結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移比例腹腔鏡肝切除體位直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除標(biāo)本腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近日我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一例低位直腸癌伴肝VII段轉(zhuǎn)移灶，腹腔鏡肝切除（術(shù)中超聲定位）+腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)（游離結(jié)腸脾曲）的患者，術(shù)中一期切除吻合，無預(yù)防性回腸造瘺，術(shù)后10天患者恢復(fù)順利出院。術(shù)后綜合治療，希望改善預(yù)后！

所謂惡性腫瘤“轉(zhuǎn)移”，是指腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，不連續(xù)地遷徙到其他部位繼續(xù)生長，形成與原發(fā)腫瘤相同類型的腫瘤。轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的一大特征，許多腫瘤病人在就診或治療的過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移就意味著病情惡化，預(yù)后也會更差。但是也不用過于擔(dān)心，隨著越來越多的治療方式（免疫、靶向等治療）的出現(xiàn)，給患者的長期生存帶來了福音。1.什么是肝轉(zhuǎn)移？轉(zhuǎn)移性肝癌，又叫肝繼發(fā)惡性腫瘤，是其他器官的癌細(xì)胞（如結(jié)腸癌、乳腺癌等）通過各種方式轉(zhuǎn)移到肝臟，是較常見的肝惡性腫瘤，在我國發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌。據(jù)最新資料統(tǒng)計(jì)顯示，約50%的惡性腫瘤最終會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；肝轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性肝癌的影像學(xué)特點(diǎn)與原發(fā)癌相似。2.為什么會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移？肝臟有豐富的血液供應(yīng)，因此為轉(zhuǎn)移擴(kuò)散提供了肥沃的“土壤”。肝臟是全身最大的血管網(wǎng)之一，它接受來自腸道的血液，其中含有大量的營養(yǎng)物質(zhì)，肝臟終末血管還具有較高的壓力，因此更容易容納轉(zhuǎn)移而來的癌細(xì)胞并讓其定殖。?3.哪些腫瘤會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移？通過什么途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移？轉(zhuǎn)移性肝癌最常見的來源是結(jié)直腸癌，其次是胰腺癌、乳腺癌、黑色素瘤和肺癌。常見的轉(zhuǎn)移途徑包括直接侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移、血源性轉(zhuǎn)移等方式。直接侵犯多見于肝臟周圍器官組織的惡性腫瘤，如胃癌、膽囊癌、胰腺癌、結(jié)腸癌和十二指腸癌等；淋巴轉(zhuǎn)移則多見于消化系統(tǒng)的惡性腫瘤、盆腔或腹膜后的惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌以及膽囊癌；血源性轉(zhuǎn)移還可進(jìn)一步細(xì)分為肝動脈和門靜脈途徑的轉(zhuǎn)移，任何經(jīng)過這些血管進(jìn)入肝臟的腫瘤細(xì)胞均可引起肝轉(zhuǎn)移，如食管、胃腸道腫瘤以及一些惡性程度較高的肉瘤類腫瘤。4.轉(zhuǎn)移性肝癌還有救嗎？答案是肯定的！面對不同來源的轉(zhuǎn)移性肝癌，醫(yī)學(xué)上有多種治療手段，包括：-外科手術(shù)：對于評估可切除的病變，優(yōu)先考慮手術(shù)根治性治療；-消融治療：對于病變數(shù)量少、直徑小的情況，可以考慮采取射頻或微波消融治療；-系統(tǒng)治療：針對轉(zhuǎn)移性肝癌的原發(fā)病類型，采用個體化治療，根據(jù)患者實(shí)際情況，利用抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫藥物、化療等方式，可以同時控制原發(fā)腫瘤和肝臟轉(zhuǎn)移病變。-其他局部治療手段：如肝動脈化療栓塞術(shù)、肝動脈灌注治療、立體定向放療等，可以聯(lián)合全身系統(tǒng)治療進(jìn)一步提高腫瘤控制率，延長生命。