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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 你知道腫瘤治療為什么有“5年”這個概念嗎?5年，對于腫瘤患者來講是一道坎，如果能跨過5年就被稱為“臨床治愈”。 提起“五年生存率”，不少患者并不了解。還有人問“難道得了病，只能活5年？” 簡單來說，5年生存率是指某種腫瘤經過各種綜合治療后，生存五年以上的比例。用五年生存率表達有其一定的科學性。在一項腎病綜合征研究中，結論也提出如果5年內不復發(fā)，復發(fā)率會大幅降低到一個比較安全的水平。 為何臨床上會選擇“5年生存率”這個概念，而不是1年或3年？5年生存率是指某種腫瘤經過各種綜合治療后，生存五年以上的比例。 臨床上通常用“5年生存率”來評估腫瘤治療的長期療效有其一定的科學性，主要是由于大多數腫瘤經過綜合治療后，部分患者會出現(xiàn)復發(fā)轉移或者耐藥進展甚至死亡。 對于可通過根治性手術切除的腫瘤，約80%的復發(fā)或轉移事件發(fā)生在根治性手術后3年內，另有約10%左右發(fā)生在根治術后5年內，如果根治術后5年都沒有出現(xiàn)復發(fā)轉移，再次復發(fā)的風險和幾率就很低了，可以認為是臨床治愈（但不代表完全沒有復發(fā)風險），因此，常用5年生存率來評估腫瘤治療的療效，也便于比較不同國家地區(qū)之間治療療效差異。實際上，這里的5年生存率包括了5年內不管是否復發(fā)轉移但生存期均超過5年的患者人群（無瘤生存或帶瘤生存）。 此外，臨床上也常用3年無病生存率來評估治療療效，是指術后3年內沒有出現(xiàn)復發(fā)轉移且仍生存的患者比例，因為大多數的復發(fā)轉移是在3年內發(fā)生。 越早期發(fā)現(xiàn)的腫瘤，根治性手術切除后5年生存率越高。例如結直腸癌，I期結直腸癌的5年生存率是90%左右，II期結直腸癌的5年生存率約70%，III期結直腸癌的5年生存率約50%。 而對于晚期腫瘤，部分惡性程度高、治療效果差的腫瘤，可能5年生存率為0，對于這部分患者的療效評估，經常采用的指標是中位生存期，是指累積生存率為50%時所對應的生存時間，表示有且只有50%的患者可以存活過這個時間。例如晚期肺癌在單純化療年代的中位生存期僅1年左右，意思是只有50%的患者能活過1年時間，5年生存率也不到5%。 但隨著治療手段的進步，晚期肺癌的治療水平大大提高，在免疫治療時代，晚期肺癌的5年生存率也提高了3-4倍，達到20%左右。5年生存率越高，意味著治療水平越高，治療效果越好。 確診后的5年內，疾病是如何發(fā)展的？確診腫瘤后，不同的分期，治療手段和后續(xù)疾病的發(fā)展不同。 對于最早期（I期）的腫瘤，例如肺癌或腸癌，大多是無明顯癥狀，而且往往是體檢發(fā)現(xiàn)的，這種情況下手術是首先治療手段，I期的肺癌和胃腸道腫瘤，均不需要后續(xù)化療，術后定期復查。對于II-III期的腫瘤 ，在確診后，有些可以直接手術，術后行藥物輔助治療，有些遇需要先進行手術前的藥物治療或者放療，待腫瘤縮小后再行手術，術后再行鞏固治療。 不論是哪種情況，同樣需要在5年之內，定期復查，防止復發(fā)，即使出現(xiàn)復發(fā)轉移也能早發(fā)現(xiàn)早治療。而對于初診即為晚期不可手術的腫瘤，有部分患者是可以通過藥物轉化治療，達到可手術的標準，同樣有機會達到根治，例如腸癌肝轉移，目前5年生存率達到30%-40%。另有一些患者則進入到藥物長期的維持控制中，在兼顧患者生活質量的同時，控制腫瘤的發(fā)展，延長生存時間。 “5年生存率”或“5年內不復發(fā)”有怎樣的臨床意義？患者應該如何看待？“5年生存率”包括了確診腫瘤后存活時間超過5年的無瘤生存患者和帶瘤生存患者；而“5年內不復發(fā)”或者叫5年無病生存率是指術后5年內沒有出現(xiàn)復發(fā)且仍存活患者的比例，這部分患者很大程度上是達到了臨床治愈。 在臨床中，醫(yī)生提到5年生存率，并不是指得了這個病只能活5年，而是生存時間能超過5年的概率，5年生存率越高，說明該疾病治療效果越好；而5年內不復發(fā)既體現(xiàn)了治療的效果，也反映了腫瘤本身的生物學行為惡性度并不是那么高，治愈率較高。 因此，“臨床治愈”階段，腫瘤細胞仍然可能存在，有復發(fā)可能，并不能稱作“完全治愈”，雖然患者不需要長期服藥，但也不是高枕無憂，必須定期復查，防止復發(fā)?。?！2021年10月09日
