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張偉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科 什么是大腸癌肝轉(zhuǎn)移？如何診斷和治療？（1）結(jié)直腸癌即大腸癌，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家中，占惡性腫瘤總發(fā)病率的第2位。我國(guó)雖較發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率低，但近年有明顯上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在大腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，肝臟是最主要的轉(zhuǎn)移部位。大腸癌肝轉(zhuǎn)移率為18％-83％；當(dāng)臨床上確診為大腸癌時(shí)，即已經(jīng)有20％-40％病例發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為8％-25％；死于大腸癌病人中60％-70％的人有肝轉(zhuǎn)移。大腸癌肝轉(zhuǎn)移不經(jīng)任何治療，平均生存期為6-10個(gè)月；相反，如對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，其5年生存率可達(dá)30％-50％。大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移癌灶，5年生存率可達(dá)30％，效果與首次手術(shù)治療的療效相仿。因此，面對(duì)大腸癌的醫(yī)患雙方，都必須克服消極悲觀的情緒，應(yīng)積極尋找肝轉(zhuǎn)移癌并及早治療，這是提高大腸癌治愈率的關(guān)鍵。（2）肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。約有50%-60%的結(jié)直腸癌患者在初診時(shí)或根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)患者（80%-90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法獲得根治性切除。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除患者的中位生存期僅6-9月，5年生存率為0%，而肝轉(zhuǎn)移灶能根治性切除患者的中位生存期為30月，5年生存率達(dá)30%-40%。因此，只有通過(guò)積極的綜合治療才有可能預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率。2021年01月20日
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張偉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科 什么是肝轉(zhuǎn)移瘤？肝轉(zhuǎn)移瘤有哪些表現(xiàn)？ 肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤是除原發(fā)性肝癌之外最常見(jiàn)的肝臟腫瘤。肝臟為血源性轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞提供了良好的生長(zhǎng)環(huán)境，雖然肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤可源于身體的任何部位，但肺、乳房、結(jié)腸、胰腺和胃是肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤最常見(jiàn)的原發(fā)性部位，而且在這些原發(fā)性部位的癌癥的最初臨床表現(xiàn)是肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移，且并不少見(jiàn)。 常見(jiàn)到一些惡性腫瘤的非特異性表現(xiàn)（如體重減輕，厭食和發(fā)熱）。肝腫大，變硬并可能有觸痛是該病特有的表現(xiàn)。如出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腫大并易觸及包塊提示病情嚴(yán)重。肝區(qū)雜音及胸膜炎樣胸痛伴壓迫性摩擦音是此病特有特征，但并不常見(jiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)脾腫大，尤其是在患原發(fā)性胰腺癌的病例更易發(fā)生脾腫大。此外，該病患者往往因腫瘤種植于腹膜而伴有腹水，但除非腫瘤引起膽管梗阻，往往不出現(xiàn)黃疸或僅伴有輕度黃疸。在典型病例，堿性磷酸酶，γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶早期即可升高，或者其升高程度比其他肝功能試驗(yàn)變化程度更大；血清轉(zhuǎn)氨酶的水平變化不一。在終末期進(jìn)行性黃疸和肝性腦病常預(yù)示著死亡。2021年01月20日2299
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2020年07月24日2067