轉(zhuǎn)移性肝癌治療方式的選擇，目前提倡的是多學(xué)科參與協(xié)作（Multi-DisciplinaryTreatment，MDT）下的個體化治療模式。即根據(jù)患者的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的情況、患者的耐受情況、腫瘤對于放化療的敏感度進(jìn)行綜合評估，對于不同的患者采取不同的治療。相比于沒有發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的癌癥患者來說，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后和生活質(zhì)量往往更差，但這并不意味著出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移就無藥可治。各種新的免疫治療藥物、靶向治療藥物的問世，以及更多治療方式的出現(xiàn)，都使眾多肝轉(zhuǎn)移癌患者看到了希望。保持平和的心態(tài)，積極配合治療，找到適合自己的治療方式，最終能夠長期生存的患者也不在少數(shù)。如有相關(guān)咨詢需求，歡迎門診或線上咨詢?nèi)A西醫(yī)院王文濤教授醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：l?王文濤教授：周一下午、周二上午l?沈舒副教授：周四上午、周四下午l?王燾醫(yī)師：周五下午l?邱逸聞醫(yī)師：周六上午經(jīng)醫(yī)師專業(yè)評估后，我們可能將您轉(zhuǎn)診至華西醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合門診轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤多學(xué)科聯(lián)合門診（周四上午），由來自肝膽外科、腫瘤科、消化內(nèi)科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、以及病理科的多位專家共同評估您的病情，并制定最合適的治療方案，幫助您控制病情，延長生命！華西醫(yī)院MDT門診掛號流程：請各位患者和家屬準(zhǔn)備好病情相關(guān)資料，至少包括近1個月內(nèi)的增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI，腫瘤標(biāo)志物（AFP、異常凝血酶原、CA199、CEA）、肝腎功能、血常規(guī)、既往治療過程等，既往保存的其他診療資料也盡可能帶齊。掃描下方二維碼線上掛號預(yù)約，按照預(yù)約時間前往華西醫(yī)院本部院區(qū)，門診大樓1樓多學(xué)科門診處候診，屆時將有專人再次詢問并幫助您整理病情相關(guān)資料。四川大學(xué)華西醫(yī)院地址：四川省成都市武侯區(qū)國學(xué)巷37號（院本部）交通路線：（1）地鐵：地鐵3號線衣冠廟站（C口）、1號線華西壩站（A口）出站；（2）公交：公交華西壩（華西口腔醫(yī)院）站、南門大橋站等下車；參考文獻(xiàn)：TsilimigrasDI,BrodtP,ClavienPA,etal.Livermetastases[J].NaturereviewsDiseaseprimers,2021,7(1):27.

“醫(yī)生，我得了結(jié)腸癌就算了，現(xiàn)在又跟我說肝臟轉(zhuǎn)移了，我是不是沒得幾天了喲？”“我啷個腸子遭了肝又遭嘛？是不是我平時海椒吃多了嘛？”“完都完了，網(wǎng)上科普跟我說我已經(jīng)晚期了，怕是手術(shù)都做不成了喲？”面對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，我們常常都會聽到這樣的疑問。那么結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移究竟是怎么回事，是否真的如大家說的這么嚴(yán)重呢？結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，腸癌最多見的就是肝臟轉(zhuǎn)移，約50%的患者會出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為合并肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌即為晚期，不適合手術(shù)；近年的研究表明，該類病人保守治療效果較差，但手術(shù)切除仍可取得較好的療效，部分患者甚至可以存活5年以上。（看嘛，喊你不要拿到半截就開跑）結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移該怎樣來區(qū)分呢？國際上將結(jié)直腸癌確診的同時發(fā)現(xiàn)的或在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移定義為同時性肝轉(zhuǎn)移（synchronousmetastases）；結(jié)直腸癌根治術(shù)后6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，稱為異時肝轉(zhuǎn)移（metachronousmetastases）。