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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 更換造口袋口訣：一揭二擦并檢查，（輕柔的揭開(kāi)底盤(pán)，用溫開(kāi)水或者【純水（切不可含有酒精）】的濕巾輕柔的清潔造口周?chē)つw，檢查是否有破損、發(fā)紅、發(fā)癢、起疹子等情況）三量后剪待干燥，（根據(jù)造口腸管的形狀，裁剪新的造口底盤(pán)，這個(gè)時(shí)候剛才用溫水清潔過(guò)的皮膚也就干燥了）四撒五抹六噴膜，（在造口周?chē)鷩姙?、并抹勻造口粉，然后噴上一層皮膚保護(hù)膜）七膏八貼九捂牢。（根據(jù)情況使用防漏膏，并佩戴新的造口袋，最后加強(qiáng)固定）2023年10月28日
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 并發(fā)癥，顧名思義，就是在伴隨著治療過(guò)程，可能會(huì)發(fā)生的一些意外情況。并發(fā)癥的發(fā)生概率只能盡量降低，無(wú)法徹底避免，即使世界上最優(yōu)秀的醫(yī)生，也無(wú)法100%保證在治療過(guò)程中肯定不出現(xiàn)并發(fā)癥。每位醫(yī)生、每位患者、每位患者家屬都不希望發(fā)生并發(fā)癥，但既然并發(fā)癥無(wú)法徹底避免，一旦并發(fā)癥發(fā)生，就要醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬共同面對(duì)，共同戰(zhàn)斗。排氣、排便是結(jié)直腸癌術(shù)后醫(yī)生和患者都特別重視的一項(xiàng)指標(biāo)，因?yàn)檫@象征著腸道功能的恢復(fù)。部分患者術(shù)后可能發(fā)生腸道功能紊亂，主要以排氣、排便時(shí)間延遲為主。因?yàn)槭中g(shù)麻醉、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中對(duì)腸道的機(jī)械性刺激、手術(shù)對(duì)腸道神經(jīng)的損傷，以及手術(shù)對(duì)腸道血管的改變，都可能會(huì)影響腸道的功能恢復(fù)。術(shù)后如何促進(jìn)腸道功能恢復(fù)呢？一、首先要有一個(gè)良好的心態(tài)。腸道的神經(jīng)與其他神經(jīng)不同，一是無(wú)法自己控制，就像沒(méi)法控制自己的血壓，想高就高，想低就低一樣。有的患者會(huì)有“攀比”的心理，尤其是同病房、同病區(qū)、做同樣手術(shù)的患者，在交流時(shí)不可避免的會(huì)相互交流，這時(shí)一些排氣比較晚的患者可能會(huì)有心理壓力，認(rèn)為自己恢復(fù)的慢、手術(shù)效果不理想等等。但是心理壓力越大、腸道功能恢復(fù)越慢。要知道每個(gè)人都是不一樣的，放松心態(tài)，才是促進(jìn)腸道康復(fù)的第一要?jiǎng)?wù)。二、物理刺激。這里包括經(jīng)常下床活動(dòng)、順時(shí)針輕揉腹部、熱毛巾敷肚子等。（1）下床活動(dòng)是促進(jìn)腸道功能恢復(fù)十分有效的一種方法，不僅能預(yù)防腹腔內(nèi)的粘連，還能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，下床活動(dòng)也要遵循“少量多次”原則，忌“一勞永逸”，每次活動(dòng)10分鐘，一天活動(dòng)10次，遠(yuǎn)比一次活動(dòng)100分鐘，剩下時(shí)間都在床上躺著休息效果要好的多。（2）對(duì)于腹部沒(méi)有切口的患者，或者有切口，但是輕壓切口沒(méi)有疼痛感的患者，可以【自己】根據(jù)自身的感覺(jué)，順時(shí)針輕揉腹部，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。（3）熱毛巾敷肚子，腸道對(duì)于溫度比較敏感，用熱毛巾敷肚子可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，但是要注意溫度不要太高，防止?fàn)C傷。三、進(jìn)食反射。人的進(jìn)食行為可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，術(shù)后可以通過(guò)“假進(jìn)食”的方式“欺騙”腸道恢復(fù)蠕動(dòng)。比如嚼木糖醇口香糖就是一種“假進(jìn)食”，而且木糖醇本身也可以起到促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的作用。但是嚼口香糖時(shí)要注意【一定不要躺著嚼】！稍有不慎會(huì)引起誤吞引起腸梗阻、誤吸入氣管引起窒息，也不要邊走邊嚼，走路時(shí)不小心絆腳也會(huì)導(dǎo)致誤吞或者誤吸。四、口服藥物。如果時(shí)間長(zhǎng)不排氣、排便，【在醫(yī)生排除了其他原因之后】，可以口服一些促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的藥物，比如中成藥四磨湯、或者西藥杜密克等，但是口服藥一定要慎重，一定要等醫(yī)生排除了其他原因之后進(jìn)行。五、排便反射。利用增加排便反射來(lái)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，適用于小腸已經(jīng)恢復(fù)蠕動(dòng)，但是結(jié)腸還沒(méi)有恢復(fù)蠕動(dòng)的患者。比較典型的癥狀就是患者自己可以聽(tīng)見(jiàn)肚子發(fā)出“咕嚕咕?！钡穆曇?，像餓肚子時(shí)發(fā)出的聲音，但是大腸還沒(méi)有恢復(fù)蠕動(dòng)，這時(shí)可以用開(kāi)塞露或者少量的灌腸，刺激大腸恢復(fù)蠕動(dòng)。但是，這種方法【不適用于直腸癌或者乙狀結(jié)腸癌患者】。希望每位患者都能順順利利的出院，即使發(fā)生了并發(fā)癥，我們也要站到同一條戰(zhàn)線(xiàn)上去面對(duì)、去應(yīng)對(duì)它。2023年10月08日858