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李明主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 胃腸外科 癌癥之所以可怕、難治，就是癌癥細(xì)胞經(jīng)常不在最早發(fā)生的部位呆著，而是走出去到別的臟器上住下來(lái)，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為轉(zhuǎn)移。比如結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移到肝臟，乳腺癌轉(zhuǎn)移到肺臟，肺癌轉(zhuǎn)移到腦子等等。 由于肝臟是人體的一個(gè)大化工廠，大量的血液會(huì)運(yùn)進(jìn)肝內(nèi)，這些血液就可能攜帶著癌細(xì)胞，而肝臟這個(gè)化工廠生產(chǎn)的很多的產(chǎn)品又極適合癌細(xì)胞生存，因此，全身各臟器的癌細(xì)胞大都可轉(zhuǎn)移至肝臟，肝臟由此成為了轉(zhuǎn)移的重災(zāi)區(qū)。消化道腫瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的比率較高，其次為胸部腫瘤（肺癌以及食管癌）、乳腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤以及一些其他類(lèi)型的腫瘤。 肝轉(zhuǎn)移癌的治療與原發(fā)性肝癌是有不同的。雖然腫瘤都是長(zhǎng)在肝上，但肝轉(zhuǎn)移癌的生物學(xué)性質(zhì)與原發(fā)部位的腫瘤是相同的，比如結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移到肝臟上，那么肝臟上生長(zhǎng)的還是結(jié)腸癌細(xì)胞，所以治療方法應(yīng)該針對(duì)結(jié)腸癌而不是肝癌。 有一種特殊情況，體檢發(fā)現(xiàn)了肝臟腫瘤，那么首先應(yīng)該明確腫瘤是肝癌還是轉(zhuǎn)移而來(lái)的，如果是轉(zhuǎn)移而來(lái)的，那就得知道從胃、結(jié)腸、胰腺、還是哪里轉(zhuǎn)移而來(lái)的。弄清楚了原發(fā)部位，治療才能有的放矢。 既然肝轉(zhuǎn)移是來(lái)源不同，那就得治療各異，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移來(lái)的按結(jié)腸治，胃癌轉(zhuǎn)移來(lái)的按胃癌治......因此肝轉(zhuǎn)移的病人預(yù)期生存也大相徑庭，無(wú)法一概而論。整體上講，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移都已經(jīng)是疾病晚期了，治療的效果都不如早期發(fā)現(xiàn)的癌癥，所以早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療非常重要！2020年06月18日1350
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馬湘主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 大家好，原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌還是有區(qū)別的，首先呢，從這個(gè)背景上看，原發(fā)性肝癌呢，一般有這個(gè)乙肝或者丙肝的這種肝炎的背景。 嗯，而專(zhuān)心干一般沒(méi)有。 恩，再一個(gè)就是從這個(gè)血清學(xué)的這個(gè)。 腫瘤標(biāo)記物的檢查上來(lái)看呢。 這個(gè)也是有區(qū)別的，因?yàn)楦杏X(jué)一般是呃，有這個(gè)甲胎蛋白的升高而轉(zhuǎn)移性肝癌呢。 嗯，你比如說(shuō)嗯，大多數(shù)是這種胃腸道轉(zhuǎn)移胃腸道轉(zhuǎn)移的話(huà)一般就是音樂(lè)或者隨隨機(jī)的真高。 嗯，就是，就是這個(gè)癌胚抗原的升高。 嗯，還有呢，就是從影像學(xué)上檢查檢查上看呢，兩者也是有區(qū)別的。2019年09月25日2472
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蔣京偉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 腫瘤內(nèi)科 2019年2月4日（大年三十），接到一個(gè)老病人發(fā)來(lái)的新年問(wèn)好的消息。這不僅讓我想起了當(dāng)初接診她的情況。1. 查找原發(fā)灶2017年農(nóng)歷年底我最后一個(gè)專(zhuān)家門(mén)診，來(lái)了一位50余歲的女性病人，近期出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，食欲明顯變差，全身沒(méi)力氣。CT提示肝內(nèi)彌漫性病灶，幾乎找不到一處正常的肝，肝臟明顯增大。好在肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均無(wú)明顯異常。給我的第一印象應(yīng)該是轉(zhuǎn)移性肝癌?？墒窃l(fā)病灶在哪？由于臨近過(guò)年，病情發(fā)展快，為了盡快明確診斷，建議她做全身PET-CT檢查。2018年農(nóng)歷年后我第一個(gè)專(zhuān)家門(mén)診，病人如期帶著PET-CT報(bào)告來(lái)了?？蒔ET-CT報(bào)告提示除了肝內(nèi)彌漫性病灶外，余無(wú)腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶。和年前的CT比，PET-CT似乎沒(méi)有告知我更多的信息。原發(fā)病灶在哪？2. 明確診斷憑著既往臨床經(jīng)驗(yàn)，需要考慮腸癌或胃癌肝轉(zhuǎn)移?？墒荘ET-CT也沒(méi)有提示胃和腸道有病灶。于是把病人收住院做胃鏡和腸鏡檢查。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸新生物，活檢提示為腺癌。至此時(shí)，終于明確診斷為橫結(jié)腸腺癌伴彌漫性肝轉(zhuǎn)移。（PET-CT未發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸病灶，可能是腫大的肝臟遮擋了，也可能是原發(fā)灶太?。?. 疾病快速進(jìn)展惡化，建議對(duì)癥支持治療診斷明確時(shí)，患者腹脹癥狀明顯加重，并出現(xiàn)低熱，肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶及黃疸指數(shù)明顯升高。以上所有信息均提示病情進(jìn)展迅速，肝功能已經(jīng)到了化療禁忌水平。且通常橫結(jié)腸腺癌對(duì)化療不敏感?；煏?huì)對(duì)肝功能造成二次損傷。病人預(yù)計(jì)生存時(shí)間不到一個(gè)月。該病人按照治療原則應(yīng)該是最佳支持治療，也就是對(duì)癥治療，放棄任何抗腫瘤治療。4. 