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移其前身是結(jié)腸癌，而結(jié)腸癌是人體結(jié)腸粘膜上皮的惡性腫瘤。下面來說說其真正的發(fā)病原因：（敲黑板！劃重點(diǎn)?。┙Y(jié)腸癌發(fā)病的首要原因是年齡，大量的研究證明，結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展是遺傳、環(huán)境和生活方式等多方面因素共同作用的結(jié)果。（不是簡簡單單的說海椒吃多了就會得?。┑谝活悾哼z傳、疾病等醫(yī)學(xué)相關(guān)1.結(jié)直腸癌家族史：現(xiàn)在我們已知的有上百種癌癥，其中僅有約10%的癌癥是與特定的遺傳性基因突變密切相關(guān)，被稱為“遺傳性腫瘤”。結(jié)直腸癌也是在這一行列當(dāng)中，據(jù)統(tǒng)計(jì)約1/3的患者有遺傳背景，5%-6%的患者可確診為遺傳性結(jié)直腸癌；2.有腸息肉或患有炎性腸病，90%的大腸癌就是腸息肉惡變的；3.有糖尿病或肥胖；第二類：生活飲食習(xí)慣相關(guān)1.喜歡吃紅肉和加工肉類：也就是豬牛羊肉和煙熏燒烤，腌臘肉類吃得多；（過年喜歡吃點(diǎn)香腸臘肉的注意到?。?.吸煙：吸煙量每增加10支/日，結(jié)腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加8%；3.大量飲酒?！搬t(yī)生，道理我都懂，但是為什么我這個結(jié)腸內(nèi)的癌細(xì)胞會向肝部轉(zhuǎn)移呢？”專家們普遍認(rèn)可的原因是血液傳播機(jī)制，具體是指結(jié)腸的血液進(jìn)入腸系膜上動脈，在回流的時候會經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)，而本來回流到結(jié)腸的血液會順著門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，由于回流的血液中有癌細(xì)胞存在，進(jìn)入到肝臟后，癌細(xì)胞會脫落并在此停留，繁衍生殖，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生?！敖Y(jié)腸內(nèi)的癌細(xì)胞進(jìn)入肝臟，人不就患上肝癌了嗎？”事實(shí)上，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移與肝癌并不是一回事，我們所熟知的肝癌，大都是從肝炎、肝硬化轉(zhuǎn)變而來，屬于原發(fā)性肝癌。而結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移則屬于繼發(fā)性肝癌，繼發(fā)于結(jié)腸癌。而且，結(jié)腸癌不僅會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，部分患者也會出現(xiàn)肺、骨頭、子宮等其他身體部位的轉(zhuǎn)移，只是在臨床上，我們見到的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肝部的患者比較多。“那聽你這樣說，我這個肝轉(zhuǎn)移就一定是晚期了嗎？”絕大多數(shù)人都認(rèn)為，結(jié)直腸癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，已經(jīng)屬于晚期，生存時間不多，手術(shù)治療已經(jīng)不再有價(jià)值。醫(yī)生聽到擺了擺腦殼，NO！這是一個普遍存在的認(rèn)識誤區(qū)！結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的確為晚期腫瘤，但是結(jié)直腸癌與其它腫瘤的轉(zhuǎn)移不同，結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移是一種特殊狀態(tài)，多數(shù)情況可能僅局限于肝臟，不伴有其它地方轉(zhuǎn)移。通俗地說：出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，并不意味著一定會有其他地方的轉(zhuǎn)移，只要手術(shù)能切除肝臟的轉(zhuǎn)移，部分患者可以獲得和沒有肝轉(zhuǎn)移類似的治療效果?！澳怯袥]有盡早發(fā)現(xiàn)腸癌的方法呀？”簡單，來做檢查！根據(jù)中國臨床腫瘤學(xué)會結(jié)直腸癌診療指南（2020）中無癥狀健康人群的結(jié)直腸癌篩查部分建議，可以采取兩種策略：1.50歲以后，做高危風(fēng)險(xiǎn)評估和每年查一次大便隱血實(shí)驗(yàn)，一直查到75歲，一旦結(jié)果為陽性，就做結(jié)腸鏡檢測。