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周傳永主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 肝癌可分為原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌或繼發(fā)性肝癌。轉(zhuǎn)移性肝癌是由身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟，但是其生物學(xué)性質(zhì)是和原發(fā)腫瘤一樣的。注意：轉(zhuǎn)移到肝臟的腫瘤與原發(fā)性肝癌是不一樣的。轉(zhuǎn)移性肝癌常見的原發(fā)腫瘤有結(jié)直腸癌、胃癌、膽囊癌、胰腺癌和卵巢癌等。腫瘤可通過血行、淋巴系統(tǒng)、直接蔓延等方式。肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目可一個或數(shù)個。以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移為例，可分為同時性肝轉(zhuǎn)移和異時性肝轉(zhuǎn)移。同時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移。異時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移。對于肝轉(zhuǎn)移的病人來說，建議進行MDT多學(xué)科會診的治療模式，包括原發(fā)疾病的科室、肝膽外科、消化腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科、病理科和影像科等專業(yè)的醫(yī)生?？梢跃C合患者的一般狀況，給于最合理、最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案。2021年04月28日
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殷欣主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝腫瘤內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類少見而又容易誤診的腫瘤類型，可以發(fā)生于全身多個器官，最常見的發(fā)生部位在胃腸道及胰腺，奪去大名鼎鼎的蘋果公司的創(chuàng)始人喬布斯生命的腫瘤就是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤與其他腫瘤的不同之處在于，它能夠分泌不同的內(nèi)分泌激素或肽類釋放入血，如胰島素、胃泌素、胰高血糖素等，產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。患者可以出現(xiàn)面色潮紅，不明原因腹痛，頑固性腹瀉，低鉀血癥及反復(fù)發(fā)作的消化道潰瘍，低血糖等。當(dāng)腫瘤體積增大到一定程度后，也會出現(xiàn)腫瘤壓迫等相關(guān)癥狀。長期以來，由于臨床醫(yī)師對神經(jīng)內(nèi)分泌瘤缺乏相關(guān)的診療經(jīng)驗，檢查手段不夠，導(dǎo)致該疾病常常成為“疑難雜癥”。很多患者輾轉(zhuǎn)5-7年、多個臨床科室才能最終確診，極易延誤診治。因此，多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者確診時分期較晚，已出現(xiàn)局部擴散甚至遠處轉(zhuǎn)移，失去了根治性手術(shù)治療的機會，而轉(zhuǎn)移最常見的部位就是肝臟。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝轉(zhuǎn)移應(yīng)該如何治療？首先，在任何抗腫瘤治療前，我們都需要確定患者的病理診斷及腫瘤分期。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的病理診斷十分重要，病理根據(jù)患者的腫瘤細胞Ki67指數(shù)和核分裂像，將腫瘤分為G1,G2,G3期，惡性程度依次增高。G1-G2期患者我們通常稱為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，而G3期則稱為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。三種病理分期的臨床治療也不盡相同。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1/G2期的患者，即使發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，仍然屬于低度惡性腫瘤，這類患者的預(yù)后也較好。而G3期神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移預(yù)后較差。對于G1或G2期的患者，即使出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，也可以考慮手術(shù)切除或局部治療，療效較為理想。對于單個肝轉(zhuǎn)移瘤，可行手術(shù)切除，而小于3cm 病灶可行消融治療。對于年輕患者（年齡 <45歲）、腫瘤原發(fā)灶已切除、同時無肝外轉(zhuǎn)移，肝移植可以作為一種治療選擇，5年生存率為 48%-60%。由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是富血供的實體腫瘤，對于多發(fā)或者腫瘤負荷較高的肝轉(zhuǎn)移灶，肝動脈化療栓塞（介入治療）能夠取得較好的療效，對于癥狀緩解、腫瘤標(biāo)志物下降以及影像學(xué)縮小的有效率分別為 73%-100%、57%-91% 及 33%-50%，癥狀控制時間可達 14-22個月。對于G3期的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝轉(zhuǎn)移患者或者有肝臟以外其他部分轉(zhuǎn)移灶的患者，除了肝臟局部治療外，還需要接受全身系統(tǒng)治療。在發(fā)病部位上，由于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤相對非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤惡性程度更高，因而治療方法也有所區(qū)別。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的系統(tǒng)治療包括生物治療，全身化療及靶向治療。生物治療：生長抑素類似物（Somatostatin Analogs，SSA），包括奧曲肽、奧曲肽微球及蘭瑞肽等。SSA一般用于G1/G2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，對于生長抑素受體陽性的G3患者也可以考慮，但不作為首選。