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王輝主任醫(yī)師 中山六院 結直腸肛門外科 5-氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑（FOLFOX）已成為結腸癌患者術后的標準治療方法， 那么接受了 該方案的III期結腸癌患者在10年期間的預后如何呢？ 本研究共納入了6501名 III 期結腸癌患者，在六項隨機試驗中接受了FOLFOX輔助治療，所得結果包含較早（1998-2003）和較晚（2004-2009）治療階段。（2004-2009）治療階段入組患者的復發(fā)時間顯著改善[3年率分別為76.1％和73.0％；HR= 0.83，P = 0.0008]；無病生存(DFS) [三年率分別為 74.7% 和 72.3% ; HR = 0.88, P = 0.024]，復發(fā)后生存 (SAR) [中位數分別為 27.0 個月和 17.7 個月; HR= 0.65， P < 0.0001]，總體生存 (OS) [五年率分別為 80.9% 和 75.7%; HR= 0.78, P < 0.0001]。45歲及以上低風險（T1-3，N1）、左結腸、pMMR、BRAF和KRAS野生型腫瘤患者的轉歸也有所改善。 總體而言，在入組了該臨床試驗的III期腸癌患者中，2004年及更晚期接受治療的患者比早期接受治療的患者預后略好。2021年06月17日1205
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 專家簡介：王志剛，男，主任醫(yī)師，教授，外科學博士（畢業(yè)于上海中山醫(yī)院），上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院胃腸外科主任，上海交通大學博士研究生導師。兼任中華醫(yī)學會外科分會青委，中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專委會—臟器聯(lián)合臟器切除和質量控制學組副主任委員。主攻大腸癌的診治和研究，擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療；各類復雜腸癌如局部晚期、超低位、復發(fā)腸癌的手術治療；超低位直腸癌保肛手術。開設并領銜國內首個復雜腸癌多學科診治整合門診。隨著生活水平的提高，腸癌的發(fā)病率也是一路飆升，歸結原因和我們的生活方式息息相關，其中腸癌的發(fā)生與高脂肪低纖維素飲食、大腸慢性炎癥、遺傳等因素都有著重要的關系，還有非常重要的一點就是，腸癌的早期癥狀并不是很明顯，很多病人發(fā)現(xiàn)的時候已經發(fā)生了轉移，所以定期體檢篩查尤為重要，病人如果能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，通過根治性手術切除，將身體里邊的癌細胞徹底的切除干凈，大部分早期的腸癌病人是可以徹底治愈的。腸癌雖然總體預后相對較佳，但它的術后康復受到很多因素的影響。而大部分腸癌病人術后會復發(fā)，主要原因和腫瘤本身、術前治療、術后治療、術后康復等等都有非常大的關系。根據病人及家屬關心的常見問題，我們整理了常見的10個問題并邀請上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院王志剛教授逐一解答。1．腸癌手術之后復發(fā)率高嗎？腸癌術后前五年，是復發(fā)的高峰期，特別是術后前兩年。如果手術后5年沒有復發(fā)和轉移，那么再復發(fā)和轉移的概率，就相當低了。所以，醫(yī)生經常說5年生存率，如果術后5年沒有復發(fā)和轉移，那就可以考慮臨床治愈。但是腸癌手術之后，千萬不要因為手術做的很成功就放松警惕，事實上很多病人還是會發(fā)生各種各樣的問題，所以還需要保持長期的隨訪，定期的復查，在5年之內要非常密切的跟蹤，一旦復發(fā)轉移，還有很多非常有效的方法，重要的是能夠早發(fā)現(xiàn)，而不至于到了很嚴重的程度再發(fā)現(xiàn)它，而錯過最佳的治療時機。2．腸癌術后發(fā)生轉移會有哪些癥狀呢？腸癌術后轉移大多數情況下沒有癥狀，有些病人手術后，1年、半年廣泛肝轉移，甚至肺轉移，病人一點感覺都沒有，甚至體重均未下降。從此角度，不能單純依賴癥狀來判斷手術后腸癌是否復發(fā)轉移。要判斷是否轉移最主要的是通過臨床的一些檢查指標，主要的檢查項目有血常規(guī)、生化檢查、腫瘤標志物檢查、腹部超聲、腹部CT、結腸鏡、肝臟核磁、以及PET/CT等。但是臨床的一些癥狀可以作為復發(fā)轉移的參考，結腸癌復發(fā)轉移的癥狀有以下幾點：在復發(fā)轉移的早期時候一般是會出現(xiàn)腹部疼痛、消化不良，以及腹部不適應的癥狀。在復發(fā)轉移中期的時候，會出現(xiàn)腹瀉、大便前肚子疼痛、便秘、大便次數的突然間增多等癥狀。隨著病情的加重，病人可能還會出現(xiàn)消瘦、黃疸、腹部有異常的包塊、貧血等癥狀。還有可能會出現(xiàn)大便的時候帶有膿血便、大便帶有黏液，以及大便中既有黏液也有血液。但是考慮到轉移的部位不一樣，所以具體的癥狀也可能會有所差異。一旦發(fā)現(xiàn)自己患有結腸癌，就應該及時去醫(yī)院進行治療。之后要定期進行復查，隨時監(jiān)測有沒有出現(xiàn)復發(fā)或轉移的癥狀。3．腸癌最容易復發(fā)轉移的是什么部位？