2.50歲以后，直接做結(jié)腸鏡檢查，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤的，每5年復(fù)查一次；發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤的，醫(yī)生會根據(jù)腫瘤大小、性質(zhì)及患者身體情況，給予復(fù)查時間的建議。從這些方面可以有效預(yù)防結(jié)腸癌：（小本本拿出來做筆記了）1.保持膳食纖維/全谷物/乳制品的攝入每日膳食纖維攝入量每增加10g，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低9%，全谷物每日攝入量每增加90g，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低17%，乳制品每日攝入量每增加400g，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低13%。2.減少高鹽飲食、高動物蛋白、高動物脂肪攝入。3.合理的鍛煉：鍛煉不是想起了今天想起跳哈繩，明天又出去跑一圈就行了，而是要堅(jiān)持，強(qiáng)度要夠（要感覺累），時間要長（每周2~3次，每次至少半小時）。4.以及萬病都要提的戒煙和戒酒，雖然耳朵都聽起繭了，但是這一項(xiàng)卻非常重要！看到?jīng)]有，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移并不是如大家說的那樣可怕，對肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，可有效提升生存率，提高患病者的生活質(zhì)量。還是一句話，不舒服一定要到正規(guī)三甲醫(yī)院去看，尤其是中老年人群，該檢查的就檢查。千萬不要隨意相信啥子網(wǎng)上的“科普”對照來看，不靠譜！健康美好的生活，需要掌握在自己手中，掌握不了了......那就看醫(yī)生！????????????????????----陶銳醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出品

治療前體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝曲腫瘤伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，并且侵犯第二肝門，無法技術(shù)切除、腫瘤學(xué)切除。治療后治療后4月給予XELOX方案化療加貝伐珠單抗靶向治療5周期，腫瘤退縮明顯，2022.08.18一期行右半結(jié)腸+肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，主瘤位于VII、VIII段，騎跨右肝靜脈，患者高齡，在保證完整切除的前提下盡量保留較多肝臟，離斷馬庫奇韌帶，肝外游離右肝靜脈根部予以保護(hù)，保留了剩余右肝的流出道，手術(shù)時長僅3小時，術(shù)后第2天恢復(fù)飲食，第7天順利出院。

超過50%的結(jié)直腸癌患者病程中會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，同時肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌致死的一大原因。目前認(rèn)為外科切除是唯一有機(jī)會實(shí)現(xiàn)治愈的手段，但僅有20%不到的結(jié)直腸癌患者首次發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時適合外科切除。因此將“不可切除”轉(zhuǎn)化為“可切除”是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療中的重點(diǎn)。一、肝動脈灌注化療（HAIC）肝動脈灌注化療是腫瘤介入治療中常用的技術(shù)之一。動脈灌注高濃度化療藥物可以較靜脈實(shí)現(xiàn)數(shù)十至數(shù)百倍的濃度提高，從而達(dá)到更強(qiáng)的縮瘤效果。2009年，Kemeny在《JCO》上發(fā)表了HAIC用于轉(zhuǎn)化的一期臨床試驗(yàn)結(jié)果，研究者采用動脈灌注FUDR聯(lián)合靜脈奧沙利鉑和伊立替康的治療方式，研究共納入49例患者，總體有效率為92%，可手術(shù)轉(zhuǎn)化率為47%。2010年，Goere在《AnnSurg》上發(fā)表了87例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受肝動脈灌注奧沙利鉑聯(lián)合全身5-Fu及亞葉酸鈣方案的研究結(jié)果，值得注意的是，納入患者中79%一線或二線全身化療治療失敗。研究結(jié)果顯示可手術(shù)轉(zhuǎn)化率為26%。這項(xiàng)研究證實(shí)HAIC用于一線的手術(shù)轉(zhuǎn)化率（53%）明顯高于一線靜脈化療失敗后（19%），也說明了一線靜脈化療失敗依舊可嘗試動脈灌注化療用于手術(shù)轉(zhuǎn)化。