一、病理來(lái)源小葉原位癌（LCIS）起源于乳腺小葉，是小葉內(nèi)終末導(dǎo)管或腺泡的實(shí)性膨大，充滿均勻一致的腫瘤細(xì)胞。這些細(xì)胞體積小而一致，黏附性差，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯。而非典型性小葉增生（ALH）和LCIS在形態(tài)學(xué)上相似，但累及終末導(dǎo)管小葉單位（TDLU）的程度不同，當(dāng)TDLU中≥50%的腺泡被診斷性細(xì)胞充滿并擴(kuò)張時(shí)可診斷為L(zhǎng)CIS，如＜50%時(shí)則診斷為ALH。導(dǎo)管原位癌（DCIS）則起源于乳腺導(dǎo)管，是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的非浸潤(rùn)性癌。多數(shù)發(fā)生于TDLU，也可發(fā)生于大導(dǎo)管。典型的DCIS在鉬靶X線檢查上多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現(xiàn)為細(xì)小點(diǎn)樣、線狀、分支狀鈣化等。在實(shí)際工作中，多采用以核分級(jí)為基礎(chǔ)，兼顧壞死、核分裂象以及組織結(jié)構(gòu)的分級(jí)模式，將DCIS分為3級(jí)，即低級(jí)別、中級(jí)別和高級(jí)別。?二、自然病程和預(yù)后發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)：LCIS發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，具有癌變間期長(zhǎng)、雙側(cè)乳房、多個(gè)象限發(fā)病的特點(diǎn)。一些研究顯示，在診斷為ALH和LCIS的婦女中，終生發(fā)生癌變的概率為5%～32%，平均癌變率為8%。DCIS則被普遍認(rèn)為是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最終可能會(huì)發(fā)展為IDC。對(duì)最初誤診為良性病變而導(dǎo)致未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進(jìn)展為IDC的比例為14%～53%，相關(guān)研究隨訪時(shí)間均在10年以上。發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)因素：有關(guān)LCIS發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)因素研究較少，但有研究認(rèn)為，LCIS進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌與患者的年齡、種族和手術(shù)方式有關(guān)。而DCIS進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)因素與患者年齡、腫瘤體積、切緣狀況和組織病理學(xué)分級(jí)有關(guān)。?三、診斷LCIS的診斷：LCIS可無(wú)任何臨床癥狀，亦可沒(méi)有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹、皮膚改變等體征，有時(shí)僅有類似增生樣改變。依據(jù)中國(guó)女性乳腺特點(diǎn)，應(yīng)完善乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可行乳腺磁共振成像（MRI）檢查。對(duì)于擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺鉬靶X線檢查。在乳腺鉬靶攝片發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂后，進(jìn)行粗針穿刺活檢（包括空芯針穿刺以及真空輔助穿刺活檢）或開(kāi)放活檢，多數(shù)可被診斷。如穿刺活檢提示為L(zhǎng)CIS，需行開(kāi)放活檢以除外DCIS和浸潤(rùn)性癌。DCIS的診斷：依據(jù)中國(guó)女性乳腺特點(diǎn)，應(yīng)完善乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI檢查。擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺鉬靶X線檢查。至少有90%的DCIS是在鉬靶篩查中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化灶，部分表現(xiàn)為微小鈣化灶腫塊影或致密影，約10%的患者有可觸及的腫塊，約6%的患者鉬靶X線檢查表現(xiàn)為假陰性。DCIS的典型MRI表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強(qiáng)化，孤立性或多發(fā)性腫塊。在超聲下DCIS多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊，內(nèi)部呈低回聲，腫塊內(nèi)多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內(nèi)血流多較豐富。粗針穿刺活檢及開(kāi)放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS的患者，需行開(kāi)放活檢以除外浸潤(rùn)性癌。?四、初診治療LCIS的治療：對(duì)于LCIS患者，空芯針穿刺活檢發(fā)現(xiàn)ALH和LCIS后需行病灶切除活檢，其主要目的是為了最大限度地降低DCIS和浸潤(rùn)性癌的共存風(fēng)險(xiǎn)。多形性LCIS可能有與DCIS相似的生物學(xué)行為，臨床醫(yī)師可以考慮病灶完整切除和切緣陰性，但這樣保證切緣陰性的手術(shù)其有效性仍缺乏臨床數(shù)據(jù)。