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 坐浴是腸癌患者，尤其是直腸癌患者術(shù)后經(jīng)常需要用到的一種康復(fù)手段。如何坐??？首先要有一個(gè)坐浴盆，坐浴盆一般都是放在馬桶上的小盆子，專(zhuān)門(mén)用來(lái)坐浴，每次使用前都要用消毒液清洗干凈；然后將一壺水燒開(kāi)，將開(kāi)水倒入坐浴盆中【這需要坐浴盆能耐高溫，有的劣質(zhì)坐浴盆，遇到開(kāi)水就融化了】，待水溫降至手剛好能伸進(jìn)去，微微覺(jué)得熱，就可以坐浴了。水中可以加少量高錳酸鉀，但是不太好掌握加的量，也可以什么都不加，并不影響坐浴效果?！久刻?~3次，每次10~15分鐘】，如果水溫涼的過(guò)快，可以中途加水。坐浴適合哪些人群？（1）直腸癌術(shù)后，肛門(mén)有黏液流出的患者，坐浴可以促進(jìn)黏液排出；（2）直腸癌術(shù)后，總想排便的患者，坐浴可以促進(jìn)盆腔炎癥的消退和吸收，緩解癥狀；（3）直腸癌術(shù)后，肛門(mén)有下墜感的患者，坐浴可以促進(jìn)盆腔炎癥的消退和吸收，緩解癥狀；（4）直腸癌不保肛術(shù)后，坐浴可以促進(jìn)切口愈合；（5）直腸癌術(shù)后，肛門(mén)有劇烈疼痛感的患者，可能是手術(shù)中形成的小的肛裂，坐浴可以緩解癥狀。2023年10月04日716
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趙文興主任護(hù)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 護(hù)理咨詢(xún) 許多造口人在居家護(hù)理的過(guò)程中選擇了兩件式造口產(chǎn)品。 這時(shí)可能需要使用造口腰帶或腹帶。 這樣他們既有安全感，又能起到治療作用。 那么，什么情況下需要佩戴罩扣腰帶？怎樣正確佩戴呢？我們來(lái)看一下視頻。 居家護(hù)理時(shí)，兩件式造口袋均建議佩戴造口腰帶，使用造口凸面底盤(pán)時(shí)，更應(yīng)配合使用造口腰帶，以達(dá)到理想的突出效果。 肚面底盤(pán)的適用范圍包括排泄口與皮膚平齊或低于皮膚，灶口伸縮蠕動(dòng)、灶口周?chē)贡趦?nèi)陷、腹壁松弛、皮膚不平整、排泄物量大、稀薄易滲漏等。我們來(lái)看一下如何正確使用腰帶。 大家要注意，這個(gè)腰帶呢，是有一個(gè)鼻。 這個(gè)這個(gè)卡扣呢，這個(gè)鼻呢，不要沖著畫(huà)一張，讓這個(gè)光滑這一面沖著畫(huà)一張啊。 然后根據(jù)患者的這個(gè)胖瘦，我們來(lái)量一下，測(cè)量一下，然后把它戴上啊。 大概。 雙著比它的一半呢小一點(diǎn)，因?yàn)樗糜悬c(diǎn)彈性啊。 好嘞，大爺給你放上這個(gè)腰帶，你全是腿嘞，哎。 那你來(lái)舔屁股，你給我扎，我給你扎上這個(gè)腰帶，好嘞，坐下好這樣。 看下這個(gè)扣。 卡就卡上了光滑的一面哈。 然后這邊也是有個(gè)卡扣豎起來(lái)一卡就卡上了啊這樣。 這個(gè)腰帶掉了，對(duì)了，這個(gè)腰帶是要和這個(gè)2023年09月16日102
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陳克秀主治醫(yī)師 高安市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 原創(chuàng)醫(yī)悅匯在臨床真實(shí)世界對(duì)醫(yī)師最有啟發(fā)意義的就是病例分享，面對(duì)千變?nèi)f化的病人如果能夠抓住臨床診治的核心，那么萬(wàn)變不離其宗，病人是否獲得良好的長(zhǎng)期生存，往往就在醫(yī)師的一個(gè)關(guān)鍵選擇，因此作為腫瘤臨床醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)最新知識(shí)，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，用心細(xì)致分析病情變化極為重要。我們消化腫瘤團(tuán)隊(duì)病床數(shù)達(dá)到200張，每年收治消化腫瘤1500人次，為我省消化腫瘤病人解除病痛努力拚博，獲得廣泛好評(píng)。本期病例分享，青年醫(yī)師不約而同選擇了自己行醫(yī)歷程中印象深刻的，給病人帶來(lái)較好療效的成功病例，我們看到從掌握基礎(chǔ)知識(shí)出發(fā)，推理臨床實(shí)踐和應(yīng)用，在多線(xiàn)治療病情仍然進(jìn)展危害病人生命時(shí)，盡可能根據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，選擇最新的免疫治療或靶向治療，使病人峰回路轉(zhuǎn)柳暗花明重獲新生。正文如下摘要免疫檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)為晚期結(jié)直腸癌患者的治療帶來(lái)了新的希望。