念，以強調與浸潤性癌變相比，IN不具備轉移的危險性，避免臨床醫(yī)師采用不必要的大手術，二級法將IN分為低級別和高級別，低級別為輕至中度異型增生，將原來的重度異型增生、原位癌及黏膜內癌均歸屬為高級別上皮內瘤變（highgradeintraepithelialneoplasia,HGIN）4。臨床遇到該類型病例，如何處理？結直腸癌的發(fā)展多遵循「腺瘤→癌」序列4,5，注意其轉變在臨床比例不低，早期臨床數據報道，大約有1/3的高級別上皮內瘤變患者伴有浸潤性癌的存在，有部分患者診斷為高級別上皮內瘤變但是在半年內即發(fā)展成浸潤性癌。通過切除結直腸高級別上皮內瘤變病灶，若能實現治愈性切除，就能有效干預、預防結直腸癌的發(fā)生6。所以遇到這種病例，臨床需要謹慎。處理辦法：對于高級別上皮內瘤變，需要查看相關的高危因素，或者多次活檢穿刺、術中快速冰凍病理活檢等，以明確是否為浸潤性癌，從而確定是采取根治性治療還是局部切除。實踐中高度懷疑惡變的情形有1,6：?（1）腸鏡下表現為潰瘍性病變或隆起潰瘍性病變；（2）腫瘤無蒂、基底部固定并累及腸管周徑＞1/3；（3）腫瘤直徑＞3.0cm；（4）血CEA或CA19-9明顯高于正常值；（5）大便明顯異常且伴有進行性消瘦表現；（6）患者出現腹部包塊或有不全性腸梗阻表現；（7）絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變；（8）影像學檢查有可疑轉移病灶。關于HGIN術前與術后病理診斷的差異原因分析7：內鏡下取材的數量、大小、位置、深淺以及完整程度均將直接影響結果。原因可能有：（1）檢查設備；（2）內鏡科醫(yī)生操作的專業(yè)程度；（3）內鏡取材水平。取材數量越多、越完整、越深，越容易發(fā)現浸潤癌，而盲目增加取材次數、深度，會增加出血、穿孔的風險；（4）病人的配合程度；（5）病理科醫(yī)生的診斷水平；（6）臨床醫(yī)生對疾病診斷的綜合能力。原則：內鏡下切除和外科手術治療。1、內鏡治療：（1）適應癥：黏膜下淺層浸潤（浸潤深度≤1mm）是內鏡治療的適應證。（2）常用的方法：高頻電圈套息肉切除術、內鏡下黏膜切除術（endoscopicmucosalresection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、聯合治療[EMR+氬離子凝固術（argonplasmacoagulation，APC）、EMR+熱活檢、高頻電圈套器+APC等］2、內鏡治療后追加手術治療指征：（1）邊緣或基底陽性；（2）黏膜下深度浸潤、脈管浸潤。（3）淋巴結轉移；（4）病理分化類型較差（如印戒細胞癌、黏液腺癌等）；（5）腫瘤出芽Bd2、3級。3、當病人存在明顯的黏膜下浸潤、淋巴結轉移、脈管浸潤和內鏡下治療禁忌癥時，則須選擇外科手術治療。對于結直腸腹膜腔內部分，局部切除或局段切除可以完成HGIN局部腸壁全層的切除，甚至切除D1淋巴結。4、腹膜腔外部分的直腸肛管選用經肛門內鏡顯微手術(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)適應癥1,2：（1）寬基的或無蒂的直腸腺瘤，位置在腹膜反折以下；（2）早期直腸癌；（3）高齡、高?；颊叩墓孟⑶谐虿煌庾鋈斯じ亻T的部分患者；（4）直腸其它良性腫瘤或直腸周圍的良性腫瘤。手術方案多種，此處不再贅述。2024年08月15日174
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 2024年6月21日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）授予adagrasib聯合西妥昔單抗加速批準，用于治療攜帶KRASG12C突變的局部晚期或轉移性結直腸癌患者，這些患者此前接受過基于氟嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康的化療。KRASG12C突變狀態(tài)必須通過FDA批準的測試確定。此監(jiān)管決策基于KRYSTAL-1試驗的結果。KRYSTAL-1試驗概述KRYSTAL-1是一項1/2期多中心、單臂擴展隊列試驗，共招募了94名符合條件的患者。這些患者接受了adagrasib（600mg，每天兩次）聯合西妥昔單抗（每兩周100mg/m2或每周250mg/m2，起始劑量為400mg/m2）的治療。若患者停止adagrasib治療，則必須同時停止西妥昔單抗治療，但停止西妥昔單抗治療并不要求停止adagrasib治療。試驗的主要療效評估指標為盲法獨立中央審查確認的總體反應率（ORR）和反應持續(xù)時間（DOR）。試驗結果總體反應率（ORR）:34%，所有反應均為部分反應。中位反應持續(xù)時間（DOR）:5.8個月，31%的患者達到至少6個月的反應持續(xù)時間。不良反應最常見的不良反應（發(fā)生率≥20%）包括皮疹、惡心、腹瀉、嘔吐、疲勞、肌肉骨骼疼痛、肝毒性、頭痛、皮膚干燥、腹痛、食欲減退、水腫、貧血、咳嗽、頭暈、便秘和周圍神經病。劑量建議adagrasib的推薦劑量為每天兩次，每次600mg，直至疾病進展或出現不可接受的毒性反應。詳細點評FDA加速批準的意義:這一批準為KRASG12C突變的結直腸癌患者提供了新的治療選擇，這類突變之前的治療選擇非常有限。KRASG12C突變是一種常見的癌癥驅動基因突變，通常與較差的預后相關，因此找到有效的靶向治療方案至關重要。試驗結果的解讀:34%的總體反應率表明adagrasib聯合西妥昔單抗在治療這類患者中具有一定的療效，尤其是考慮到這些患者已接受過多種標準化療方案。雖然中位反應持續(xù)時間為5.8個月，反映出治療效果的持久性，但仍有改進空間。