LCIS患者病灶切除后，如果沒(méi)有合并其他癌變，可以考慮觀察治療，放射治療是不推薦的，也沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)多形性LCIS進(jìn)行放射治療。DCIS的治療：DCIS的治療包括手術(shù)和放療等。手術(shù)方面，全乳切除術(shù)對(duì)98%的DCIS患者是一種治愈性的處理方法。腫物局部擴(kuò)大切除術(shù)結(jié)合全乳放療與乳房切除術(shù)有相似的生存率，愿行保乳手術(shù)的患者，如切緣陽(yáng)性可再次擴(kuò)大切除，乳房腫瘤切除術(shù)不能做到切緣陰性時(shí)應(yīng)行全乳切除。對(duì)于明確為單純DCIS的患者，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分初診為單純DCIS的患者術(shù)后診斷為浸潤(rùn)性癌。因此，單純DCIS的患者如準(zhǔn)備接受全乳切除術(shù)或進(jìn)行保乳手術(shù)，為避免手術(shù)（尤其是腫瘤位于乳腺外上象限或腋尾部時(shí)）對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢成功率可能帶來(lái)的影響，可考慮在手術(shù)當(dāng)時(shí)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。放療方面，DCIS保乳手術(shù)后行全乳放療可以降低約50%的同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)臨床醫(yī)師評(píng)估為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可僅行保乳手術(shù)而不接受放療。?五、系統(tǒng)治療內(nèi)分泌治療：對(duì)于雌激素受體（ER）陽(yáng)性的DCIS患者，接受保乳手術(shù)（腫塊切除術(shù)）加放療的患者，以及僅接受保乳手術(shù)的患者，可以考慮他莫昔芬5年治療以降低保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于接受全乳切除術(shù)的DCIS患者，術(shù)后可通過(guò)口服他莫昔芬或雷洛昔芬來(lái)降低對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)后DCIS患者術(shù)后（包括保乳手術(shù)及全乳切除術(shù)），需考慮通過(guò)芳香化酶抑制劑預(yù)防治療以降低腫瘤殘留或?qū)?cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。靶向治療：對(duì)于人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）陽(yáng)性的DCIS患者，目前各指南均未推薦輔助抗HER-2靶向治療。但有臨床試驗(yàn)正在評(píng)估曲妥珠單抗在HER-2陽(yáng)性DCIS患者中的作用，其遠(yuǎn)期療效正在隨訪中。?六、預(yù)后全球范圍的多項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究提示，保乳手術(shù)組患者的8～10年局部復(fù)發(fā)率為4%～20%，全乳切除術(shù)組為2%～9%，但保乳手術(shù)組+放療后的局部復(fù)發(fā)率可降低至與全乳切除術(shù)相同或略低水平。許多因素決定局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，包括腫塊可觸及、體積大、分級(jí)高、切緣距離腫瘤近或切緣陽(yáng)性、年齡＜50歲或者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高。?主要參考文獻(xiàn)：雷玉濤,趙紅梅,李惠平,等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌診療進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展,2012,10(3):233-236.??免責(zé)申明：本文內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成醫(yī)療建議。讀者在面對(duì)自身健康問(wèn)題時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)生或其他專業(yè)醫(yī)療人員，遵循其指導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)療決策。本文所提供的醫(yī)學(xué)信息可能存在遺漏或不完整之處，不對(duì)因信息的遺漏導(dǎo)致的任何損失或損害承擔(dān)責(zé)任。

乳腺導(dǎo)管原位癌是癌，但它是最早期的癌，不幸中的萬(wàn)幸。一、乳腺導(dǎo)管原位癌的產(chǎn)生原因：乳腺導(dǎo)管原位癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）是一種非侵襲性乳腺癌，其產(chǎn)生原因尚不完全明確，但研究表明與以下因素有關(guān)：遺傳因素：具有乳腺癌家族史的女性，尤其是攜帶BRCA1/2基因突變的女性，患DCIS的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。激素因素：長(zhǎng)期暴露于雌激素環(huán)境可能促進(jìn)DCIS的發(fā)生，如初潮早、絕經(jīng)晚、未生育或晚生育等。環(huán)境因素：接觸電離輻射、長(zhǎng)期高脂肪飲食、肥胖、飲酒、吸煙等可能與DCIS的發(fā)生有關(guān)。乳腺良性疾病：一些乳腺良性疾病如乳腺增生、乳腺囊腫等，可能增加DCIS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。