病人和家屬不放棄，小劑量非標(biāo)準(zhǔn)方案治療當(dāng)我把我們的治療決定告知患者家屬時(shí)，患者家屬（丈夫）強(qiáng)烈要求試試化療，“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”，并且表示出現(xiàn)任何結(jié)果他們都有心里準(zhǔn)備?？紤]到病人病情發(fā)展快（通常進(jìn)展快的腫瘤對(duì)化療更敏感，更有效），且未經(jīng)治療過(guò)?；颊呒凹覍?gòu)?qiáng)烈要求嘗試一次抗腫瘤治療的機(jī)會(huì)。于是我們給病人提供一次小劑量單藥口服希羅達(dá)聯(lián)合安維汀靶向治療。第一天治療靶向治療后，予出院口服化療藥物及保肝藥。告知密切隨訪肝功能，必要時(shí)社區(qū)醫(yī)院支持治療。5. 病人好轉(zhuǎn)，繼續(xù)化療本以為再也見(jiàn)不到這個(gè)病人，沒(méi)想到3-4星期后，她再次來(lái)到我門(mén)診，腹脹、食欲、發(fā)熱、下肢水腫的癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。報(bào)告提示化療后肝功能有一過(guò)性加重，后明顯好轉(zhuǎn)。于是繼續(xù)原方案做一次化療后，在患者身體繼續(xù)好轉(zhuǎn)后，調(diào)整為標(biāo)準(zhǔn)的奧沙利鉑+希羅達(dá)兩藥化療，聯(lián)合安維汀靶向治療，CT提示肝內(nèi)病灶有明顯縮小。經(jīng)過(guò)8次化療后，再次改為希羅達(dá)聯(lián)合安維汀維持治療，病情一直穩(wěn)定。目前病人已經(jīng)高質(zhì)量再活了一年。啟示：1） 肝轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶通常來(lái)自胃癌和腸癌，所以如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)占位，在影像學(xué)找不到原發(fā)灶的情況下，需要常規(guī)進(jìn)行胃鏡和腸鏡檢查。2） 該病人治療上能取得成功，跟以下幾點(diǎn)密不可分：（1） 病人及家屬對(duì)該病認(rèn)識(shí)比較理性，他們能清楚地認(rèn)識(shí)和接受該疾病帶來(lái)的后果，并且對(duì)醫(yī)生非常信任，能理性面對(duì)治療帶來(lái)的任何風(fēng)險(xiǎn)。讓醫(yī)生敢于為她冒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行治療。（2） 有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，敢于在病人不適合進(jìn)行常規(guī)化療時(shí)，對(duì)該病人治療方案進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。（3） 該病人的癌細(xì)胞正好對(duì)該方案治療比較敏感。以上為真實(shí)病例，為了保護(hù)病人隱私，將真名隱去。2019年03月02日3306
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陸錄主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 肝臟是最為常見(jiàn)的血行轉(zhuǎn)移的靶器官，當(dāng)惡性腫瘤長(zhǎng)大到一定程度時(shí)，腫瘤細(xì)胞會(huì)入侵血管，并隨著血液全身播散。腫瘤細(xì)胞進(jìn)入肝臟并停留下來(lái)后會(huì)刺激肝臟分泌細(xì)胞因子，導(dǎo)致炎癥、免疫微環(huán)境的改變，進(jìn)一步誘導(dǎo)新生血管生成，促進(jìn)肝轉(zhuǎn)移瘤的生長(zhǎng)。比較容易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的腫瘤包括結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、膽囊癌、肝外膽管癌、腎癌、宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌等，由于胃腸道、胰腺、脾臟的血液均回流入肝臟的門(mén)靜脈系統(tǒng)，因此一半以上的肝轉(zhuǎn)移來(lái)源于消化道腫瘤，而結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的比例更是高達(dá)50%。 一旦發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移是否就意味著病情到達(dá)晚期，已經(jīng)沒(méi)有辦法治療了？出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者病情確實(shí)相對(duì)較晚，但是隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，并不是所有的晚期患者都沒(méi)有辦法治療。以手術(shù)為主的綜合治療給很多晚期腫瘤患者帶來(lái)了生的希望。一般來(lái)說(shuō)轉(zhuǎn)移性肝癌的患者并不會(huì)有明顯的臨床癥狀，大多數(shù)患者的癥狀主要還是原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)，如結(jié)直腸癌的大便性狀的改變，胃癌的腹痛、黑便，胰腺癌的進(jìn)行性加重的黃疸。當(dāng)肝轉(zhuǎn)移灶較大時(shí)患者可能出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、乏力、消瘦，甚至出現(xiàn)腹水和黃疸。有很大一部分患者是原發(fā)腫瘤術(shù)后的患者，臨床醫(yī)生會(huì)要求患者定期復(fù)查，除了觀察原發(fā)瘤切除部位有無(wú)復(fù)發(fā)之外，定期檢查有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移也相當(dāng)重要。常規(guī)的復(fù)查包括抽血檢查腫瘤指標(biāo)（AFP、CEA、CA199、CA125等）和影響學(xué)檢查。