不良反應的管理:不良反應的發(fā)生率較高，尤其是皮疹、惡心和腹瀉等，需要臨床醫(yī)生在治療過程中密切監(jiān)測和管理這些不良反應，以保證患者的治療依從性和生活質量。未來研究方向:此次批準基于KRYSTAL-1試驗的結果，未來的研究應集中于進一步優(yōu)化治療方案、探索組合療法，以及確定能夠從該療法中獲益的患者亞組。此外，繼續(xù)收集和分析長期數據，以評估adagrasib聯合西妥昔單抗在更大患者群體中的療效和安全性?？偨Y:Adagrasib聯合西妥昔單抗的加速批準為KRASG12C突變的結直腸癌患者帶來了新的希望，但仍需進一步研究以優(yōu)化治療方案和管理不良反應。此次批準標志著在靶向治療領域的一大進步，并為未來的研究奠定了基礎。OnJune21,2024,theUSFoodandDrugAdministration(FDA)grantedacceleratedapprovaltoadagrasibpluscetuximabforpatientswithKRASG12C-mutatedlocallyadvancedormetastaticcolorectalcancer,whohadreceivedpriortreatmentwithfluoropyrimidine-,oxaliplatin-,andirinotecan-basedchemotherapy.ThemutationstatusmustbedeterminedbyanFDA-approvedtest.ThisregulatorydecisionwasbasedontheKRYSTAL-1trial.Thisphase1/2multicenter,single-arm,expansioncohorttrialenrolled94patientsinthispopulationwhoreceived600mgadagrasibtwicedailypluscetuximab,either100mg/m2every2weeksor250mg/m2weeklywitha400mg/m2loadingdose.Ifpatientsdiscontinuedadagrasibtheyhadtoalsodiscontinuecetuximab,howevercetuximabdiscontinuationdidnotrequireadagrasibdiscontinuation.Themajorefficacyoutcomemeasurementsofthistrialwereconfirmedoverallresponserate(ORR)anddurationofresponse(DOR)byblindedindependentcentralreview.TheORRwas34%withallresponsespartial.ThemedianDORwas5.8months,with31%ofpatientsachievingaDORofatleast6months.Themostcommonadversereactions,occurringin≥20%ofpatients,wererash,nausea,diarrhea,vomiting,fatigue,musculoskeletalpain,hepatotoxicity,headache,dryskin,abdominalpain,decreasedappetite,edema,anemia,cough,dizziness,constipation,andperipheralneuropathy.Therecommendeddoseforadagrasibis600mgtwicedailyuntildiseaseprogressionorunacceptabletoxicity.2024年07月22日119
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朱哲副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 在腸癌治療中，化療是常用的一種方法。而在進行化療時，很多患者需要使用輸液港或PICC（外周置入中心靜脈導管）。病人和家屬很多時候不理解，吊鹽水從手上打不就行了嗎？是不是過度醫(yī)療了？那究竟為什么化療需要用到這些設備呢？1.保護靜脈化療藥物通常具有強烈的毒性，會對血管內壁造成損傷。如果頻繁通過普通靜脈輸液，容易導致靜脈炎、血管硬化，甚至是血管破裂。輸液港和PICC能夠將藥物直接輸送到較大、較深的靜脈中，減少對外周小血管的刺激，保護血管健康。2.提高治療效率輸液港和PICC能夠穩(wěn)定、持續(xù)地輸注化療藥物，確保藥物能準確地進入體內，從而提高治療效果。此外，這些設備可以長期留置，避免反復穿刺帶來的痛苦和不便，讓治療過程更加順利。3.減少感染風險化療期間，患者的免疫力通常較低，頻繁的靜脈穿刺增加了感染的風險。輸液港和PICC在嚴格無菌操作下放置，減少了穿刺次數，降低了感染的風險。特別是輸液港，埋植于皮下，更加安全和隱蔽，日常生活中不容易受到外界污染。4.提高生活質量對于需要長期化療的患者來說，反復的靜脈穿刺不僅疼痛難忍，還會給生活帶來諸多不便。使用輸液港或PICC，可以減少穿刺次數，降低痛苦，提高生活質量。同時，輸液港埋植于皮下，不影響日常活動和運動，使患者在治療期間能夠過上相對正常的生活。總之，使用輸液港或PICC進行腸癌化療，是為了保護患者的靜脈，減少感染風險，提高治療效率和生活質量。雖然放置這些設備需要一定的手術過程，但其帶來的長遠好處顯著，能夠幫助患者更好地應對化療帶來的挑戰(zhàn)，順利完成整個治療過程。2024年07月09日103
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