二、乳腺導(dǎo)管原位癌的真實(shí)病理演變過(guò)程：DCIS的病理演變是一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程，起源于乳腺導(dǎo)管的上皮細(xì)胞，開(kāi)始時(shí)細(xì)胞出現(xiàn)異型性，表現(xiàn)為細(xì)胞大小、形狀不一，核染色質(zhì)改變等。隨著病情進(jìn)展，異型細(xì)胞逐漸增多，導(dǎo)管內(nèi)充滿癌細(xì)胞，但此時(shí)癌細(xì)胞仍被完整基底膜所限制，未突破基底膜進(jìn)入周圍間質(zhì)。若不進(jìn)行治療，部分DCIS可能會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性乳腺癌，但這一過(guò)程并非必然，且進(jìn)展速度因人而異。三、乳腺導(dǎo)管原位癌與浸潤(rùn)性癌的區(qū)別（一）常規(guī)病理組織結(jié)構(gòu)：DCIS的癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，排列成實(shí)性、篩狀、粉刺樣等結(jié)構(gòu)，周圍有完整的基底膜包繞；而浸潤(rùn)性癌的癌細(xì)胞突破基底膜，侵犯周圍間質(zhì)，形成不規(guī)則的巢團(tuán)或索條狀結(jié)構(gòu)，與周圍組織界限不清。細(xì)胞形態(tài)：DCIS的癌細(xì)胞異型性相對(duì)較小，細(xì)胞大小較一致，核分裂象少見(jiàn)；浸潤(rùn)性癌的癌細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞大小懸殊，核分裂象多見(jiàn)，且可見(jiàn)病理性核分裂象。（二）免疫組化肌上皮標(biāo)志物：如P63、α-SMA、Calponin等在DCIS的外圍肌上皮細(xì)胞通常呈完整的陽(yáng)性表達(dá)，而在浸潤(rùn)性癌中，肌上皮細(xì)胞的陽(yáng)性表達(dá)不完整或缺失。例如在DCIS中，P63陽(yáng)性的肌上皮細(xì)胞環(huán)繞癌巢形成一層完整的細(xì)胞層，而在浸潤(rùn)性癌中，肌上皮細(xì)胞的P63表達(dá)不連續(xù)或完全缺失。其他標(biāo)志物：如E-cadherin在DCIS中表達(dá)正?；蜉p度減弱，而在浸潤(rùn)性癌中表達(dá)顯著降低或缺失；HER-2在部分DCIS和浸潤(rùn)性癌中均可能過(guò)表達(dá)，但其在浸潤(rùn)性癌中的表達(dá)與預(yù)后相關(guān)性更密切。四、乳腺導(dǎo)管原位癌與乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)的區(qū)別（一）相關(guān)定義DCIS：如前文所述，癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破基底膜，臨床分期為Tis。DCIS伴微浸潤(rùn)（DCIS-MI）：在DCIS的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)癌細(xì)胞突破基底膜，浸潤(rùn)間質(zhì)的微小病灶，最大浸潤(rùn)灶直徑≤1mm，臨床分期為T1mic。（二）具體數(shù)據(jù)發(fā)病率：DCIS占新診斷乳腺癌的20％-30％，DCIS-MI占所有乳腺癌的5％-10％左右。預(yù)后：DCIS的5年無(wú)病生存率和總生存率較高，一般在90％以上；DCIS-MI的預(yù)后介于DCIS和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌之間，5年無(wú)病生存率約為81％-97％，略低于DCIS，但高于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。五、乳腺導(dǎo)管原位癌及乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)的治療方案（一）手術(shù)方案DCIS：根據(jù)病變范圍和患者情況，可選擇保乳手術(shù)（乳腺區(qū)段切除術(shù)）或乳房切除術(shù)。保乳手術(shù)要求切除病變組織并達(dá)到陰性切緣，術(shù)后通常需放療；乳房切除術(shù)適用于病變范圍廣泛、患者不愿保乳或存在保乳禁忌證的情況。DCIS-MI：由于存在微浸潤(rùn)，手術(shù)方式需更加徹底，通常采用乳腺癌改良根治術(shù)或全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃。對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，可免于腋窩清掃；若活檢陽(yáng)性，則需進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃。（二）是否需要輔助治療DCIS：對(duì)于保乳手術(shù)后的患者，一般建議行放射治療，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于絕經(jīng)后、激素受體陽(yáng)性的患者，可考慮內(nèi)分泌治療，如他莫昔芬等?；熢贒CIS中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，一般對(duì)于高分級(jí)、病變范圍大、年輕患者等高危因素者可考慮輔助化療。DCIS-MI：治療方案與浸潤(rùn)性乳腺癌相似，根據(jù)病理類型、分子分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等綜合考慮是否需要化療、放療、內(nèi)分泌治療或靶向治療。通常情況下，由于存在微浸潤(rùn)和潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，輔助治療的應(yīng)用更為積極。（三）定期復(fù)查規(guī)定DCIS及DCIS-MI患者：術(shù)后均需定期復(fù)查，一般術(shù)后2年內(nèi)每3-4個(gè)月復(fù)查一次，包括乳腺體檢、乳腺超聲、乳腺鉬靶等；2-5年每6個(gè)月復(fù)查一次；5年后每年復(fù)查一次。