在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（highmicrosatelliteinstability，MSI-H）/DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatchrepairdefect，dMMR）人群占有5%，MSI-H/dMMR患者是免疫治療的“敏感人群”。國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦PD-1單抗單藥可有效用于MSI-H/dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療，但如何進(jìn)一步提高M(jìn)SI-H/dMMR患者的療效和預(yù)后仍值得進(jìn)一步探討。本文介紹1例RAS野生、dMMR的左半結(jié)腸癌患者，經(jīng)過(guò)多線(xiàn)化療及靶向治療進(jìn)展后，四線(xiàn)治療給予信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗取得了令人驚喜的腫瘤退縮效果，病灶完全消失，持續(xù)CR（完全緩解）中，PFS（疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間）已經(jīng)超過(guò)17個(gè)月，且不良反應(yīng)輕。本例報(bào)道提示，在晚期結(jié)直腸癌的治療中，應(yīng)結(jié)合二代測(cè)序基因檢測(cè)和多學(xué)科討論，為患者爭(zhēng)取最合適的治療，以取得較長(zhǎng)的疾病控制時(shí)間和長(zhǎng)期的生存獲益。前言結(jié)直腸癌在全球范圍帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)，據(jù)估算，2018年全球有近185萬(wàn)例患者新發(fā)結(jié)直腸癌，有88萬(wàn)例患者因結(jié)直腸癌導(dǎo)致死亡。中國(guó)新發(fā)結(jié)直腸癌病例數(shù)超過(guò)52萬(wàn)，結(jié)直腸癌嚴(yán)重危害我國(guó)居民健康[1]。超過(guò)半數(shù)結(jié)直腸癌患者在診斷時(shí)已為晚期（Ⅲ～Ⅳ期）[2，3]，預(yù)后不佳，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者5年總生存率(overallsurvival，OS)＜15%[4]。近年來(lái)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICI）在多種惡性腫瘤的治療中取得了突破性的進(jìn)展，包括晚期結(jié)直腸癌。免疫治療成為繼傳統(tǒng)放化療、靶向治療之后能為腫瘤患者帶來(lái)生存新希望的重要治療手段。目前已有3種免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1抑制劑納武利尤單抗和帕博利珠單抗、CTLA-4抑制劑ipilimumab）在美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）獲批用于MSI-H/dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療。如何采用免疫聯(lián)合治療方案進(jìn)一步提高M(jìn)SI-H/dMMR的晚期結(jié)直腸癌患者的療效是未來(lái)的研究重點(diǎn)和方向。病例介紹初步診斷患者男性，61歲，身高167cm，體重63kg，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeoncologyGroup，ECOG）體能狀況評(píng)分（performancescore，PS）0分。因腹脹腹痛1月余至南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，無(wú)其他不適。吸煙史1包/天，20多年，既往體健，無(wú)糖尿病及高血壓等慢性疾病，否認(rèn)家族腫瘤病史。完善術(shù)前影像學(xué)等檢查示降結(jié)腸占位，累及漿膜層伴周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。于2019年11月行機(jī)器人輔助下根治性左半結(jié)腸癌切除術(shù)，術(shù)后病理示：（左半結(jié)腸）粘液腺癌，侵及全層，潰瘍型，腸旁淋巴結(jié)21枚，其中2枚可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（2/21）。免疫組化示：CerbB2（30%2+），MLH1（70%2+），MSH2（-），MSH6（-），PMS2（90%2+）。初診診斷為：（左半結(jié)腸）腺癌，T4N1M0，IIIB期，dMMR。第一次手術(shù)后復(fù)發(fā)2019年8月至12月期間行6周期XELOX方案化療。輔助化療接近結(jié)束之前，患者出現(xiàn)腹痛腹脹及嘔吐等腸梗阻癥狀，復(fù)查影像學(xué)CT示腫瘤復(fù)發(fā)（圖1）。為緩解患者梗阻情況，經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論外科評(píng)估后于2020年1月再次行局部手術(shù)切除（腹腔鏡下空腸腫瘤切除術(shù)+膈肌修補(bǔ)術(shù)），術(shù)后病理示：（空腸）低分化腺癌，部分為粘液腺癌，腫瘤由漿膜層侵及粘膜層，結(jié)合病史考慮結(jié)腸來(lái)源。（兩切斷）未見(jiàn)癌累及。