2016年，發(fā)表在《AnnOnco》上的一項(xiàng)單臂II期多中心臨床試驗(yàn)（OPTILIV研究）探索了肝動脈灌注化療聯(lián)合分子靶向藥物的轉(zhuǎn)化效果數(shù)據(jù)。66位納入的患者中，28位作為二線治療，36位作為三線或四線治療。患者采用肝動脈灌注三聯(lián)方案（伊立替康、奧沙利鉑、5-FU），靜脈聯(lián)合西妥昔單抗。納入患者病灶很廣泛（平均10個轉(zhuǎn)移灶，涉及6個肝葉）。所有患者可手術(shù)轉(zhuǎn)化率為30%，中位生存期為25.7個月。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)對于二線患者有效率高達(dá)63%，對于三四線患者也有38%的有效率?？偨Y(jié)來講，大量的證據(jù)顯示肝動脈灌注化療聯(lián)合系統(tǒng)化療有助于實(shí)現(xiàn)更高的有效率以及降期率，并且盡早用（如用于一線）效果更好。目前仍缺乏大型的三期臨床試驗(yàn)，比較肝動脈灌注化療聯(lián)合系統(tǒng)化療與單純系統(tǒng)化療。二、肝動脈載藥微球栓塞治療（dTACE）肝動脈載藥微球栓塞治療指將能夠緩釋化療藥物的微球栓塞至肝臟腫瘤的供血血管。2015年，Izzei在《CVIR》發(fā)表了載藥微球治療多線治療失敗后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的II期前瞻性臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，研究納入了20例2線或多線治療失敗的患者，發(fā)現(xiàn)載藥微球栓塞有客觀反應(yīng)率可達(dá)到60%，中位的無進(jìn)展生存和總生存分別為4個月以及7.3個月。在一項(xiàng)小型III期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中，F(xiàn)iorentini在74例僅有肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者中比較了載藥微球（載伊立替康）與FOLFIRI化療方案的有效性。研究結(jié)果顯示載藥微球治療能夠顯著延長患者的生存期（22個月對比15個月）和無進(jìn)展生存期（7個月對比4個月）。三、總結(jié)目前（截止2022年初），學(xué)界認(rèn)為對于全身化療抵抗且僅有肝臟或者肝臟為主轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者推薦使用肝臟血管內(nèi)治療（包括NCCN以及ESMO指南）。對于全身化療抵抗的患者，目前的治療選擇非常有限，療效欠佳，因此對于部分患者，可以考慮肝臟血管內(nèi)治療控制局部腫瘤，延長患者生命。當(dāng)然，我們?nèi)孕枰M(jìn)一步的前瞻性的高質(zhì)量的證據(jù)來論證血管內(nèi)治療的意義。參考文獻(xiàn)：1:KwanJ,PuaU.ReviewofIntra-ArterialTherapiesforColorectalCancerLiverMetastasis.Cancers(Basel).2021Mar18;13(6):1371.doi:10.3390/cancers13061371.

治療前67歲女患，既往因腫瘤兩次腹部開刀手術(shù)病史，這次肝臟發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤，患者期待能夠得到微創(chuàng)治療機(jī)會，特意慕名前來就診。入院后進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，肝臟轉(zhuǎn)移瘤有2枚，均位于肝臟中間位置，手術(shù)如若要根治性完整切除全部轉(zhuǎn)移瘤，需要進(jìn)行難度系數(shù)最大的肝中葉切除手術(shù)方為徹底，加之患者多次腹部手術(shù)史，腔鏡下完成微創(chuàng)手術(shù)難度系數(shù)更大！同時，患者合并膽囊結(jié)石，要求同期治療！治療中微創(chuàng)手術(shù)治療取得圓滿成功，先是松解了腹腔重度粘連，隨后在手術(shù)中完整切除兩個肝臟轉(zhuǎn)移瘤的區(qū)域，進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡中肝葉切除，這也是腹腔鏡肝切除手術(shù)中難度系數(shù)最大的一種術(shù)式，同時切除了膽囊，兼顧治療了膽結(jié)石！治療后治療后30天患者術(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)后第二天即可飲水，術(shù)后8天出院，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯！本次手術(shù)，僅在患者腹部原手術(shù)巨大切口瘢痕處取6厘米左右切口，取出切除的腫瘤，對腹腔干擾最??！