此外，還需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行其他相關(guān)檢查，如肝腎功能、血常規(guī)等，特別是接受內(nèi)分泌治療或靶向治療的患者。六、乳腺導(dǎo)管原位癌預(yù)后DCIS的預(yù)后相對(duì)較好，5年無(wú)病生存率和總生存率較高，一般在90％以上。DCIS-MI的預(yù)后介于DCIS和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌之間，5年無(wú)病生存率約為81％-97％。影響預(yù)后的因素包括病變分級(jí)、大小、激素受體狀態(tài)、治療方式等。一般來(lái)說(shuō)，低分級(jí)、小病灶、激素受體陽(yáng)性且接受適當(dāng)治療的患者預(yù)后較好。主要參考文獻(xiàn)：1.中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌專家委員會(huì).中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌診療指南（2022年）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2022.2.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2021,31(10):857-932.3.WolffAC,HammondMEH,SchwartzJN,etal.AmericanSocietyofClinicalOncology/CollegeofAmericanPathologistsguidelinerecommendationsforimmunohistochemicaltestingofestrogenandprogesteronereceptorsinbreastcancer(2010FocusedUpdate)[J].ArchPatholLabMed,2011,135(2):250-252.4.AmericanJointCommitteeonCancer.AJCCcancerstagingmanual[M].8thed.NewYork:Springer,2017.5.SilversteinMJ,LagiosMD,GiersonED,etal.ductalcarcinomainsituofthebreast:theVirginiaMasonexperiencewith1,854patientsduringtheperiod1979to2005[J].AnnSurgOncol,2008,15(8):2205-2211.6.deMascarelI,MacGroganG,MathoulinPelissierS,etal.Breastductalcarcinomainsituwithmicroinvasion:adefinitionsupportedbyalong-termstudyof1248seriallysectionedductalcarcinomas[J].Cancer,2002,94(8):2134-2142.免責(zé)申明：本文內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成醫(yī)療建議。讀者在面對(duì)自身健康問(wèn)題時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)生或其他專業(yè)醫(yī)療人員，遵循其指導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)療決策。本文所提供的醫(yī)學(xué)信息可能存在遺漏或不完整之處，不對(duì)因信息的遺漏導(dǎo)致的任何損失或損害承擔(dān)責(zé)任。

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的健康和生命。在乳腺癌治療理念的發(fā)展歷程中，BernardFisher教授提出的“乳腺癌是全身性疾病”這一理論具有里程碑式的意義，它徹底改變了人們對(duì)乳腺癌的認(rèn)知，并推動(dòng)了乳腺癌治療模式的變革，為無(wú)數(shù)患者帶來(lái)了新的希望。Fisher觀點(diǎn)的來(lái)源20世紀(jì)中葉以前，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為乳腺癌是一種局部疾病，基于此理念，WilliamS.Halsted創(chuàng)立了乳腺癌根治術(shù)，該手術(shù)通過(guò)擴(kuò)大局部手術(shù)范圍，包括切除乳房及區(qū)域淋巴結(jié)，以期根治腫瘤。然而，盡管手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，仍有許多患者在術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這促使醫(yī)學(xué)家們重新思考乳腺癌的發(fā)病機(jī)制。BernardFisher教授及其兄弟EdwinFisher自1957年起開(kāi)展了一系列腫瘤轉(zhuǎn)移生物學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究，他們使用放射性核素51Cr標(biāo)記乳腺癌細(xì)胞作為示蹤材料，觀察到腫瘤細(xì)胞可以同時(shí)進(jìn)入淋巴系統(tǒng)或血管系統(tǒng)，從而導(dǎo)致腫瘤播散?；谶@些發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)isher兄弟認(rèn)為“腫瘤播散是無(wú)序的”，并首次大膽地提出“乳腺癌是全身性疾病”的理論，認(rèn)為在乳腺癌發(fā)病初期，癌細(xì)胞可能已經(jīng)通過(guò)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散到全身各處，而不僅僅局限于乳房局部。?Fisher觀點(diǎn)對(duì)乳腺癌治療的積極影響1.