一般來(lái)說(shuō)肝臟彩超檢查能夠發(fā)現(xiàn)25px以上的腫瘤，對(duì)于彩超有懷疑的可疑病灶建議進(jìn)一步行增強(qiáng)核磁共振以明確。對(duì)于確診肝臟轉(zhuǎn)移的患者到底選擇何種治療，我們提倡的是多學(xué)科參與協(xié)作下的個(gè)體化治療模式。即根據(jù)患者的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的情況、患者的耐受情況、腫瘤對(duì)于放化療的敏感度進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)于不同的患者采取不同的治療。以往認(rèn)為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者就失去了手術(shù)指征，但是隨著近年來(lái)化療、放療、生物治療和靶向治療等綜合治療的迅猛發(fā)展，以及外科技術(shù)的長(zhǎng)足進(jìn)步，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶后輔以一系列輔助治療明顯延長(zhǎng)了患者術(shù)后的生存時(shí)間。以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者為例，很大一部分同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤的同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟有轉(zhuǎn)移灶）的患者可以通過(guò)一次手術(shù)同時(shí)切除腸子的原發(fā)灶和肝臟的轉(zhuǎn)移灶，特別是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)廣泛的應(yīng)用使得同期切除兩個(gè)臟器不再是外科手術(shù)的禁忌，而創(chuàng)傷的減小使得患者的耐受性也明顯增加。術(shù)后輔以化療以及靶向治療，很大一部分患者都能獲得長(zhǎng)期的生存。對(duì)于異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（原發(fā)瘤切除術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)的肝臟轉(zhuǎn)移）的患者，手術(shù)切除仍是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最有效的手段，當(dāng)然手術(shù)后仍需輔以化療。對(duì)于有些一期不能切除的肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過(guò)新輔助化療后腫瘤可能縮小，患者重新獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。此外局部治療如射頻消融、微波消融的日臻成熟使得一些患者可以接受手術(shù)切除聯(lián)合局部治療的治療方式，手術(shù)切除大部分的腫瘤，而一些位置較深的小腫瘤可以通過(guò)局部治療將其消滅，進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性和療效。當(dāng)然肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后仍會(huì)有60%的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，約1/3的轉(zhuǎn)移灶仍出現(xiàn)在肝臟，只要符合手術(shù)條件，再次手術(shù)切除還是能夠明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。醫(yī)學(xué)的發(fā)展使得轉(zhuǎn)移性肝癌不再是不治之癥，積極的手術(shù)治療輔以放化療等綜合治療使得轉(zhuǎn)移性肝癌的患者獲得了重生。本文系陸錄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月12日16584
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黃磊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 繼發(fā)性肝癌又稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝癌，人體全身各部位發(fā)生的惡性腫瘤，都可以通過(guò)血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟，鄰近器官的腫瘤更可以直接浸潤(rùn)肝臟，形成繼發(fā)性肝癌。在這種情況下，肝臟往往是一個(gè)無(wú)辜的受害者，本身沒(méi)有什么毛病，只是被其它腫瘤連累了而已。而原發(fā)性肝癌患者的肝臟大都有肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)，肝癌只是長(zhǎng)期肝病的結(jié)果而已。出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，意味著原發(fā)腫瘤的擴(kuò)散，是危險(xiǎn)的信號(hào)，但現(xiàn)代科技的進(jìn)步使這一局面有所改觀。一、病因和分類(lèi)1.癌細(xì)胞是怎么轉(zhuǎn)移到肝臟的？癌細(xì)胞主要是通過(guò)血液循環(huán)系統(tǒng)入侵肝臟的。肝臟是血流量很大的器官，人體內(nèi)有兩套給肝臟供血的系統(tǒng)。其一是門(mén)靜脈系統(tǒng)，腹腔內(nèi)所有的器官包括胃、小腸、結(jié)直腸、胰腺、脾臟的靜脈血液都要匯集到門(mén)靜脈，而后回流到肝臟，將吸收的營(yíng)養(yǎng)成分送到肝臟合成人體必須的各種物質(zhì)，將人體代謝產(chǎn)生的毒素由肝臟進(jìn)行解毒。同時(shí)這些器官原發(fā)的惡性腫瘤細(xì)胞也可以通過(guò)這一途徑直接流向肝臟，繼而在肝臟停留下來(lái)形成轉(zhuǎn)移瘤。肝臟的第二套供血系統(tǒng)是肝動(dòng)脈系統(tǒng)，從心臟供應(yīng)的富含氧氣的新鮮血液經(jīng)由主動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈流進(jìn)肝臟。