手術(shù)后，患者的梗阻緩解，腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)。第二次手術(shù)后復(fù)發(fā)鑒于患者第一次術(shù)后輔助治療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展，因此第二次術(shù)后更改為FOLFIRI方案。1周期化療后，患者手術(shù)區(qū)疼痛明顯加重，復(fù)查影像提示腫瘤再次復(fù)發(fā)，腫瘤與周?chē)M織無(wú)間隙（圖1）。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶NGS檢測(cè)基因特征：KRAS/NRAS野生、BRAF野生、HER2突變、dMMR、NTRK1突變（圖2）。三線(xiàn)治療予以伊立替康、雷替曲塞聯(lián)合西妥昔單抗治療，2周期后復(fù)查CT示SD（病灶較前稍增大，圖3），但患者疼痛未見(jiàn)緩解，明顯加重。后線(xiàn)治療再次回顧患者的基因檢測(cè)結(jié)果示該結(jié)腸癌患者為dMMR，根據(jù)國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦，并與患者充分溝通后，2020年4月給予患者的四線(xiàn)治療方案為：信迪利單抗（200mg）聯(lián)合貝伐珠單抗（400mg）。2周期后，患者訴疼痛明顯緩解，影像復(fù)查為PR（部分緩解）。截止2021年9月，患者已接受信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗治療21周期，病灶完全消失，持續(xù)CR中（完全緩解，詳見(jiàn)圖4）。這位RAS野生、dMMR晚期左半結(jié)腸癌患者采用免疫治療聯(lián)合抗血管靶向取得了非常好的腫瘤退縮效果，腫瘤持續(xù)得到緩解，疼痛癥狀消失，生活質(zhì)量好。用藥期間的不良反應(yīng)主要為：輕度皮疹、鼻出血等，對(duì)癥治療后減輕可耐受。討論既往MOSAIC研究中結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的五年DFS率是58.9%-66.4%[5]。很遺憾，這位患者在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)瘤床復(fù)發(fā)并出現(xiàn)梗阻，MDT會(huì)診討論后考慮該患者為寡病灶復(fù)發(fā)，于2020年1月再次局部手術(shù)切除，同時(shí)行復(fù)發(fā)病灶的NGS測(cè)序結(jié)果示：KRAS/NRAS/BRAF全野生型、HER2突變、dMMR、NTRK1突變。因該患者在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤迅速進(jìn)展復(fù)發(fā)，術(shù)后輔助化療XELOX方案則作為一線(xiàn)治療。二線(xiàn)治療更改為FORFIRI方案后疾病再次進(jìn)展?；颊呒韧词褂眠^(guò)西妥昔單抗，三線(xiàn)治療選擇伊立替康、雷替曲塞聯(lián)合西妥昔單抗，2周期后腫瘤仍有增大。這位dMMR的晚期結(jié)直腸癌患者，既往多次化療及靶向治療都快速進(jìn)展，療效差，后線(xiàn)治療應(yīng)如何選擇呢？近年來(lái)，免疫治療的快速發(fā)展為晚期結(jié)直腸癌（metastaticcolorectalcancer，mCRC）的治療取得了突破性的進(jìn)展?；贙eynote-164[6]和Keynote-158[7]研究，帕博利珠單抗能給經(jīng)治的MSI-H/dMMR晚期結(jié)直腸癌患者帶來(lái)33%的客觀緩解率（ORR），并且有長(zhǎng)期生存獲益的趨勢(shì)。此外，Checkmate142研究[8]發(fā)現(xiàn)，多線(xiàn)治療失敗后的MSI-H/dMMR晚期結(jié)直腸癌患者接受納武利尤單抗治療后，達(dá)到客觀緩解的患者有34.8%，持續(xù)緩解時(shí)間超過(guò)12個(gè)月。從2017年起，NCCN指南中推薦帕博利珠單抗和納武利尤單抗為MSI-H/dMMR晚期結(jié)直腸癌患者的后線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療。2020年6月的ASCO會(huì)議上公布的Keynote-177研究結(jié)果，改寫(xiě)了MSI-H/dMMR晚期結(jié)直腸癌的一線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療。該研究評(píng)估了帕博利珠單抗對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)治療一線(xiàn)治療MSI-H/dMMR晚期結(jié)直腸癌的療效和安全性[9]。結(jié)果顯示：免疫單藥組患者的中位PFS較標(biāo)準(zhǔn)化療組明顯延長(zhǎng)（16.5個(gè)月vs8.2個(gè)月，p=0.0002），獲得了3年OS率達(dá)61%的喜人結(jié)果。因此，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦PD-1抑制劑成為不可切除或轉(zhuǎn)移性MSI-H/dMMR結(jié)直腸癌的一線(xiàn)治療新標(biāo)準(zhǔn)。目前，MSI-H/dMMR晚期結(jié)直腸癌的免疫治療已經(jīng)進(jìn)入了后MSI-H時(shí)代，研究者們都在竭力探索如果進(jìn)一步提高M(jìn)SI-H人群免疫治療的療效，例如選擇聯(lián)合抗血管靶向治療及局部放療等。