推動(dòng)保乳手術(shù)的興起：Fisher教授提出的“乳腺癌是全身性疾病”理論，打破了傳統(tǒng)觀念對(duì)乳腺癌治療的束縛，為保乳手術(shù)的開(kāi)展奠定了理論基礎(chǔ)。他認(rèn)為，擴(kuò)大局部手術(shù)范圍并不能提高患者的生存率，關(guān)鍵在于全身系統(tǒng)治療?；谶@一理念，F(xiàn)isher教授提出了“乳腺癌保乳序貫全身系統(tǒng)治療”的治療策略，并通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（如NSABPB06研究）證實(shí)，接受乳腺癌保乳根治術(shù)與傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)的患者，術(shù)后20年的生存率沒(méi)有顯著差異。這一發(fā)現(xiàn)改變了乳腺癌手術(shù)治療的模式，使保乳手術(shù)成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一，讓患者在獲得相同生存機(jī)會(huì)的同時(shí)，保留了乳房的完整性，提高了生活質(zhì)量。2.強(qiáng)化全身系統(tǒng)治療的地位：Fisher理論強(qiáng)調(diào)了全身系統(tǒng)治療在乳腺癌治療中的重要性，促使醫(yī)學(xué)界更加重視化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等全身性治療手段的應(yīng)用。20世紀(jì)中后期，隨著乳腺癌化療藥物和內(nèi)分泌治療藥物的不斷研發(fā)和改進(jìn)，全身系統(tǒng)治療在乳腺癌綜合治療中的地位日益凸顯。從早期的阿霉素，到后來(lái)的長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇和卡培他濱，再到近年來(lái)的白蛋白紫杉醇和艾立布林等，這些藥物的相繼問(wèn)世大大提高了乳腺癌輔助化療的療效和安全性。同時(shí)，內(nèi)分泌治療藥物也從最初他莫昔芬或芳香化酶抑制劑的“單打獨(dú)斗”，發(fā)展為現(xiàn)在“內(nèi)分泌和靶向治療”高效聯(lián)合的“雙劍合璧”。靶向HER2的曲妥珠單抗（赫賽汀）更是進(jìn)一步提高了HER2陽(yáng)性乳腺癌的療效。3.促進(jìn)新輔助治療的發(fā)展：Fisher的理論還推動(dòng)了乳腺癌新輔助治療的發(fā)展。新輔助治療是指在手術(shù)前進(jìn)行的全身系統(tǒng)治療，其目的是縮小腫瘤體積、降低手術(shù)難度、提高手術(shù)切除率，并且可以在治療過(guò)程中早期發(fā)現(xiàn)對(duì)治療不敏感的患者，及時(shí)調(diào)整治療方案。近年來(lái)，隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的深入研究和新型藥物的不斷涌現(xiàn)，新輔助治療的模式和藥物選擇也在不斷優(yōu)化。例如，在HER2陽(yáng)性乳腺癌中，曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗的雙靶向治療方案在新輔助治療中顯示出良好的療效，能夠顯著提高患者的病理完全緩解率（pCR）。此外，對(duì)于三陰性乳腺癌，免疫治療聯(lián)合化療的新輔助治療方案也取得了令人鼓舞的結(jié)果，為患者帶來(lái)了更多的治療選擇。4.改變?nèi)橄侔┲委煹恼w觀念：Fisher提出的“乳腺癌是全身性疾病”理論，不僅改變了乳腺癌的治療策略，也改變了人們對(duì)乳腺癌的整體認(rèn)識(shí)。這一理論促使醫(yī)學(xué)界從傳統(tǒng)的局部治療觀念轉(zhuǎn)向全身治療觀念，強(qiáng)調(diào)在治療過(guò)程中要綜合考慮患者的全身狀況和腫瘤的生物學(xué)特性，制定個(gè)體化的治療方案。同時(shí)，這一理論也為其他實(shí)體腫瘤的治療提供了借鑒，推動(dòng)了整個(gè)癌癥治療領(lǐng)域的發(fā)展?？傊珺ernardFisher教授提出的“乳腺癌是全身性疾病”理論，徹底改變了乳腺癌的治療理念和實(shí)踐，為患者帶來(lái)了更多的治療選擇和更好的預(yù)后。這一理論的提出，是基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐，具有堅(jiān)實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)和重要的臨床價(jià)值。作為醫(yī)生，我們需要不斷學(xué)習(xí)和傳承這一理論的精髓，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。?備注：BernardFisher（1918-2019）是美國(guó)匹茲堡大學(xué)的外科教授，也是國(guó)家外科輔助乳房和腸道項(xiàng)目（NSABP）的主席。他被認(rèn)為是乳腺癌治療領(lǐng)域的先驅(qū)，其研究和理論徹底改變了乳腺癌的治療理念和實(shí)踐。?參考文獻(xiàn)：1.宋爾衛(wèi)院士：我國(guó)乳腺癌研究正引領(lǐng)癌癥治療新一輪革命2.Fisher理論的形成與保乳手術(shù)3.乳腺癌治療的變革和進(jìn)展?免責(zé)申明：本文內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成醫(yī)療建議。讀者在面對(duì)自身健康問(wèn)題時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)生或其他專業(yè)醫(yī)療人員，遵循其指導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)療決策。本文所提供的醫(yī)學(xué)信息可能存在遺漏或不完整之處，不對(duì)因信息的遺漏導(dǎo)致的任何損失或損害承擔(dān)責(zé)任。