腸癌可以通過血液循環(huán)以及淋巴系統(tǒng)、局部擴散等途徑來轉移。腸癌血行轉移最常見的部位就是肝臟，有些病人發(fā)現(xiàn)的時候就合并了肝臟的轉移。第二常見的部位就是肺，肺轉移需要很長時間而且發(fā)展緩慢，另外腸癌還容易出現(xiàn)腹腔、腹膜后一些淋巴結的轉移，而最常見的就是肝轉移。4．什么是腸癌肝轉移呢？腸癌肝轉移就是腸癌腫瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血液等途徑被帶到肝臟形成腫瘤，腸道的血液回流，第一站就是到肝臟，所以腸癌最容易發(fā)生的就是肝轉移。腸癌有50%以上病人發(fā)生肝轉移，目前臨床上有較多的治療方案，包括手術、化療、靶向藥物、介入治療等，其效果還是不錯的。手術后病人，需根據醫(yī)生醫(yī)囑定期復查，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)腸癌轉移，此時干預效果最好。5．結腸癌肝轉移以后還能活多久？結腸癌肝轉移的生存率，取決于病人是否進行手術切除、病人對化療藥物的敏感性。如果結腸癌肝轉移能完全切除，預后良好，5年生存率可達30%-50%。具體到腸癌肝轉移的治療，需找專業(yè)團隊，做出最具針對性的個體化的綜合治療方案才能達到最好的治療效果，另外還需要病人有良好的依從性，做到定期復查規(guī)范治療，從而提高生活質量和生存率。6．腸癌轉移到肺還能活多久？腸癌轉移到肺，目前治療還是比較滿意的，對于孤立的肺轉移病灶，可以選擇肺組織的部分清除，在手術以后也需要配合全身的靜脈化療，同時也需要進行腸癌根治切除術，有很多病人的生存時間可以達到1-2年，甚至更長。7.腸癌復發(fā)了，還能再次手術嗎？對于早期腸癌手術后復發(fā)的病人，一般可以通過二次手術將病人體內出現(xiàn)復發(fā)的病灶進行切除，從而使病人獲得康復。而復發(fā)腸癌治療的難點不是遠處轉移（以肝、肺最常見），而是局部復發(fā)，前者經手術切除可獲得較好療效，而后者往往會有腹膜擴散，鄰近臟器侵犯（骨盆、腹壁，腎臟和卵巢，膀胱，輸尿管等），再次手術難度大、風險高，放化療和靶向等非手術治療效果不佳。臨床中采用多學科手術團隊（MDT）致力于研究復雜腸癌的多學科聯(lián)合治療策略，評估手術切除可能，設計個體化手術策略，圍手術期支持，實施復雜手術，制定術后康復方案，評價生活質量，建立醫(yī)療檔案，長期隨訪。8．腸癌肝轉移應該怎么治療？對于有手術治療指征，一般情況比較好，沒有手術禁忌的這部分人群，建議手術治療；對于失去手術機會的人群，可以考慮化療、靶向治療和免疫藥物等全身治療方案；對于腫瘤負荷特別大的部分病人，還可以考慮局部治療，如射頻、微波、肝動脈灌注化療等局部治療方案。針對每個病人不同的病情，不同的時期，給與不同的方案，個體化的綜合治療手段。9．腸癌術后哪些人容易復發(fā)轉移？有一些坑可以避免的！腸癌術后復發(fā)、轉移相關因素主要有四方面：腫瘤本身的一些特性：其中腫瘤浸潤腸管的深度、淋巴結轉移多少，是影響術后復發(fā)轉移最主要的因素。術前治療不足：術前治療不足常常發(fā)生于局部進展期直腸癌，直腸癌手術能切除的范圍多要小一些，所以推薦局部進展期直腸癌術前放化療，以提高術后治愈率，減少復發(fā)。手術操作影響：手術的因素也很關鍵，腫瘤切除的是否徹底？術后病檢出淋巴結少于12枚，一些大的醫(yī)學中心術后淋巴結檢出20、30枚都有，淋巴結可以更準確的對腫瘤分期，對治療的意義非常大。術后治療不夠：腸癌術后輔助治療以化療為主，術后化療適應癥明確時，化療可降低復發(fā)風險，提高生存率。10．復發(fā)腸癌的治療一定要經過多學科討論嗎？結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術雖然是治療結直腸癌的主要手段，但是術后的腸癌復發(fā)是影響療效的關鍵因素，其術后的復發(fā)率高達60％。復發(fā)腸癌不僅包括遠處肝肺等轉移，也包括局部復發(fā)。肝肺轉移尚可通過手術、介入、化療等取得較好的療效。而局部復發(fā)包括腹膜播散，鄰近臟器侵犯如骨盆和腹壁、腎臟和子宮附件、膀胱、前列腺精囊腺等等，是臨床治療難點之一。復發(fā)腸癌的治療需要多學科的聯(lián)合診治，主要包括普外科、放射科、腫瘤內科、放療科、病理科、泌尿外科、婦產科、骨腫瘤科等。首先，影像學對于復發(fā)腸癌的診斷有著重要的作用，CT、MRI及PET-CT等可明確復發(fā)腸癌的部位、數目、大小、淋巴結是否轉移、腹膜是否轉移等。通過放射科醫(yī)生對于影像學的分析，可決定下一步治療方案。其次，有手術指征的患者，可由普外科醫(yī)生全面評估病情，適合手術時，行手術治療，如果復發(fā)腸癌侵犯子宮和子宮附件等，則需婦產科醫(yī)生聯(lián)合手術治療。若侵犯膀胱、輸尿管等，則需普外科聯(lián)合泌尿外科行手術治療。當然，如果侵犯骨，則需普外科聯(lián)合骨腫瘤科手術治療切除侵犯的骨頭。