在目前已有的抗血管靶向治療聯(lián)合免疫治療的REGONIVO、REGOTORY、或是肝細(xì)胞癌中IMbrave150、ORIENT-32等[10，11]研究中，“免疫”+“抗血管”聯(lián)合治療產(chǎn)生了“1+1>2”的抗腫瘤效果。以上研究結(jié)果為我們的臨床工作帶來(lái)了重要啟迪。結(jié)合該患者的病情，DNA錯(cuò)配修復(fù)基因狀態(tài)為缺失型（dMMR），既往分別在2次手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)進(jìn)展，患者腫瘤生物學(xué)行為較差，因此我們采用了聯(lián)合治療的方案，即信迪利單抗（200mg）聯(lián)合貝伐珠單抗（400mg）。2周期治療后，患者訴疼痛明顯緩解，影像復(fù)查為PR。4周期后疼痛癥狀消失，腫瘤完全緩解（CR），患者目前已接受信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗治療21周期，病灶完全消失，仍持續(xù)CR中，PFS超過(guò)17個(gè)月。本例晚期結(jié)腸癌患者得益于MDT討論及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，多學(xué)科強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，造福我們的腸癌患者，兩次手術(shù)后復(fù)發(fā)，多次進(jìn)展，在后線(xiàn)治療中采用免疫治療聯(lián)合抗血管靶向治療，腫瘤獲得完全緩解，且不良反應(yīng)輕，生活質(zhì)量好，為患者和臨床醫(yī)生提供了一個(gè)優(yōu)化的治療選擇。針對(duì)MSI-H/dMMR的晚期結(jié)直腸癌患者，免疫治療已是金標(biāo)準(zhǔn)，但仍然需要更多的數(shù)據(jù)，去進(jìn)一步提高療效、擴(kuò)大適應(yīng)癥，進(jìn)而提高患者的生存期和生活質(zhì)量。項(xiàng)曉軍、熊建萍點(diǎn)評(píng)該病例有如下特點(diǎn)：1、患者對(duì)常規(guī)化療屬于原發(fā)耐藥?；颊咴趦纱胃涡g(shù)后，分別采用XELOX方案6周期后、及FOLFIRI方案1周期后即出現(xiàn)復(fù)發(fā)。2、該患者病變位于左半結(jié)腸、且KRAS/NRAS/BRAF野生，但是對(duì)于含西妥昔單抗的方案也不敏感。3、本例dMMR型患者接受PD-1單抗聯(lián)合貝伐單抗作為多線(xiàn)后的治療方案，獲得CR，且17個(gè)月后仍持續(xù)緩解中。研究表明，合并HER-2過(guò)表達(dá)的RAS野生型的大腸癌患者易對(duì)EGFR單抗產(chǎn)生耐藥，但HER-2僅是突變、無(wú)HER-2過(guò)表達(dá)不影響EGFR單抗的療效。本例患者合并HER-2突變，但未發(fā)現(xiàn)擴(kuò)增、且免疫組化的HER-2表達(dá)為2+，西妥昔耐藥是否與之相關(guān)值得商榷。MSI-H/dMMR可以預(yù)測(cè)PD-1單抗治療療效的優(yōu)勢(shì)患者。然而在該人群中，如何識(shí)別出其中對(duì)PD-1單抗無(wú)效的患者，或?qū)D-1單抗聯(lián)合其他治療進(jìn)一步提高療效（如在MMS型患者中，將PD-1單抗聯(lián)合化療，或抗血管藥物、或放療、或其他免疫藥物等），該患者選擇免疫聯(lián)合抗血管治療模式獲得較好療效值得在更多患者中嘗試，也丞待更多研究提供出循證依據(jù)。參考文獻(xiàn)1.BrayF,FerlayJ,SoerjomataramI,SiegelRL,TorreLA,JemalA:Globalcancerstatistics2018:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries.CACancerJClin2018,68(6):394-424.2.LiX,ZhouY,LuoZ,GuY,ChenY,YangC,WangJ,XiaoS,SunQ,QianM,ZhaoG:TheimpactofscreeningonthesurvivalofcolorectalcancerinShanghai,China:apopulationbasedstudy.BMCPublicHealth2019,19(1):1016.3.LeeYH,KungPT,WangYH,KuoWY,KaoSL,TsaiWC:Effectoflengthoftimefromdiagnosistotreatmentoncolorectalcancersurvival:Apopulation-basedstudy.PLoSOne2019,14(1):e0210465.4.AsaokaY,IjichiH,KoikeK:PD-1BlockadeinTumorswithMismatch-RepairDeficiency.NEnglJMed2015,373(20):1979.5.TournigandC,AndreT,BonnetainF,ChibaudelB,LledoG,HickishT,TaberneroJ,BoniC,BachetJB,TeixeiraL,deGramontA:AdjuvanttherapywithfluorouracilandoxaliplatininstageIIandelderlypatients(betweenages70and75years)withcoloncancer:subgroupanalysesoftheMulticenterInternationalStudyofOxaliplatin,Fluorouracil,andLeucovorinintheAdjuvantTreatmentofColonCancertrial.JClinOncol2012,30(27):3353-3360.6.LeDT,KimTW,VanCutsemE,GevaR,JagerD,HaraH,BurgeM,O'NeilB,KavanP,YoshinoT,GuimbaudR,TaniguchiH,ElezE,Al-BatranSE,BolandPM,CrocenziT,AtreyaCE,CuiY,DaiT,MarinelloP,DiazLA,Jr.,AndreT:PhaseIIOpen-LabelStudyofPembrolizumabinTreatment-Refractory,MicrosatelliteInstability-High/MismatchRepair-DeficientMetastaticColorectalCancer:KEYNOTE-164.JClinOncol2020,38(1):11-19.7.YapTA,NakagawaK,FujimotoN,KuribayashiK,GurenTK,CalabroL,Shapira-FrommerR,GaoB,KaoS,MatosI,PlanchardD,ChatterjeeA,JinF,NorwoodK,KindlerHL:Efficacyandsafetyofpembrolizumabinpatientswithadvancedmesotheliomaintheopen-label,single-arm,phase2KEYNOTE-158study.LancetRespirMed2021,9(6):613-621.8.OvermanMJ,McDermottR,LeachJL,LonardiS,LenzHJ,MorseMA,DesaiJ,HillA,AxelsonM,MossRA,GoldbergMV,CaoZA,LedeineJM,MaglinteGA,KopetzS,AndreT:NivolumabinpatientswithmetastaticDNAmismatchrepair-deficientormicrosatelliteinstability-highcolorectalcancer(CheckMate142):anopen-label,multicentre,phase2study.LancetOncol2017,18(9):1182-1191.9.AndreT,AmonkarM,NorquistJM,ShiuKK,KimTW,JensenBV,JensenLH,PuntCJA,SmithD,Garcia-CarboneroR,SevillaI,DeLaFouchardiereC,RiveraF,ElezE,DiazLA,Jr.,YoshinoT,VanCutsemE,YangP,FarooquiM,LeDT:Health-relatedqualityoflifeinpatientswithmicrosatelliteinstability-highormismatchrepairdeficientmetastaticcolorectalcancertreatedwithfirst-linepembrolizumabversuschemotherapy(KEYNOTE-177):anopen-label,randomised,phase3trial.LancetOncol2021,22(5):665-677.10.FukuokaS,HaraH,TakahashiN,KojimaT,KawazoeA,AsayamaM,YoshiiT,KotaniD,TamuraH,MikamotoY,HiranoN,WakabayashiM,NomuraS,SatoA,KuwataT,TogashiY,NishikawaH,ShitaraK:RegorafenibPlusNivolumabinPatientsWithAdvancedGastricorColorectalCancer:AnOpen-Label,Dose-Escalation,andDose-ExpansionPhaseIbTrial(REGONIVO,EPOC1603).JClinOncol2020,38(18):2053-2061.11.RenZ,XuJ,BaiY,XuA,CangS,DuC,LiQ,LuY,ChenY,GuoY,ChenZ,LiuB,JiaW,WuJ,WangJ,ShaoG,ZhangB,ShanY,MengZ,WuJ,GuS,YangW,LiuC,ShiX,GaoZ,YinT,CuiJ,HuangM,XingB,MaoY,TengG,QinY,WangJ,XiaF,YinG,YangY,ChenM,WangY,ZhouH,FanJ,groupO-s:Sintilimabplusabevacizumabbiosimilar(IBI305)versussorafenibinunresectablehepatocellularcarcinoma(ORIENT-32):arandomised,open-label,phase2-3study.LancetOncol2021,22(7):977-990.2023年08月10日172