腹腔外的器官如肺、乳腺、腎臟、卵巢等原發(fā)的惡性腫瘤細(xì)胞，一般是回流到心臟，在通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。另外像膽囊、胃、腎上腺和膽管這類(lèi)與肝臟位置鄰近、關(guān)系密切的器官，但其原發(fā)惡性腫瘤長(zhǎng)到一定程度后，很容易向肝臟這個(gè)“老鄰居”直接擴(kuò)散，形成所謂的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。2.癌細(xì)胞如何在肝臟形成轉(zhuǎn)移瘤？惡性腫瘤長(zhǎng)到直徑大于2厘米時(shí)，每天可釋放大量的癌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，這些癌細(xì)胞通過(guò)“隨波逐流”最終都可以到達(dá)肝臟。肝臟的結(jié)夠就像一塊厚實(shí)的浸滿(mǎn)血的海綿，血液灌流量較大而流速較慢，腫瘤細(xì)胞易于進(jìn)入肝臟實(shí)質(zhì)并停留下來(lái)。其中到達(dá)肝臟的惡性度較高的腫瘤細(xì)胞可分泌某些生長(zhǎng)因子促進(jìn)自身瘤細(xì)胞的增殖，并刺激周?chē)律?xì)血管長(zhǎng)入，因此逐漸形成獨(dú)立的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊，用不了很長(zhǎng)時(shí)間就可以形成肉眼可見(jiàn)大小的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶了。二、癥狀與危害一般來(lái)講繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較隱蔽。當(dāng)癌腫個(gè)數(shù)不多、體積不大時(shí)，繼發(fā)性肝癌常以其它器官的原發(fā)性癌腫所引起的癥狀為主要表現(xiàn)，比如結(jié)直腸癌的便血、消瘦、腹脹、腸梗阻，胰腺癌的黃疸、腹痛或腰背部疼痛，乳腺癌的乳房腫塊，胃癌的腹痛、黑便，肺癌的咳嗽、咯血、胸痛等等。但肝臟的轉(zhuǎn)移病灶逐漸長(zhǎng)大后，病人也可出現(xiàn)如消瘦、乏力、肝區(qū)疼痛、肝區(qū)腫塊、甚至腹水、黃疸等類(lèi)似于原發(fā)性肝癌的表現(xiàn)。少見(jiàn)的情況是，某些惡性程度高的肝外腫瘤，本身可能體積不大癥狀不明顯，卻出現(xiàn)了肝臟的彌漫性轉(zhuǎn)移，肝臟明顯腫大，肝區(qū)脹滿(mǎn)，有時(shí)與原發(fā)性肝癌難以鑒別。三、輔助檢查和診斷（一）輔助檢查1.多數(shù)病人因?yàn)闆](méi)有肝部的明顯癥狀，往往都是在發(fā)現(xiàn)了其它部位的腫瘤后進(jìn)行常規(guī)腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟的轉(zhuǎn)移病灶的?；蛘呤歉瓮獾膼盒阅[瘤已經(jīng)做了手術(shù)切除，病人在門(mén)診每隔幾個(gè)月的定期復(fù)查中發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。檢查手段主要是腹部的彩超、增強(qiáng)CT或磁共振檢查，尤其是后兩種檢查可以直接發(fā)現(xiàn)肝部的腫塊，并明確轉(zhuǎn)移瘤的個(gè)數(shù)、大小。2.體檢可能不會(huì)有什么具體發(fā)現(xiàn)，除非是轉(zhuǎn)移瘤很多很大的情況下，醫(yī)生可能摸到腫大的肝臟，并有肝區(qū)的壓痛。3.有時(shí)由于無(wú)法判斷肝臟腫物的性質(zhì)，或者懷疑其它部位也存在轉(zhuǎn)移瘤，或者為了尋找引起轉(zhuǎn)移性肝癌的隱蔽的原發(fā)惡性腫瘤，可以行PET-CT做一個(gè)全身的掃描。4.為了了解肝臟的功能，為下一步可能的肝臟手術(shù)治療提供必要的數(shù)據(jù)，要進(jìn)行血尿便常規(guī)、凝血功能、肝功能（主要看膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶）檢查。為了和原發(fā)性肝癌鑒別，甲胎蛋白、乙肝或丙肝的病毒學(xué)檢查也是必要的。（二）鑒別診斷1.主要是和原發(fā)性肝癌的鑒別繼發(fā)性肝癌一般沒(méi)有肝臟嚴(yán)重病變的癥狀，甚至在肝臟明顯腫大時(shí)肝功能檢查仍然可能正常。與原發(fā)性肝癌相比較，繼發(fā)性肝癌病情發(fā)展相對(duì)緩慢，癥狀較輕，常表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)型病灶，鑒別的主要方法為檢查肝臟以外器官有無(wú)原發(fā)癌腫病灶,甲胎蛋白一般多為陰性。在鑒別實(shí)在困難的時(shí)候，才考慮做腫物的穿刺活檢做病理學(xué)檢查2.尋找原發(fā)的癌灶繼發(fā)性肝癌以胃癌轉(zhuǎn)移最多，其次為肺、結(jié)腸、胰腺、乳腺等，所以多先從腹部查起，腹部的增強(qiáng)CT或磁共振是重要的鑒別手段，胸部CT可以迅速發(fā)現(xiàn)肺部的腫瘤，乳腺的腫塊一般可以摸到，盆腔的CT可以發(fā)現(xiàn)直腸和卵巢、子宮的病變。血液的腫瘤標(biāo)記物都有成套的檢查項(xiàng)目，簡(jiǎn)單快捷，是影像學(xué)檢查的輔助工具。如果實(shí)在難以發(fā)現(xiàn)，PET-CT雖然昂貴一些，的確可以提供有價(jià)值的線(xiàn)索。四、治療方法繼發(fā)性肝癌可能為單個(gè)結(jié)節(jié)，但多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)，且病變既已轉(zhuǎn)移到肝，說(shuō)明原發(fā)癌腫已屬晚期，既往的觀點(diǎn)是一般不能手術(shù)切除，沒(méi)有特別的治療措施。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，外科技術(shù)、輔助化療藥物、手術(shù)后的重癥支持治療手段等方面都有了飛速的進(jìn)步，我們醫(yī)生的治療理念也有了很大的改變。目前，很多轉(zhuǎn)移性肝癌已經(jīng)是可以治療的疾病了。