睡眠不足啊，這可真不是小事兒，好多研究都說(shuō)了，它跟癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。你想啊，咱們的晝夜節(jié)律要是亂了套，就會(huì)通過(guò)一個(gè)叫做脂肪酸氧化（咱們簡(jiǎn)稱它為FAO）的通路出問(wèn)題，然后加速腫瘤的生長(zhǎng)。就像那些睡眠不夠的小老鼠，它們身體里的ACSL酶就會(huì)變得特別活躍，導(dǎo)致FAO代謝增強(qiáng)，這樣一來(lái)，癌細(xì)胞的“干勁”就更足了，腫瘤也就更容易發(fā)展。還有啊，褪黑素這個(gè)好東西，它可是抗氧化和免疫調(diào)節(jié)的高手，要是分泌少了，咱們的抗腫瘤能力就會(huì)大打折扣。特別是跟乳腺癌、卵巢癌這些，風(fēng)險(xiǎn)就蹭蹭往上漲。再說(shuō)說(shuō)免疫功能，長(zhǎng)期睡眠不足可是會(huì)讓它大打折扣的。T細(xì)胞活性被抑制了，炎癥因子比如IL-6、TNF-α這些就會(huì)增多，搞不好還會(huì)引發(fā)那種特別厲害的細(xì)胞因子風(fēng)暴。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明了，晝夜顛倒的小老鼠肝癌的發(fā)生率就高得嚇人，但要是把節(jié)律調(diào)整回來(lái)，腫瘤轉(zhuǎn)移的速度就能慢下來(lái)。臨床上也有數(shù)據(jù)，那些晚上睡眠不足6小時(shí)的人，患癌的風(fēng)險(xiǎn)比睡6-8小時(shí)的人要高出41%呢。所以啊，睡個(gè)好覺(jué)，不僅僅是健康的基礎(chǔ)，更是預(yù)防癌癥的大招啊！

乳腺癌的TNM分期系統(tǒng)是國(guó)際上廣泛使用的腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，它為乳腺癌的診斷、治療和預(yù)后評(píng)估提供了重要的依據(jù)。本文將詳細(xì)介紹乳腺癌的TNM分期系統(tǒng)，包括其來(lái)源、臨床分期、病理分期的具體細(xì)節(jié)以及特殊情況，幫助患者和家屬更好地理解這一復(fù)雜的分期系統(tǒng)。?一、TNM分期的來(lái)源TNM分期系統(tǒng)是由國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl,UICC）和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）共同制定的標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤分期系統(tǒng)。TNM分別代表：T（Tumor）：原發(fā)腫瘤的大小和范圍。N（Node）：區(qū)域淋巴結(jié)的受累情況。M（Metastasis）：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在與否。該系統(tǒng)首次發(fā)布于1968年，并不斷更新和完善，以反映最新的臨床和病理研究進(jìn)展。目前，乳腺癌的TNM分期系統(tǒng)已經(jīng)更新至第8版，提供了更精確的分期標(biāo)準(zhǔn)。?二、TNM分期

乳腺癌病理及免疫組化報(bào)告是診斷乳腺癌的重要依據(jù)，它為醫(yī)生提供了關(guān)于腫瘤的詳細(xì)信息，包括腫瘤的類型、分級(jí)、分期以及分子特征等，從而幫助制定個(gè)性化的治療方案。以下是對(duì)乳腺癌病理及免疫組化報(bào)告中常見(jiàn)指標(biāo)的詳細(xì)解讀。一、病理報(bào)告的主要內(nèi)容：（一）腫瘤類型病理報(bào)告會(huì)明確腫瘤的類型，如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌等。這是乳腺癌診斷的基礎(chǔ)，不同類型乳腺癌的生物學(xué)行為和治療策略有所不同。（二）腫瘤大小腫瘤的大小是評(píng)估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。通常以厘米為單位測(cè)量腫瘤的最大直徑。腫瘤越大，通常預(yù)示著病情越嚴(yán)重，但并非絕對(duì)。（三）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況病理報(bào)告會(huì)注明是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌分期的重要依據(jù)，也是判斷預(yù)后的重要因素之一。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者通常需要更積極的治療。（四）腫瘤的分級(jí)腫瘤的分級(jí)反映了腫瘤細(xì)胞的分化程度，通常分為高分化、中分化和低分化。高分化腫瘤細(xì)胞接近正常細(xì)胞，惡性程度較低；低分化腫瘤細(xì)胞則惡性程度較高，預(yù)后較差。（五）腫瘤的分期根據(jù)腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理報(bào)告會(huì)給出腫瘤的分期，如I期、II期、III期和IV期。分期越晚，病情越嚴(yán)重，治療難度越大。（六）切緣情況切緣是指手術(shù)切除腫瘤時(shí)，腫瘤周圍的正常組織邊緣。病理報(bào)告會(huì)說(shuō)明切緣是否干凈，即是否有癌細(xì)胞殘留。切緣干凈通常意味著手術(shù)切除徹底，預(yù)后較好。?二、免疫組化報(bào)告的主要指標(biāo)（一）雌激素受體（ER）意義：ER陽(yáng)性表示腫瘤細(xì)胞依賴雌激素生長(zhǎng)，這類患者適合接受內(nèi)分泌治療，如他莫昔芬或芳香化酶抑制劑等。ER陽(yáng)性通常預(yù)示著較好的預(yù)后。評(píng)分：0分表示陰性，1分及以上表示陽(yáng)性。陽(yáng)性率越高，內(nèi)分泌治療效果越好。（二）孕激素受體（PR）意義：PR陽(yáng)性同樣提示腫瘤細(xì)胞對(duì)激素依賴，適合內(nèi)分泌治療。