今天門診碰到一個查出乳腺癌的老奶奶懊惱地說：“哎！是我疏忽了，我還以為現(xiàn)在年紀那么大了，就不會的乳腺癌了呢！”是的，老年女性人群中經(jīng)常有這樣的想法，她們覺得“自己年紀大了，乳腺腺體都退化了，就不會得乳腺癌了”，所以也就不會注重乳腺健康的問題了！加上年齡大了，也不愿意跑醫(yī)院，這樣往往發(fā)現(xiàn)的乳腺癌就比較大了……在這，我想跟這些老年女性或者她們的子女們說以下幾點：一、成年后各個年齡段都會得乳腺癌（如圖，我們碰到最年輕的乳腺癌是20歲，最年齡的乳腺癌95歲）。二、根據(jù)【中國女性乳腺癌篩查指南（2022年版）】推薦，建議常規(guī)的乳腺篩查的年齡上限為65-70歲，之后建議自己進行定期的乳腺手診檢查，若出現(xiàn)乳腺相關(guān)癥狀和體征時需及時至醫(yī)院行影像學檢查。（注：老年女性腺體退化后，真的有乳腺腫塊往往摸得比較明顯）三、常規(guī)乳腺影像學檢查內(nèi)容及頻次：一年一次超聲檢查，兩年一次鉬靶檢查；若有乳腺癌的高危因素，超聲檢查可增加至半年一次，并輔以乳腺磁共振檢查。四、一般來說，老年女性的依從性會變差，不喜歡主動跑醫(yī)院，此時需要兒女的督促和陪伴?？傊夏昱砸灿械萌橄侔┑娘L險，需要常規(guī)的乳腺影像檢查和經(jīng)常的乳房自檢，當然身邊兒女的陪伴和提醒是必不可少的。?

乳腺癌是全球女性中最常見的惡性腫瘤之一，激素受體陽性（HR+）/人表皮生長因子受體2陰性（HER2-）乳腺癌是其主要分子亞型，約占70%。近年來，隨著對疾病機制的深入理解和新藥的開發(fā)，其治療策略日新月異，為HR+/HER2-mBC患者帶來了新的希望?！禖ancerTreatmentReviews》雜志上發(fā)表的一篇綜述詳細闡述了HR+/HER2-mBC的當前和新興的治療手段，包括CDK4/6抑制劑（CDK4/6i）、口服選擇性雌激素受體降解劑（SERD）、靶向PI3K/AKT/mTOR抑制劑、抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等，旨在幫助臨床醫(yī)生了解當前的治療策略，并為患者提供更精準的治療方案[1]。CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療過去HR+/HER2-mBC多以內(nèi)分泌治療（ET）為首選方案，主要包括選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）、選擇性雌激素受體降解劑（SERDs）和芳香酶抑制劑（AI）。隨著疾病的進展，臨床醫(yī)生與患者不得不面對因內(nèi)分泌耐藥導致治療難度加大等問題。如今，CDK4/6i聯(lián)合內(nèi)分泌治療（ET）已成為HR+/HER2-晚期乳腺癌的一線標準治療方案。CDK4/6i在多項關(guān)鍵研究中顯示出良好療效，可較ET單獨使用顯著延長無進展生存期（PFS），部分研究還顯示出了總生存期（OS）的獲益。如MONALEESA-3研究中瑞波西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療對比安慰劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療，mPFS為20.5個月vs12.8個月，HR=0.59（95%CI：0.48-0.73），P<0.001[2]。另有諸如MONARCH、PALOMA等系列研究展開了相關(guān)探索并取得了療效獲益。在安全性方面，與ET單獨使用相比，CDK4/6i增加了3/4級中性粒細胞減少和腹瀉的風險[3]，[4]。在治療順序方面，CDK4/6i經(jīng)治進展后的最佳治療順序尚不明確，已有CDK4/6i跨線、靶向PI3K/AKT/mTOR抑制劑、ADC等藥物展開探索。