復發(fā)腸癌的術式復雜，常常需兩個甚至更多科室聯(lián)合手術。再次，沒有手術可能的患者，則需腫瘤內科或放療科提供治療方案，包括化療及放療?？傊?，復發(fā)腸癌的診治是臨床難點之一，常常需聯(lián)合多個科室的專家進行評估，并針對患者提供最合適的個體化治療方案。11．生活中應該如何預防腸癌復發(fā)呢？很多病人會擔心自己的腸癌會復發(fā)，天天提心吊膽，一有點頭疼腦熱，就害怕的要命，其實沒必要那么擔心，生活當中一些習慣的的改變，對于預防該病的復發(fā)尤為重要。必須調整自己的飲食習慣和生活方式，腸癌與我們的生活習慣和飲食方式有著重要的聯(lián)系，平常飲食當中，需要多吃一些高膳食纖維的食物，比如香蕉、青菜、土豆、紅薯等，這些食物都有助于預防復發(fā)。肥胖也是導致腸癌的一個原因，體力活動過少也是非常危險的一個因素，加強運動，有利于大腸的蠕動，對于改善便秘，預防復發(fā)都有著重要的意義。平時飲食當中堅決不能吃脂肪高的食物，因為腸癌的發(fā)生，與動物脂肪和肉類有著密切的關系。六院復雜腸癌診治中心多學科手術團隊介紹該團隊由胃腸外科王志剛主任醫(yī)師領銜，與泌尿外科、婦科、骨腫瘤科、血管外科、整形外科專家組成多學科手術團隊，在放射科、化療科、放療科、介入科、營養(yǎng)科等支持下，共同為復雜腸癌患者提供專業(yè)化和個體化治療。多學科手術團隊（MDT）致力于-----研究復雜腸癌的多學科聯(lián)合治療策略，評估手術切除可能，設計個體化手術策略，圍手術期支持，實施復雜手術，制定術后康復方案，評價生活質量，建立醫(yī)療檔案，長期隨訪。01、為病人提供以下支持：復雜腸癌MDT門診的預約和資料匯總MDT的手術評估復雜腸癌的網絡遠程評估和咨詢量身定做臨床路徑和治療策略選擇性入院接受外科手術治療多學科手術團隊協(xié)作實施手術圍手術期支持和術后康復生活質量評估，建立醫(yī)療檔案終生隨訪02、什么是復雜腸癌：局部晚期腫瘤超出常規(guī)手術范圍合并梗阻或/和出血合并結直腸膀胱瘺、陰道瘺、尿道瘺侵犯腹壁、骨盆壁合并局部廣泛淋巴結轉移侵犯前列腺、精囊腺合并盆腔膿腫復發(fā)腸癌（一次或多次手術后）腸癌合并肝轉移/肺轉移超低位直腸癌需行超低位保肛甚至極限保肛手術腸癌合并其他腸道疾病，如潰瘍性結腸炎，家族性息肉病，多發(fā)性腸癌其他結直腸少見疾病，如神經內分泌腫瘤、肉瘤、盆腔少見腫瘤等03、多學科手術團隊：胃腸外科 王志剛主任泌尿外科 撒應龍主任婦科 滕銀成主任骨腫瘤科 楊慶城主任整形外科 楊松林主任血管外科 趙捃主任介入科 朱悅琪主任整合門診時間：周一下午（門診10樓）2021年05月12日1553
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丁培榮主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 結直腸科 林奇綜合征是一種常見的遺傳性腫瘤綜合征，占所有結直腸癌和子宮內膜癌患者的3-5%。林奇綜合征的發(fā)現(xiàn)的得益于醫(yī)生和患者的緊密合作。1895年“癌癥遺傳學之父”的Dr. Warthin發(fā)現(xiàn)他的女裁縫整天悶悶不樂，仔細詢問之后發(fā)現(xiàn)她的曾祖父和父親的兄弟姐妹有8個人死于癌癥（圖1）。她認為她的家族受到了詛咒，她很恐懼卻又無能為力，害怕有一天厄運也會降臨在自己的身上。不幸的是她真的是如自己所料，最終死于子宮內膜癌。1966和1971年林奇教授先后報道了這個家族650余名成員的信息，這其中有95人已經罹患癌癥，包括結直腸癌、子宮內膜癌、胃癌等。研究者通過科學分析找到了這個疾病的遺傳規(guī)律。1984年，這個疾病被正式命名為林奇綜合征，以表彰林奇醫(yī)生在該領域做出的卓越貢獻。再到后來科學家們終于明確了致病的原因，也找到了干預的方法。雖然這是個遙遠的故事，但是實際上林奇綜合征導致的悲劇每天都在發(fā)生。圖2是本團隊近期診治的一個家系，三代人中有11例癌癥，以結直腸癌和胃癌為主。因此，認識這個疾病非常重要，在生物醫(yī)藥技術發(fā)到的今天，我們完全有可能打破林奇綜合征的魔咒。在我們前期的一篇文章中，我們幫一例非常年輕的晚期林奇綜合征患者取得非常好療效的同時，成功的幫他母親發(fā)現(xiàn)了非常早的腫瘤。這樣的例子還有很多！什么是林奇綜合征（Lynch Syndrome）林奇綜合征既往也稱遺傳性非息肉病性結直腸癌（HNPCC），是一種呈常染色體顯性遺傳的家族性腫瘤綜合征，是由一組被稱為錯配修復基因（MMR基因）其中之一突變引起。家族中異常基因攜帶者早期發(fā)生結直腸癌（平均年齡44歲），子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌等其它部位的惡性腫瘤亦明顯高于正常人群。為什么要關注林奇綜合征？