PR與ER聯(lián)合評(píng)估可更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)內(nèi)分泌治療的效果。評(píng)分：0分表示陰性，1分及以上表示陽(yáng)性。PR陽(yáng)性率越高，內(nèi)分泌治療效果越好。（三）人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）意義：HER2陽(yáng)性表示腫瘤細(xì)胞過(guò)度表達(dá)HER2蛋白，這類患者適合接受靶向治療，如曲妥珠單抗等。HER2陽(yáng)性通常預(yù)示著腫瘤惡性程度較高，預(yù)后較差。評(píng)分：0和1+表示陰性，2+表示需要進(jìn)一步FISH檢測(cè)確定，3+表示陽(yáng)性。（四）Ki-67意義：Ki-67是細(xì)胞增殖的標(biāo)志物，其表達(dá)水平反映了腫瘤細(xì)胞的增殖活性。Ki-67高表達(dá)通常提示腫瘤細(xì)胞增殖快，惡性程度高，可能對(duì)化療更敏感。評(píng)分：通常以百分比表示陽(yáng)性細(xì)胞的比例。一般認(rèn)為Ki-67指數(shù)大于30%為高增殖。（五）其他指標(biāo)p53：p53基因突變會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞增殖失控，p53陽(yáng)性表達(dá)通常提示預(yù)后不佳。E-cadherin：用于區(qū)分浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和小葉癌。PS2：與雌激素受體表達(dá)相關(guān)，可作為內(nèi)分泌治療和預(yù)后判斷的輔助指標(biāo)。?三、如何根據(jù)免疫組化結(jié)果制定治療方案（一）LuminalA型（ER和/或PR陽(yáng)性，HER2陰性，Ki-67<14%）治療策略：主要以內(nèi)分泌治療為主，預(yù)后較好。通常不需要化療，但可根據(jù)具體情況考慮輔助放療。（二）LuminalB型（ER和/或PR陽(yáng)性，HER2陽(yáng)性；或ER和/或PR陽(yáng)性，HER2陰性，Ki-67≥14%）治療策略：需要綜合治療，包括內(nèi)分泌治療和化療。如果HER2陽(yáng)性，還需要靶向治療。（三）HER2過(guò)表達(dá)型（ER和PR陰性，HER2陽(yáng)性）治療策略：以靶向治療為主，結(jié)合化療。這類患者對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)效，但靶向治療可顯著改善預(yù)后。（四）三陰性乳腺癌（ER、PR和HER2均陰性）治療策略：主要依靠化療，預(yù)后較差。近年來(lái)免疫治療也在三陰性乳腺癌中顯示出一定的療效。?四、總結(jié)讀懂乳腺癌病理及免疫組化報(bào)告對(duì)于患者和家屬來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，它不僅有助于了解病情，還能為治療方案的選擇提供依據(jù)。病理報(bào)告中的腫瘤類型、分級(jí)、分期以及免疫組化指標(biāo)如ER、PR、HER2和Ki-67等，都是制定治療方案的關(guān)鍵因素。希望本文的介紹能幫助您更好地理解病理報(bào)告，從而更好地參與治療決策過(guò)程。如果您對(duì)報(bào)告中的內(nèi)容仍有疑問(wèn)，建議及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)生，獲取更詳細(xì)的解釋和建議。

約70%的乳腺癌患者激素受體呈陽(yáng)性，包含雌激素受體和/或孕激素受體。對(duì)于這部分患者，無(wú)論是腫瘤處于早期階段還是晚期，內(nèi)分泌治療都有著舉足輕重的地位。①新輔助內(nèi)分泌治療，如何進(jìn)行？有一種藥物治療叫新輔助治療，是在手術(shù)前進(jìn)行的。和新輔助化療一對(duì)比，內(nèi)分泌治療起效要慢，一般得3到4個(gè)月甚至更久，效果才會(huì)看出來(lái)。所以，臨床上內(nèi)分泌新輔助治療用得不算多，主要用于一些身體比較弱、經(jīng)受不了化療副作用或者高齡患者。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，如果患者身體可以耐受得住化療，可能就先選化療，要是身體狀況不好，那內(nèi)分泌新輔助治療就是一個(gè)相對(duì)溫和的選擇，幫助患者在術(shù)前控制病情。②術(shù)后無(wú)放化療時(shí)內(nèi)分泌治療，何時(shí)開(kāi)始？有一些激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比較低，術(shù)后不需要進(jìn)行放化療等其他治療，但內(nèi)分泌治療往往是必不可少。手術(shù)造成的創(chuàng)傷得慢慢愈合，身體也得逐步恢復(fù)，這個(gè)過(guò)程通常需要幾周的時(shí)間。而且，病理報(bào)告大概得等1-2周左右。報(bào)告有腫瘤的各種情況，比如腫瘤是哪種類型、有多大、分級(jí)怎么樣、淋巴結(jié)有沒(méi)有轉(zhuǎn)移等等。如果病情比較復(fù)雜，還可能要做基因檢測(cè)，這又得再等1到2周。以時(shí)間計(jì)算，一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)患者都能夠在術(shù)后2至6周內(nèi)開(kāi)始內(nèi)分泌治療。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期就啟動(dòng)內(nèi)分泌治療，能夠更有效地抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖。相反，如果治療時(shí)間拖延得太久，那些殘留的腫瘤細(xì)胞可能增加復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性。權(quán)衡利弊，在條件允許的情況下盡快內(nèi)分泌治療。