全身化療：鏈脲霉素聯(lián)合5-FU 和/或表阿霉素用于治療 G1/G2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，腫瘤緩解率為 35%-40%。替莫唑胺單藥、聯(lián)合化療或者靶向藥物（替莫唑胺±卡培他濱±貝伐珠單抗）對 G1/G2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤均適用。但鉑類聯(lián)合依托泊苷（EP/EC）是G3神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的首選方案，特別對于病理 Ki-67＞55%的患者尤其適用。而 Ki-67＜55% 的神經(jīng)內(nèi)分泌癌一線可以考慮替莫唑胺為主的方案，目前尚無公認的二線化療方案。靶向治療：舒尼替尼是第一個研發(fā)成功獲批應(yīng)用于分化好的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療的抗血管生成靶向藥物，主要作用靶點為VEGFR、PDGFR、c-kit及RET。一項Ⅲ期臨床研究比較了舒尼替尼和安慰劑用于治療晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的療效，舒尼替尼組與安慰劑組的中位無進展時間分別為 11.4 個月、5.5 個月（P<0.001）。遺憾的是，舒尼替尼沒有在胰腺以外的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進一步進行III期臨床試驗，因此目前僅適用于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的治療。依維莫司是一種口服的mTOR抑制劑。2011年依維莫司完成了用于分化良好（G1/G2）的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤III期隨機對照臨床試驗，和舒尼替尼同期發(fā)表于頂級學(xué)術(shù)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。2015年伊維莫司在分化好的非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的III期臨床試驗也獲得成功。2016年2月，美國FDA批準(zhǔn)依維莫司治療無法切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移的進展性、分化良好、非功能性的胃腸道或肺源性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。因此，對于分化好（G1/G2）的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，舒尼替尼和依維莫司無論使用順序先后，目前都是指南一線推薦的靶向藥物。索凡替尼是和記黃埔醫(yī)藥自主開發(fā)的創(chuàng)新抗癌藥物，是一種新型的口服抗血管生成-免疫逃逸激酶抑制劑，具有抗血管生成和免疫調(diào)節(jié)雙重活性。2019年6月，索凡替尼以非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤為適應(yīng)證的III期臨床試驗SANET-ep在中期分析中達到主要研究終點，研究提前獲得成功，填補中國非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤靶向治療空白。針對胰腺NETs的III期SANET-p研究同樣獲得了理想的結(jié)果，預(yù)計在2020年9月歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）年會期間將正式公布試驗數(shù)據(jù)。和黃醫(yī)藥已于2019年11月向國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）提交了索凡替尼用于非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的新藥申請（NDA），并于12月獲得優(yōu)先審評資格，預(yù)計今年下半年會獲批適應(yīng)癥。免疫治療：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的免疫治療目前仍然處于臨床試驗階段，主要聚焦于PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫檢查點抑制劑。然而，已有數(shù)據(jù)提示免疫單藥治療療效相對有限。KEYNOTE-028研究使用帕母單抗治療PD-L1陽性的類癌或胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，6個月PFS為40%左右，12個月PFS為27%。對于進展緩慢的腫瘤而言，免疫治療單藥療效并不理想。雙免疫聯(lián)合治療提高藥物療效，免疫聯(lián)合治療（與化療、靶向、PRRT聯(lián)合）是未來研究的方向。放射性同位素治療：肽受體放射性核素治療（PRRT）是一種放射性同位素治療，被用來治療胃，腸和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和對于放射性碘治療無應(yīng)答的罕見的甲狀腺癌，但目前國內(nèi)很少有開展。今年歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會（ENETS）年會上公布的一項真實世界研究顯示，PRRT可有效治療生長抑素受體（SSTR）陽性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。美國臨床腫瘤學(xué)年會（ASCO）公布的另一項CONTROL NET研究則提示，PRRT聯(lián)合化療在胰腺/中腸NET人群中獲得更高的腫瘤緩解率，但在中腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤嚴重不良反應(yīng)（血液學(xué)毒性）毒性發(fā)生率更高。結(jié)語隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診斷手段越來越多，針對不同分級分期或部位的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤所能選擇的治療方案也越來越多，推動了神經(jīng)內(nèi)分泌瘤個體化治療的發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后，結(jié)合多學(xué)科的系統(tǒng)治療和局部綜合治療，可以使患者總體生存期明顯提升，生存質(zhì)量必將得到進一步改善。2020年08月25日2076
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