對患者本人而言，遺傳性腸癌患者發(fā)生多原發(fā)結直腸癌（其他位置的腸癌）及多原發(fā)腸外癌（如子宮內膜癌、泌尿生殖系腫瘤、小腸癌等）的風險顯著增加，確定是否為林奇綜合征能夠指導治療和隨診，及早發(fā)現(xiàn)和處理再次發(fā)生的腸癌或其他相關腫瘤，從而改善預后。對遺傳性腸癌患者的家屬（一、二、三級親屬）而言，發(fā)生腸癌及遺傳性腸癌相關腫瘤的風險顯著高于普通人群，并且發(fā)病較年輕，進行必要的遺傳篩查及腸癌相關腫瘤的篩查能早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，早期干預，從而改善預后。舉三個比較典型的案例：案例一男性74歲患者，5年前因小腸中午在外院手術；術后一年因為腹痛，再次到該院復查，發(fā)現(xiàn)乙狀結腸癌，再次手術時發(fā)現(xiàn)除乙狀結腸之外橫結腸也存在腫物，切除后均證實為結腸癌；第二次手術后一年，患者再發(fā)腹痛，再次復查，發(fā)現(xiàn)升結腸癌；第三次行手術切除；術后不到兩年，患者再次因為腹痛入院，發(fā)現(xiàn)降結腸癌，最后把結腸全切了。患者后來到我院就診行林奇綜合征的篩查，診斷為林奇綜合征。案例中的患者就是一個典型的遺傳性大腸癌患者（林奇綜合征），如果第一次發(fā)現(xiàn)腫瘤的時候能認識到這一點，做完手術密切訪查或者預防性切除全結腸，就有可能避免腸癌的再次發(fā)生。案例二男性26歲患者，因腹痛來院就診，腸鏡發(fā)現(xiàn)升結腸癌，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹盆腔多發(fā)種植轉移；追問家族史發(fā)現(xiàn)其母親7年前曾患結腸癌，外院手術治愈。對該患者行林奇綜合征的篩查，最后診斷為林奇綜合征。但是因為腹腔已存在廣泛的轉移，患者失去手術機會，只能進行姑息化療。這是非常令人遺憾的事情，如果其母親就診的時候醫(yī)生對這個遺傳性腸癌有深刻的認識，并推薦家屬進行定期篩查，這種悲劇完全有可能避免。案例三女性55歲患者，體檢發(fā)現(xiàn)了結腸癌，追問患者的病史，6年前曾患過子宮內膜癌；有明顯的家族史，其女兒有子宮內膜癌病史，侄子有結腸癌病史。我們考慮患者高度可疑為林奇綜合征患者，手術后的基因檢測也證實了這一點。對家屬進行高危癌種的篩查，結果發(fā)現(xiàn)小女兒有結腸絨毛狀腺瘤（癌前病變），給予腸鏡下的息肉摘除，并建議1-2年復查腸鏡及其他相關檢查。該案例也是一個典型遺傳性大腸癌，因為及時地診斷，及時地發(fā)現(xiàn)和治療了親屬的癌前病變，并且為她制定了不同于其他散發(fā)性腸癌患者的復查方案。確診為林奇綜合征應該怎么辦？這是一個比較復雜的疾病綜合征，建議到有豐富診治經驗的團隊就診。林奇綜合征在術前治療、手術切除范圍、預防性手術、術后輔助治療、化療方案的選擇、隨訪和家族風險管理方面都完全不同于普通的結直腸癌。因此需要專業(yè)、全程和系統(tǒng)的管理。林奇綜合征患者的腸道切除范圍是手術前需要決定的一個重要問題。因為林奇綜合征患者異時性第二原發(fā)癌的風險隨著時間的推移而顯著增加。因此，理論上切除更大范圍的腸管能降低異時性第二原發(fā)癌的風險。但是目前腸管切除范圍目前仍有爭議。我們建議應該根據患者的年齡、基因型、隨訪的依從性、預計術后的排便控制能力及患者的意愿綜合考慮并個體化決定切除范圍。未接受擴大切除的患者應嚴格按照計劃密切腸鏡隨訪。為了降低子宮內膜癌以及卵巢癌的風險，對于35歲以上沒有生育要求或者絕經后的林奇綜合征的女性患者，可以考慮采取預防性的子宮和/或卵巢切除。林奇綜合征患者的治療主要靠手術、化療、放療和免疫治療等手段組成的綜合性治療。值得注意的是，免疫治療是林奇綜合征（分子分型表現(xiàn)為MSI-H/dMMR）的特效藥物，不管在術前治療或者晚期患者的姑息治療都有非常重要作用。最后，雖然林奇綜合征終身患癌風險很高，但是對攜帶突變的健康人群，不建議進行預防性結腸切除。親屬的篩查：建議親屬20‐25歲時開始結腸鏡檢查，每隔1到2年復查一次。沒有確定具體的上限，上限應基于個體的健康狀況。從30‐35歲開始，每年可通過婦科檢查、盆腔超聲檢查、CA125檢測和抽吸活檢的方法篩查子宮內膜癌和卵巢癌。監(jiān)測胃癌時，推薦對突變攜帶者檢查有無幽門螺旋桿菌并清除這些細菌。對于胃癌發(fā)病率高的某些群體，一些專家推薦每1到3年做一次上消化道內鏡檢查。目前不推薦監(jiān)測其他林奇相關癌癥，因為監(jiān)測手段的敏感性和特異性低。林奇綜合征預后如何？雖然林奇綜合征復雜多變，篩查、診斷、治療和隨訪比較復雜。但是總體預后比較良好。早中期患者預后由于普通結直腸癌患者。在免疫治療尚未出現(xiàn)的年代，晚期的林奇綜合征患者預后差于普通結直腸癌患者，但是免疫治療為這類患者打開了一扇希望之窗。這類患者即使到非常晚期，免疫治療都可能神奇般的讓患者起死回生。怎樣判斷自己有沒有林奇綜合征或其他遺傳性腸癌的風險（哪些人需要接受篩查）？理論上，如果一個人有三個或以上直系親屬（即父母、姐妹兄弟、子女）患有結直腸癌，那么他患大腸癌的機會是一般人的十倍以上。