③術(shù)后化療后內(nèi)分泌治療，何時(shí)開(kāi)始？通常情況下，內(nèi)分泌治療會(huì)安排在化療結(jié)束后進(jìn)行，為什么？化療就像是一場(chǎng)“殺敵大戰(zhàn)”，主要針對(duì)那些快速分裂的癌細(xì)胞，通過(guò)藥物把它們殺滅。不過(guò)，化療會(huì)帶來(lái)一些副作用，比如讓人厭食、惡心、嘔吐，還可能感覺(jué)肌肉酸痛。內(nèi)分泌治療，則是通過(guò)調(diào)節(jié)我們體內(nèi)的激素水平，來(lái)抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。這就好比是給癌細(xì)胞的生長(zhǎng)環(huán)境“降溫”，讓它們沒(méi)法那么肆意地生長(zhǎng)。有研究表明，如果化療和內(nèi)分泌治療同時(shí)進(jìn)行，并不會(huì)在生存時(shí)間上獲益，而且還會(huì)增加不良反應(yīng)，讓患者感覺(jué)更不舒服，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和治療的依從性。那化療結(jié)束后，什么時(shí)候開(kāi)始內(nèi)分泌治療比較好呢？如果化療結(jié)束后，患者沒(méi)有任何不適的癥狀，比如上面提到的厭食、惡心、嘔吐或者肌肉酸痛這些情況，那么，在化療結(jié)束后的次日就可以開(kāi)始口服內(nèi)分泌藥物！可要是化療后您感覺(jué)不太舒服，有這樣或那樣的癥狀，內(nèi)分泌治療稍緩緩，等這些癥狀緩解了再開(kāi)始服用內(nèi)分泌藥物，多在化療后的2-3周內(nèi)進(jìn)行是比較合適的。④術(shù)后放療時(shí)的內(nèi)分泌治療，如何？乳腺癌術(shù)后，放療一般能在一個(gè)月左右完成，放療期間內(nèi)分泌治療可以照常進(jìn)行，兩者不會(huì)互相干擾。⑤靶向治療時(shí)的內(nèi)分泌治療，如何？對(duì)于HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者，在接受靶向藥物治療時(shí)，是可以正常進(jìn)行內(nèi)分泌治療的，兩者并不沖突。⑥卵巢功能抑制劑啟動(dòng)時(shí)間？對(duì)于絕經(jīng)前患有乳腺癌的女性朋友來(lái)說(shuō)，如果需要聯(lián)合卵巢功能抑制劑，比如亮丙瑞林或戈舍瑞林等，在化療結(jié)束后就能夠立即使用。當(dāng)面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高的狀況時(shí)，芳香化酶抑制劑如來(lái)曲唑、阿那曲唑或依西美坦可能會(huì)被推薦使用。但在此之前，建議先口服一段時(shí)間的他莫昔芬或托瑞米芬進(jìn)行治療。因?yàn)橐却颊叩募に厮浇抵两^經(jīng)后水平，才能更好地發(fā)揮芳香化酶抑制劑的作用。

上周門診碰到一位保乳手術(shù)后的女性朋友，一進(jìn)診室就說(shuō)：“朱醫(yī)生，我開(kāi)刀2個(gè)月了，開(kāi)完到一個(gè)月時(shí)開(kāi)刀區(qū)域就摸到一個(gè)腫塊，一直不消。您幫我好好看看吧！”下面是她的超聲圖像，腫塊就在手術(shù)疤痕旁，當(dāng)時(shí)我直接診斷了：“BI-RADS4C，考慮局部復(fù)發(fā)”，這病人也馬上收入院進(jìn)行了第二次的手術(shù)。是的，經(jīng)常在門診碰到手術(shù)后復(fù)查（不管是良性手術(shù)還是惡性手術(shù)）的女性朋友，會(huì)告訴我：“朱醫(yī)生！我原來(lái)開(kāi)刀的地方摸上去特別硬！”，這也是困擾手術(shù)病人的常見(jiàn)問(wèn)題，特別是保乳的病人經(jīng)常會(huì)因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題而擔(dān)驚受怕。今天我們?cè)谶@跟大家介紹一下，什么情況下會(huì)出現(xiàn)這種情況。一、?術(shù)后疤痕這是最多見(jiàn)的情況。大家都知道，不管是什么區(qū)域的手術(shù)，皮膚上都會(huì)有疤痕，只是疤痕明顯不明顯的區(qū)別。類似的，在深部、開(kāi)刀的乳腺腺體內(nèi)，也會(huì)有疤痕結(jié)構(gòu)，如果有些人疤痕結(jié)構(gòu)特別明顯的話，摸上去就會(huì)硬硬的。二、?術(shù)后積液手術(shù)后乳腺手術(shù)區(qū)域會(huì)有局部的積液或血腫，大部分病人會(huì)自行吸收，少部分的病人長(zhǎng)時(shí)間不能完全吸收，繼發(fā)纖維包膜包裹，形成局灶性的積液（類似一個(gè)充滿水的氣球）。這樣的積液雖然不用特別擔(dān)心（對(duì)身體無(wú)明顯影響，也不會(huì)發(fā)生惡性），但摸上去會(huì)有腫塊的感覺(jué)。三、?局部乳腺腫塊復(fù)發(fā)這是非常少見(jiàn)的情況，就像我們今天說(shuō)的這個(gè)病例。實(shí)際臨床工作中，不管是良性的纖維腺瘤還是惡性的乳腺癌，都有可能發(fā)生手術(shù)區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)，但行保乳手術(shù)病人尤其應(yīng)該重視這個(gè)問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的概率極低（＜5%），早期診斷仍可行補(bǔ)救性乳房切除，并可以獲得60%-70%的5年局部控制率和約85%的總生存率{詳見(jiàn)【乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診治指南——中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診療指南與規(guī)范（2024年版）】}，因此早期診斷非常重要！不管怎樣，如果您手術(shù)后還是摸到有腫塊或者摸著硬硬的，還請(qǐng)即時(shí)去醫(yī)院檢查，看看是以上三種情況中的哪一種，明確診斷。?