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陳俏峰副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院盧灣分院 普外科 大家好，我是瑞金醫(yī)院盧灣分院普外科的陳巧峰醫(yī)生。 今天呢，和大家聊一聊關(guān)于大腸癌的一些科普知識(shí)。 啊，那么如果大家得了大腸癌怎么辦？也不要過(guò)度的恐慌，一定要及時(shí)就醫(yī)，現(xiàn)在治療技術(shù)以及腫瘤的一個(gè)綜合治療技術(shù)啊，不斷的發(fā)展提高，現(xiàn)在大腸癌的預(yù)后已經(jīng)明顯的改善了。 目前手術(shù)治療呢，仍然是治療大腸癌的主要方法，同時(shí)呢，可以根據(jù)患者的具體情況，在術(shù)前或者術(shù)后我們安排放療，化療或者中醫(yī)的輔助治療。 近年來(lái)比較流行的呃基因檢測(cè)已經(jīng)應(yīng)用于大腸癌臨床當(dāng)中。 一方面，通過(guò)基因檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)遺傳性的腫瘤，既有家族史的腫瘤潛在人群。 有助于指導(dǎo)這類(lèi)人更好的防癌和重視篩查。 另一方面，基因檢測(cè)對(duì)于預(yù)后預(yù)測(cè)也有一定的意義，還可以指導(dǎo)如何合理使用化療藥物，減少毒副反應(yīng)。 基因檢測(cè)呢還可以幫助患者選擇合適的靶向藥物，從而為患者制定一個(gè)個(gè)體化的精準(zhǔn)治療，提高大腸癌患者的治愈率和生存率。 減少大腸癌復(fù)發(fā)，提高患者的生存率的重點(diǎn)在于重視篩查，早期發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格把控手術(shù)質(zhì)量。 建議大腸癌患者呢，應(yīng)該選擇正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師，規(guī)范化手術(shù)。 規(guī)范化進(jìn)行放化療等綜合治療。 另外。2023年05月26日49
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 今年81歲的林奶奶，17年前因髖疼痛做過(guò)關(guān)節(jié)置換術(shù)，近日右髖行走時(shí)酸痛不適加重，行走嚴(yán)重受限，加重1日”我科關(guān)節(jié)外科就診。沒(méi)想到這次住院林奶奶于死神插肩而過(guò)，經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作，為手術(shù)保駕護(hù)航。簡(jiǎn)要病史|?入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，提示肺部感染、胸腔積液、心功能不全、貧血、低蛋白血癥，行胸腔穿刺置管引流，同時(shí)予輸血、調(diào)脂固斑、加強(qiáng)利尿、減輕心臟負(fù)荷等對(duì)癥治療。2023.03.28，林奶奶肺部感染加重、心肺功能差，轉(zhuǎn)入呼吸ICU進(jìn)一步診治。突發(fā)胸悶、心率偏快，心電監(jiān)護(hù)示房顫率治療中發(fā)現(xiàn)林奶奶消化道出血、反復(fù)黑便，我科會(huì)診后急診完善腸鏡，檢查提示結(jié)腸腫物（MT可能大）伴狹窄。術(shù)前談話(huà)找家屬談話(huà)：“林奶奶的病情，基本判定為結(jié)腸腫瘤?！蹦[瘤必須手術(shù)才能解決問(wèn)題，但眼下更迫在眉睫的，是嚴(yán)重的伴發(fā)疾病。家屬看著密密麻麻的......診斷1.升結(jié)腸癌、伴不完全性腸梗阻2.中度貧血3.肺部感染、胸腔積液4.房顫、完全性右束支阻滯、心力衰竭5.膽囊炎6.腎囊腫7.低白蛋白血癥8.結(jié)腸肝曲楔形切除術(shù)后9.左側(cè)乳腺癌術(shù)后10.右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛11.左側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性變12.腔隙性腦梗塞13.雙側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成、雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成14.左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞可能。家屬也犯了難。“關(guān)節(jié)痛住院的，怎么就是腸癌了呢？現(xiàn)在狀態(tài)那么差手術(shù)能不能做......”MDT討論診療方案經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論術(shù)前評(píng)估，傅傳剛教授團(tuán)隊(duì)為林奶奶制定了詳實(shí)的手術(shù)計(jì)劃和術(shù)后康復(fù)日程以及各種應(yīng)急預(yù)案，傅傳剛教授表示“我們有3D腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)而言，痛苦少、康復(fù)快、并發(fā)癥少、預(yù)后好，更適合高齡患者?！痹u(píng)估發(fā)現(xiàn)，林奶奶整體身體狀況尚可，但肺部炎癥較重。建議繼續(xù)治療肺炎，進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)治療。一段時(shí)間后，林奶奶經(jīng)藥物治療，心肺狀態(tài)調(diào)整至手術(shù)安全范圍。轉(zhuǎn)入我科，復(fù)查胸部CT提示雙側(cè)胸腔積液，予穿刺引流，進(jìn)一步改善患者心肺功能；進(jìn)一步完善相關(guān)檢查并請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等MDT多學(xué)科討論評(píng)估后，充分告知患者及家屬，患者心肺功能極差，隨時(shí)存在心力衰竭，發(fā)生惡性心律失常，甚至心源性猝死等風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，患者及家屬表示理解，表示愿意充分相信肛腸外科團(tuán)隊(duì)，決定行手術(shù)治療切除結(jié)腸腫瘤，為患者博得一線(xiàn)生機(jī)。