以下人群需要接受遺傳性大腸癌的篩查1) 50歲以下患有結直腸癌；2) 患有多原發(fā)結直腸癌或其它林奇綜合征相關腫瘤（如子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌、泌尿系腫瘤、小腸癌、胰腺癌、膽道癌等）；3) 直系親屬中有50歲以前發(fā)現(xiàn)的結直腸癌或者其它林奇綜合征相關腫瘤；4)2位或2位以上親屬結直腸癌或者其它林奇綜合征相關腫瘤；5） 健康個體腸鏡下發(fā)現(xiàn)十枚以上息肉，或者患有硬性纖維瘤病；6） 病理特征及免疫組化染色懷疑為遺傳性腸癌者。如何進行林奇綜合征的篩查和診斷？對于已經患有大腸癌的患者，我們會對切下來的腫瘤進行免疫組化檢測，初步判斷有無蛋白缺失，如果發(fā)現(xiàn)缺失，再行相應的基因檢測進一步明確。對于符合上述特征懷疑患有遺傳性結直腸癌的無癥狀的人群或者腫瘤組織檢測有蛋白的缺失，我們建議接受遺傳咨詢，必要時抽外周血進行胚系突變檢測。目前多用二代測序技術進行檢測。該技術在靈敏度、準確度、覆蓋度等方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的技術方法。對于符合要求的疑似家系，我們團隊長期有免費的檢測項目幫助疑似者及其健康家屬。林奇綜合征能否藥物預防？國外一項大型臨床試驗發(fā)現(xiàn)，林奇綜合征患者每天服用600mg阿司匹林并至少持續(xù)2年之后，大腸癌和其他林奇綜合征相關癌癥的發(fā)病率明顯下降60%。目前的研究支持阿司匹林用于林奇綜合征患者的化學預防性治療，但用藥劑量和用藥時間尚未確定。林奇綜合征患者及家屬怎樣接受隨訪和篩查？和散發(fā)性大腸癌患者一樣，林奇綜合征患者術后一樣要接受隨訪和復查。但不同的是，因為遺傳性大腸癌患者再次發(fā)生腸癌的概率高，并且時間最短可以為11個月（也就是11個月前檢查沒問題，11個月后再次檢測發(fā)現(xiàn)腸癌），所以我們建議遺傳性大腸癌患者每1-2年復查一次腸鏡。另外因為遺傳性大腸癌是一類綜合征，除了腸癌，其它類型的癌癥發(fā)生概率也會高于普通人。所以復查主要分為兩個部分：對腸癌的復查，對腸外癌的復查。林奇綜合征患者相比普通人群，結直腸癌(10%–80% vs. 5.5%)、子宮內膜癌(16%–60% vs. 2.7%)、以及胃癌、卵巢癌等腫瘤風險顯著升高。專家組對不同突變類型（MLH1/MSH2, MSH6, 和 PMS2）的患者制定了不同的隨訪建議。例如，攜帶MSH6和 PMS2突變的個體到70歲時患結腸癌風險為10%-22%，而攜帶MLH1和MSH2的風險為40%-80%。如果確定是MLH1或MSH2突變的林奇綜合征，建議在20到25歲或比家族中已診斷最年輕的患者早2到5年開始行腸鏡檢查，且無論是哪種情形開始，建議每1到2年重復。MSH6突變攜帶者應該在30到35歲時開始結腸鏡檢查，PMS2突變攜帶者應該在35到40歲時開始結腸鏡檢查。當然，依據已發(fā)病家族成員的年齡，在某些家族中篩查應該提早開始。建議對MSH6突變攜帶者直到40歲，PMS2患者直到50歲每2-3年進行一次篩查，以后每1-2年行一次腸鏡檢查。林奇綜合征女性患者患子宮內膜癌與卵巢癌的風險加劇（分別高達60%和24%）。對相關癥狀（如不規(guī)則子宮出血等）應該提高警惕。目前還沒有清晰的證據支持對婦科腫瘤進行常規(guī)的篩查。每年一次子宮內膜活檢是MLH1或MSH2突變攜帶者的一種選擇。因為沒有被證明有足夠的敏感性和特異性，不支持常規(guī)行經陰道超聲或血清CA125檢查。林奇綜合征患者在不同的人群中患胃癌及小腸癌的終身風險差異很大，目前還沒有清晰的數據支持對林奇綜合征患者進行胃癌、十二指腸癌、小腸癌的篩查。對非MLH1或MSH2突變的患者，建議這些患者從30-35歲開始每3-5年行延伸到十二指腸或空腸的食管胃十二指腸鏡檢查。對MLH1或MSH2突變的攜帶者應考慮在25-30歲時開始每年行尿液檢查，篩查尿路上皮癌。目前針對林奇綜合征患者易發(fā)的中樞神經系統(tǒng)腫瘤及胰腺癌尚沒有更好的篩查方法，建議行定期的體檢。有沒有辦法解除家族的魔咒？對于攜帶林奇綜合征相關基因致病性變異的患者可以通過第三代試管嬰兒技術幫助其家族解除林奇綜合征的魔咒。通過采用輔助生殖技術與植入前遺傳學診斷技術相結合，對胚胎進行了篩查和篩選，將不存在該致病變異的胚胎移植入母親子宮，最終生育出不攜帶致病變異的寶寶。本團隊也與多個生殖中心合作，幫助數位年輕患者實現(xiàn)其夢想。2021年02月25日7418
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 大腸癌手術后的復發(fā)率是很高的，這是疾病非常重要的特點。開過刀的大腸癌腫瘤病人，實際上5年生存率是總體60%-70%的樣子。它的復發(fā)概率也達到50%-60%，就是有一半以上的病人可能在手術后的幾年之內發(fā)生復發(fā)，發(fā)生轉移。大腸癌手術之后，千萬不能認為就是一了百了，根治性手術開得很漂亮就沒問題了。事實上很多病人會發(fā)生各種各樣的問題，這是需要保持終身的隨訪，定期的復查，在5年之內要非常密切的跟蹤，一旦復發(fā)轉移，還有很多非常有效的方法，重要的是能夠早期發(fā)現(xiàn)，而不至于到了很嚴重的情況再發(fā)現(xiàn)它。2021年02月04日1919