我們以非常常見(jiàn)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移作為有代表性的例子，詳細(xì)講一下轉(zhuǎn)移性肝癌的治療特點(diǎn)（一）結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌（大腸癌）在我國(guó)是發(fā)病率很高的惡性腫瘤，它與胃癌、食管癌和肝癌并列消化系統(tǒng)惡性腫瘤的“四大殺手”。近年來(lái)結(jié)直腸癌根治性手術(shù)在外科醫(yī)生的努力下已經(jīng)做的越來(lái)越規(guī)范和精益求精，但術(shù)后能存活5年以上的患者仍只有60%左右，出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌患者長(zhǎng)期存活的最主要問(wèn)題。的確，有一半的患者手術(shù)后或早或晚都會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，這一比例是很高的。因?yàn)槲改c道的血液都是流向肝臟的，所以如果腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中穿透了血管壁，就會(huì)有癌細(xì)胞隨著血流跑到肝臟種植下來(lái)，很容易形成肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌。但慶幸的是大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)速度相對(duì)比較緩慢，而且在肝內(nèi)一般只形成孤立的轉(zhuǎn)移病灶，很少再在肝內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)散，這就為手術(shù)切除創(chuàng)造了條件。自1940年第一例直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除手術(shù)至今已有70年的歷史了，實(shí)際療效證明手術(shù)切除仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最有效方法，而且也是唯一能夠真正治愈腫瘤的辦法。能夠手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者中有40~50%可以獲得長(zhǎng)期存活。換句話(huà)說(shuō)，大腸癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，并不意味著世界末日，也不是開(kāi)始了生命的倒計(jì)時(shí)。相反通過(guò)積極的科學(xué)的有針對(duì)性的治療，我們和大家一起努力是完全可能徹底戰(zhàn)勝大腸癌這個(gè)病魔的。70年來(lái)由于外科技術(shù)的長(zhǎng)足進(jìn)步和我們肝膽外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，肝轉(zhuǎn)移癌的大小、數(shù)目、在肝內(nèi)的生長(zhǎng)部位都不再是影響患者是否能夠手術(shù)的因素，很多以前的手術(shù)禁區(qū)已被一一突破?？梢哉f(shuō)，只要手術(shù)后能夠保留足夠的肝臟（一般要保留30%以上），大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移癌都能夠被切除。如果肝臟以外也有轉(zhuǎn)移，能切除者也可以一并切除，比如肺轉(zhuǎn)移灶、腹腔種植轉(zhuǎn)移灶、肝門(mén)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)等等都是可以清除的。有些患者在發(fā)現(xiàn)罹患結(jié)直腸癌的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在肝轉(zhuǎn)移，這要根據(jù)情況分別對(duì)待。如果患者的肝功能和身體狀況允許的話(huà)，按目前的技術(shù)水平完全可以一次手術(shù)同時(shí)切除。如果由于腫瘤堵塞了腸道而需要做急診手術(shù)時(shí)，由于缺乏完善的術(shù)前檢查資料和存在較高的手術(shù)感染機(jī)會(huì)，我們不推薦同時(shí)切除轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)該優(yōu)先確保原發(fā)結(jié)直腸癌的順利切除和患者的迅速康復(fù)。肝轉(zhuǎn)移癌切除之后2年內(nèi)，可能會(huì)有60%的病例復(fù)發(fā)，約1/3仍然還是出現(xiàn)在肝臟。不要灰心更不要害怕，只要條件許可，還是能夠再次手術(shù)治療的，而且再次切除后總的生存期與初次肝切除相仿。當(dāng)然手術(shù)也不是萬(wàn)能的，面對(duì)強(qiáng)悍的敵人我們外科醫(yī)生也需要援軍，那就是多個(gè)學(xué)科參與的綜合治療。比如術(shù)前和術(shù)后的放療和化療，針對(duì)不同的患者選擇不同的方案。對(duì)那些無(wú)法開(kāi)刀手術(shù)的患者還可以使用創(chuàng)傷較小的射頻或微波消融方法，用一根長(zhǎng)長(zhǎng)的針在體外（不用開(kāi)腹手術(shù)）就可以消滅某些部位的體積較小的肝轉(zhuǎn)移腫瘤。所以，結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移的情況時(shí)，千萬(wàn)不要絕望和悲觀，要知道這是一種有機(jī)會(huì)治愈的疾病。大家要做的不是有病亂投醫(yī)，到處尋找偏方秘籍，而是應(yīng)該及時(shí)到正規(guī)專(zhuān)業(yè)的肝膽外科醫(yī)師處就診，積極爭(zhēng)取治療機(jī)會(huì)。（二）乳腺癌的肝轉(zhuǎn)移乳腺癌是一種全身性疾病，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，而且發(fā)病高峰年齡前移，一般采用以手術(shù)為主的綜合治療，但由于各方面的因素，乳腺癌術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在乳腺癌患者中也相當(dāng)常見(jiàn)，而肝臟是乳腺癌轉(zhuǎn)移的主要臟器之一，肝轉(zhuǎn)移后生存期明顯縮短，3 年存活率僅30%，因此對(duì)乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移灶治療的效果直接影響乳腺癌整體的治療。