一切準(zhǔn)備就緒，擇期林奶奶被送進(jìn)手術(shù)室接受手術(shù)治療。得益于術(shù)前的充分準(zhǔn)備，肛腸外科傅傳剛教授、楊飖教授團(tuán)隊(duì)為其實(shí)施了腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)很順利，僅用不到2小時(shí)便將病變組織完整切除，術(shù)中出血量?jī)H約20ml，合并癥多，已轉(zhuǎn)入ICU行進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。經(jīng)ICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心治療2天后，轉(zhuǎn)回我科。術(shù)后第三天，在呂護(hù)士長(zhǎng)及家人的鼓勵(lì)下，林奶奶已經(jīng)能下床行走。術(shù)后7天順利出院。總結(jié)隨著人口老齡化，高齡患者手術(shù)越來(lái)越常見(jiàn)，但高齡患者往往伴隨著復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，傅教授表示：“對(duì)于腸癌伴發(fā)多種疾病的高齡高危患者，手術(shù)非常復(fù)雜，很多外科醫(yī)生都會(huì)避而遠(yuǎn)之。我們敢于接手，正是因?yàn)槲覀儠r(shí)時(shí)刻刻秉承如臨深淵，如履薄冰的行醫(yī)之道，對(duì)患者“嚴(yán)于術(shù)前、慎于術(shù)中、善于術(shù)后”，加上多學(xué)科協(xié)作和3D腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)完美結(jié)合。治療的同時(shí)也可以積累豐富經(jīng)驗(yàn)，如此良性循環(huán)，目前我們團(tuán)隊(duì)診療技術(shù)已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，越來(lái)越多全國(guó)各地的患者慕名前來(lái)，林奶奶這個(gè)病例只是我們平時(shí)工作中的一個(gè)縮影?！?/a>2023年05月11日146
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鄭鑫副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科 巨大的乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，釔90治療1個(gè)月后，腫瘤體積由906ml減少到406ml。左外葉明顯增大，腫瘤由原來(lái)占據(jù)4-5-8-6-7段，縮小后主要在4B-5-8段，轉(zhuǎn)化為殘肝體積足夠的可切除狀態(tài)，昨日順利實(shí)施腹腔鏡解剖性4b-5-8段切除。據(jù)悉本例是去年國(guó)內(nèi)西部地區(qū)開(kāi)展釔90治療后，首例釔90治療巨大結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移成功轉(zhuǎn)化切除病例。西安交大一附院肝臟外科勇敢創(chuàng)新，肝為人先！2023年04月13日273
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胡晟云主治醫(yī)師 鄭大一附院 結(jié)直腸肛門(mén)外科 很多病友一看診斷是腸癌肝轉(zhuǎn)移就慌了，其實(shí)呢不必驚慌，對(duì)于腸癌肝轉(zhuǎn)移，我們團(tuán)隊(duì)積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，特別肝臟轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷大數(shù)目多，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化治療往往能使腫瘤退縮，然后再接受手術(shù)治療，這樣就能使患者生存時(shí)間大大延長(zhǎng)。下面第一張圖是今年ASCOGI大會(huì)上的一篇研究，即便是具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化治療也能取得較好生存獲益。第二張圖是我們近期治療的一位患者，左邊是治療前肝轉(zhuǎn)移瘤11cm，右邊是治療后肝轉(zhuǎn)移瘤僅僅4cm，我們給她成功進(jìn)行了手術(shù)治療，目前順利康復(fù)，所以說(shuō)很多腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者經(jīng)過(guò)規(guī)范化的治療很多是能夠達(dá)到無(wú)瘤狀態(tài)甚至治愈的。2023年04月10日309
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杜培準(zhǔn)醫(yī)生的科普號(hào)
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復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
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