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蔡少鑫副主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 胃腸外科 醫(yī)生，我還能活多久？這是我常常聽到的一個問題。確實，腫瘤患者的自我隔絕，對于死亡的恐懼，對于未來的迷茫是一個非常普遍的現(xiàn)象。 對腫瘤患者，我們講五年生存率，言下之意，如果患者在手術后五年都沒事，我們就認為患者已經痊愈了，以后的生存期就跟原來這個腫瘤沒關系了。對于不同的病理分期，有相應的五年生存率數據，但這個數據對于我們回過頭來看有用，往前去預測單獨的個體的生存時間是沒有意義的。 比如，如果一個病人是早期的胃腸道腫瘤，那當然五年的生存率就非常高，比如百分之九十。但是，如果你是那剩下的百分之十，那么這個五年生存率對你來說就沒有意義，我經歷過一個以前的老師，很早期的肺癌，手術也非常順利，做得很干凈，但是術后不到一個月死于間質性肺炎。 相反，如果十分晚期，比如五年生存率本來只有百分之二十，但是萬一你是那百分之二十呢？況且，即使是病理十分晚期，如果對化療藥物以及靶向藥物十分敏感，一樣可以獲得很好的生存期。我們每年都會碰到很晚期的患者對藥物的反應奇好的，要多想想，他們可以有好的預后，那也有可能在我自己身上出現(xiàn)這種情況。 腫瘤患者的預后與人的免疫狀態(tài)息息相關，那怎么提高人的免疫力呢？開心啊，如果每天都樂呵呵的，心情舒暢，又能夠吃東西，那么免疫力一定是好的，像這樣的患者往往生存期都很長。退一萬步來說，即使生存期不長，但是每天都很開心，比那種生存期長但是每天愁眉苦臉的患者，不是活的更有價值嗎？ 患友問我說他能活多久？其實我也不知道自己能活多久，尤其是見了現(xiàn)在越來越多的年輕的惡性腫瘤患者，誰都不知道意外和明天哪一個先來。所以，最好的辦法就是把每天都當做最后一天過，能多活一天就是一天，能多開心一天就多開心一天。做一點不讓自己后悔不讓自己遺憾的事情，做自己想做的事情，不去想“以后再去做吧，反正還有以后”，說不定活的更開心。嘗試去幫助別人，并在別人的感激中獲得快樂。2020年11月23日2633
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李佳殷副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 我們平時說的“腸癌”一般是指大腸癌，包括結腸癌和直腸癌2種疾病，近年來發(fā)病人數逐漸增多，目前發(fā)病率排在我國消化道腫瘤的第一位，而且年輕人得這個病的越來越多。判斷腸癌能否做手術，還有手術后復發(fā)轉移的風險有多高，以及一般情況能夠活多久，主要與疾病的分期有關。目前我們采用的主要是TNM分期，T是原發(fā)腫瘤，N是區(qū)域淋巴結，M是遠處轉移。由TNM最終可以確定病人的分期到底是1期、2期、3期還是4期。其中，1期是最早的，4期是最晚的。簡單來講，1-3期的患者是可以做手術的，而4期一般不做手術（不過一小部分患者通過轉化治療也有手術的機會）。對于能夠手術的患者，如果是1期的，一般術后不用做化療，定期復查就可以了。這是因為1期患者分期早，復發(fā)轉移的風險比較低，雖然不同研究和文獻報道的數據有一定的區(qū)別，不過一般認為，1期的患者5年生存率超過90%，真正出現(xiàn)復發(fā)或轉移的只有10%左右。如果是2期的，根據是否存在高危因素（比如腫瘤組織學分化差、有脈管癌栓、神經侵犯等等），治療方式不同，有些需要化療，有些則不需要。根據文獻報道，2期腸癌病人的復發(fā)轉移概率大概在30-50%左右。如果是3期的病人，是需要做輔助化療的。因為腸癌的3期很容易出現(xiàn)復發(fā)或轉移，根據文獻報道，3期的復發(fā)或轉移概率接近70%。簡單來講，腸癌的病人1期復發(fā)轉移風險差不多10%，2期的上升到30-50%，而3期則接近70%，所以一般分期越早的病人生存時間會越長，1期的接近90%可以治愈，但是3期的中位生存時間可能才3年左右。那怎么樣才能活的更長，活的更好呢？化療雖然能夠降低腸癌的復發(fā)轉移風險，但是降低的程度相當有限，而且副作用不小。我們建議最好能加上中藥進一步降低腫瘤復發(fā)的可能，對于2期低危的患者，可以單純使用中藥治療；對于2期高?；?期的患者，建議中藥+化療。有經驗的中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生開的中藥，不但不會影響化療藥的吸收，反而能夠降低化療的副作用，同時增強抗腫瘤的效果。作為華南區(qū)中醫(yī)腫瘤診療中心，我們科室采用中西醫(yī)結合的方法，為很多腸癌術后的患者降低了復發(fā)或轉移的風險，取得了不錯的效果。如果有相關問題，歡迎來門診面診，或使用“好大夫”在線咨詢。2020年10月16日4119