但乳腺癌又是實(shí)體腫瘤中應(yīng)用全身化療最有效的腫瘤之一，有效的全身化療還是作為乳腺癌肝轉(zhuǎn)移首選的治療方案，常規(guī)用藥有蒽環(huán)類(lèi)抗生素、紫杉醇類(lèi)、5-氟尿嘧啶及長(zhǎng)春瑞賓等。尤其是紫杉類(lèi)是20世紀(jì)后研制的最重要的抗乳腺癌化療藥物，單用果已具有較高的療效，將其與其他藥物有效聯(lián)合應(yīng)用于晚期乳腺癌的治療十分必要。應(yīng)用化療后如果腫瘤逐漸局限，而肝臟功能較好，仍然可以考慮手術(shù)切除或使用消融治療破壞腫瘤。（三）卵巢癌的肝轉(zhuǎn)移卵巢癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移通常提示病情已進(jìn)展至晚期，尤其當(dāng)肝轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)性同時(shí)化療又不敏感時(shí)，治療將非常困難。慶幸的是，大部分卵巢癌對(duì)化療藥物是敏感的，有了化療的幫助，使得肝轉(zhuǎn)移灶的切除變得有意義，臨床實(shí)踐也證明，對(duì)于可以切除的肝轉(zhuǎn)移灶，積極手術(shù)可以明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。所以如有根治性切除機(jī)會(huì)，仍建議分期手術(shù)治療，存活率由過(guò)去的10%甚至可以提高到90%，其中的未成熟畸胎瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率雖然很高，但復(fù)發(fā)后通過(guò)多次手術(shù)發(fā)現(xiàn)未成熟腫瘤組織具有向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。因此對(duì)這類(lèi)患者， 應(yīng)珍惜手術(shù)機(jī)會(huì)，更應(yīng)考慮積極手術(shù)治療。（四）神經(jīng)內(nèi)分泌癌的肝轉(zhuǎn)移這類(lèi)腫瘤的惡性程度較低，包括類(lèi)癌、胰腺惡性胰島細(xì)胞瘤（蘋(píng)果教教主喬布斯所患的腫瘤）等等。以胃腸道的類(lèi)癌為例，腫瘤本身生長(zhǎng)緩慢, 侵襲性小，惡性程度低，手術(shù)切除是主要的治療手段。如已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移, 可同時(shí)行肝葉切除, 或向腫塊注射無(wú)水酒精等。手術(shù)切除的根治程度影響術(shù)后生存時(shí)間, 但即使是姑息性切除（腫瘤的大部切除或部分切除）, 仍可以明顯改善患者的癥狀, 提高生存質(zhì)量。類(lèi)癌組織含有大量生長(zhǎng)抑素受體, 對(duì)于不能根治切除者, 使用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物具有較好療效,可作為一線(xiàn)治療藥物。（五）肺癌的肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移是肺癌血行轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)的部位，肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，患者的病情往往進(jìn)展迅速。肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間大多數(shù)在肺癌確診12個(gè)月內(nèi)，同時(shí)適合手術(shù)者較少見(jiàn)，化療為主要手段，放療技術(shù)突飛猛進(jìn)，也在肝轉(zhuǎn)移灶的治療起了越來(lái)越重要的作用。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺支氣管動(dòng)脈灌注化療，治療原發(fā)灶及肝動(dòng)脈灌注，可以是生存時(shí)間延長(zhǎng)，所以是目前較有效的治療方法，特別是動(dòng)脈化療不良反應(yīng)小，作用確切，患者易接受。但減少肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率的關(guān)鍵還是在于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期綜合治療。2012年08月20日10788
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褚延魁 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線(xiàn)上診療科 繼發(fā)性肝癌(secondary liver cancer)又稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝癌(metastatic cancer of the liv-er)。肝是最常見(jiàn)的血行轉(zhuǎn)移器官，尸檢證實(shí)在各種轉(zhuǎn)移性腫瘤中，轉(zhuǎn)移性肝癌占41%。其中57%來(lái)自消化系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤，尤以結(jié)、直腸易發(fā)生。結(jié)腸和直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移者，根治性切除術(shù)后，有長(zhǎng)期存活甚至治愈的可能性。其他較多發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)癌包括肺癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、膽囊癌、肝外膽管癌、腎癌、宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌和頭頸部腫瘤等，多同時(shí)伴發(fā)肝外轉(zhuǎn)移，手術(shù)作用有限。 繼發(fā)性肝癌常以肝外原發(fā)腫瘤所引起的癥狀為主要表現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)較小時(shí)，一般無(wú)癥狀，常在實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查時(shí)方才被發(fā)現(xiàn)。甚至少數(shù)診斷為肝轉(zhuǎn)移癌患者找不到肝外的原發(fā)病變。隨著轉(zhuǎn)移病灶的增大，可出現(xiàn)上腹或肝區(qū)不適或隱痛，病情發(fā)展，則出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、體重下降等。體檢可捫及腫大的肝或觸及堅(jiān)硬的癌結(jié)節(jié)。晚期病人可出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水等。B超、CT、MRI和PET等影像學(xué)檢查有重要診斷價(jià)值。腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA19-9、CA125等對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌、膽囊癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等的肝轉(zhuǎn)移具有診斷價(jià)值。AFP檢測(cè)則常為陰性。 繼發(fā)性肝癌須根據(jù)原發(fā)性腫瘤的治療情況，統(tǒng)籌計(jì)劃行綜合治療。肝病變的治療方法與原發(fā)性肝癌相似，如轉(zhuǎn)移癌病灶為孤立性，或雖為多發(fā)但局限于肝的一葉或一段，而原發(fā)腫瘤已被切除，如病人全身情況允許，又無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移者，應(yīng)首選肝葉（段）切除術(shù)。如原發(fā)和肝繼發(fā)性腫瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)又均可切除，且符合肝切除條件者，則可根據(jù)病人耐受能力，采取與原發(fā)腫瘤同期或分期手術(shù)治療。術(shù)中B超檢查，有助于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)新病灶，從而修正原定的手術(shù)方案。對(duì)不適應(yīng)手術(shù)切除的肝繼發(fā)性腫瘤或術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能手術(shù)切除者，根據(jù)病人全身及原發(fā)腫瘤情況，對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌可根據(jù)癌灶部位、數(shù)量等選用肝動(dòng)脈化療栓塞( TACE)，無(wú)水酒精注射(PEI)、射頻消融、冷凍等局部治療，上述局部治療也可與手術(shù)切除相互補(bǔ)充，有可能擴(kuò)大手術(shù)范圍。也有在術(shù)前行區(qū)域灌注化療等使原來(lái)難以切除的病變縮小而獲得手術(shù)切除的。 預(yù)后與原發(fā)癌的性質(zhì)、原發(fā)和繼發(fā)癌發(fā)現(xiàn)時(shí)的嚴(yán)重程度，以及對(duì)治療的反應(yīng)等多種因素有關(guān)。一般肝繼發(fā)癌切除術(shù)后總體來(lái)講療效不佳。但結(jié)直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移，肝外無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或其他部位轉(zhuǎn)移病灶，有可能進(jìn)行根治性切除術(shù)者，有望長(zhǎng)期存活甚至有治愈的可能性。其圍手術(shù)期死亡率<5%，5年生存率25%～46%。手術(shù)原則：盡可能切除病變(切< font="">緣距腫瘤>1 cm)，最大限度保留健康肝組織。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的可治愈性進(jìn)行評(píng)估：結(jié)腸鏡檢以除外局部復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新病灶；胸部X線(xiàn)檢查，腹部、盆腔CT; PET／CT掃描有望發(fā)現(xiàn)較為隱蔽的病灶。肝外有腫瘤病變，肝切除不能獲得切緣腫瘤陰性，并有認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移灶超過(guò)4個(gè)，都應(yīng)視為手術(shù)的禁忌。 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除后復(fù)發(fā)，約50%仍局限于肝；二次手術(shù)切除后的5年生存率仍可達(dá)30%～40%，因此，手術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行CEA檢測(cè)和B超等影像學(xué)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)病變，力爭(zhēng)再次手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。 小腸類(lèi)癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長(zhǎng)時(shí)間緩解癥狀與存活。肝轉(zhuǎn)移性類(lèi)癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇，可進(jìn)行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類(lèi)癌肝移植也能取得良好療效，有報(bào)道5年生存率可達(dá)69%。2011年04月05日3941
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