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李志強主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 腫瘤科 腸癌的發(fā)生是跟我們的生活習慣，飲食結構息息相關的，我國目前腸癌的發(fā)病率占腫瘤發(fā)病率的前三名，這個數據駭人驚聞，而腸癌的預后情況也是大家關心的，但是很多因素能夠影響到腸癌的預后，來看看哪些是主要因素：其實單憑一個“腸癌”是不可能預估病人能活多久的，預后牽扯到很多因素，比如TNM分期、臨床因素、病理因素、生物學因素等等?？陀^判斷預后有助于制定一個比較合理、適宜的治療方案。一、TNM分期與預后TNM分期無疑是影響預后最主要的因素，早晚期生存時間肯定有區(qū)別么?？傮w上Ⅰ期腸癌5年生存率在90%左右，Ⅱ期大概是70%左右，Ⅲ期大概是50%左右，Ⅳ期大概只有10%左右，這只是粗略分期，比如Ⅱ期還有ⅡA、ⅡB、ⅡC期，生存時間也有很大不同。分期越晚生存時間越差，但也一個小的“悖論”，ⅡB/ⅡC期生存時間可能差于ⅢA期！為啥呢？Ⅰ期、Ⅱ期為非轉移性腸癌，沒有淋巴結以及遠處轉移，Ⅲ期是有淋巴結轉移而沒有遠處轉移。ⅡB期腫瘤原發(fā)灶浸潤深度達漿膜層，也就是腸管最外的那層，而ⅡC期更厲害，侵犯了周圍組織、臟器，這樣有可能做不了手術、或者手術有殘留癌細胞，并且一般侵襲性要大一些。ⅢA期淋巴結轉移≦3枚、且腫瘤浸潤深度不超過腸管肌層，手術就可能切除“干凈”些?；谶@些原因，ⅡB/ⅡC期預后或許還不如ⅢA期！二、臨床情況與預后腸癌的臨床情況包括病人的年齡、性別、并發(fā)癥以及腫瘤的部位、大小、性狀、生長方式等等。比如直腸癌因解剖結構的關系，手術切除范圍有限，“殘留”的可能性就大一些，因此輔助治療也比結腸癌強烈一些，也有左半結腸癌預后相對好于右半結腸癌的研究結論。年輕的患者一般發(fā)現(xiàn)晚、腫瘤惡性度高，進展速度快，老年人往往進展速度要慢一些，但老年人的身體狀況差，耐受不了強度大的治療。三、病理檢查與預后腫瘤類型是首先要確定的，腺癌占絕大多數，還有粘液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌等惡性度要高一些。TNM分期以病理檢查為最終依據，腫瘤浸潤的深度、淋巴結轉移的數目、遠處有無轉移等。癌細胞分化程度與惡性度大小有關，分化越高越接近正常細胞、惡性度就越低，反之惡性度大、預后要差些。術后病理檢出淋巴結數目、有沒有脈管/神經浸潤、切緣情況，這些也與復發(fā)有關。四、生物特性與預后腸癌生物特性大概依據兩方面，腫瘤標志物和基因突變情況。與腸癌最為相關的腫瘤標志物有癌胚抗原CEA和CA-199，相關性大約在60%、70%，而且越晚相關性越大，同時數值越高且預后要差。目前在基因水平對腸癌也有了很多認識，比如KRAS 、NRAS 、BRAF 基因突變型進展速度快，預后要差。還有錯配修復基因問題，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高表達預后要好很多。五、治療及其它因素與預后有些病人對癌癥治療認識錯誤，比如分期明明比較早拒絕手術，術后該輔助治療不愿放化療的，完全排斥現(xiàn)代醫(yī)學的治療方法?，F(xiàn)代醫(yī)學是根據以往臨床研究、大多數人獲益的基礎上得出的結論，也是治療最客觀的參考依據。腸癌預后是多種因素決定的結果，每個人也都不一樣，有些因素影響大，有些因素影響小，綜合性判斷預后，沒有人能給出一個具體時間。簡單點來講，大家也可以從下面的這些因素當中來判斷預后：(1)性別差異：研究發(fā)現(xiàn)性別并不是影響腸癌預后的原因，相同情況下，男女性腸癌患者的生存期沒有明顯差別。 (2)年齡：其實這個因素還存在不同的觀點，但有觀點顯示，年輕(<40歲)的人在同樣病情下，預后要比老年人差。 (3)腫瘤部位：腸癌目前發(fā)病率最多的是結腸癌和直腸癌，兩者相比較，臨床顯示直腸癌的預后比結腸癌要差。 (4)病情分期：包括浸潤程度和轉移程度，這是影響腸癌預后最直接的因素之一。抗癌健康網也一直在強調，癌癥的早發(fā)現(xiàn)早治療是相當重要的，可以明顯提高腫瘤的治愈率。 (5)腫瘤大小：這也是存在爭議的因素，有研究顯示腫瘤的大小也對腸癌預后造成影響。 (6)并發(fā)癥：有部分腸癌患者會在治療前后存在并發(fā)癥，比如腸梗阻或者腸穿孔，研究明確表示，并發(fā)癥會嚴重影響腸癌的預后情況。 以上因素都是有可能影響到預后的情況的，我們要有大致的了解，才能更好的應對和預防。2020年10月07日2378
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