SERD等新型內(nèi)分泌治療策略口服選擇性雌激素受體降解劑（SERDs）等新型內(nèi)分泌治療藥物，為HR+/HER2-mBC患者提供了新的治療選擇。氟維司群是首個獲批的SERD，長久以來一直是HR+乳腺癌治療的主要手段，存在生物利用度低、劑量依賴性療效特點，長期應用進展后可能伴隨ESR1突變。艾拉司群（Elacestrant）則是首個獲批用于ESR1突變mBC的口服SERD。EMERALD研究表明，在接受過1-2線ET、CDK4/6i和≤1線化療的ER+/HER2-mBC患者中，艾拉司群較標準內(nèi)分泌治療延長了mPFS（2.8個月vs1.9個月），在ESR1突變患者中的mPFS獲益更顯著（3.8個月vs1.9個月）[5]。其他口服SERD（如camizestrant、giredestrant）的相關(guān)臨床研究也在探索中，值得期待。目前對于ESR1突變的檢測仍存在一定的挑戰(zhàn)。PADA-1研究嘗試通過ctDNA監(jiān)測ESR1突變，在發(fā)現(xiàn)突變時早期轉(zhuǎn)換治療策略可改善PFS，但該治療策略廣泛應用于臨床實踐則受到成本、可行性和藥物可及性等因素限制[6]。此外，對于ESR1野生型ER+/HER2-mBC口服SERD的獲益證據(jù)仍不充足，需進一步延展。其他新型內(nèi)分泌藥物，如第三代SERMLasofoxifene、蛋白水解靶向嵌合抗體ARV-471、完全雌激素受體拮抗劑OP-1250等的研究也在進行中，將為HR+/HER2-乳腺癌患者的治療帶來更多可能。新型靶向PI3K/AKT/mTOR通路抑制劑PI3K/AKT/mTOR通路在HR+/HER2-乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色，針對該通路關(guān)鍵信號節(jié)點開發(fā)靶向治療藥物是當今的主要研發(fā)趨勢之一。在SOLAR-1研究中，對PIK3CA突變的HR+/HER2-mBC患者使用PI3K抑制劑阿培利司聯(lián)合內(nèi)分泌治療，較安慰劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療可延長患者mPFS，為11.0個月vs5.7個月（HR=0.65，95%CI：0.50-0.85，P<0.001）[7]?？ㄆド媸且环NAKT抑制劑，基于其靶向作用于PI3K/AKT/mTOR通路核心位點AKT的關(guān)鍵機制，可有效阻斷信號傳導，在對伴有PIK3CA/AKT1/PTEN變異的HR+/HER2-mBC患者治療中發(fā)揮著重要作用[8]。此外，還有更多針對PI3K/AKT/mTOR通路的新型靶向治療藥物、新的聯(lián)合治療方案開發(fā)中。ADC：內(nèi)分泌抵抗患者化療的替代選擇內(nèi)分泌抵抗是HR+/HER2-mBC治療的難點，其機制復雜，可能與ER介導信號失調(diào)或其他致癌通路改變有關(guān)。目前，內(nèi)分泌抵抗HR+/HER2-mBC患者的主要治療策略包括化療和ADC，在化療方面，卡培他濱是其首選的一線化療藥物之一[9]，也有其他多種化療藥物可供選擇，需根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊。ADC由抗體、細胞毒性藥物經(jīng)過連接子結(jié)合組成，具有腫瘤特異性和細胞毒性，能將細胞毒性藥物靶向遞送至腫瘤細胞，從而成為此類患者的新選擇，是化療的有效替代方案。靶向HER2的ADC德曲妥珠單抗（T-DXd）已獲批用于治療既往在轉(zhuǎn)移性疾病階段接受過至少一種化療的，或輔助化療期間或完成輔助化療之后6個月內(nèi)復發(fā)的，不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2低表達（IHC1+或IHC2+/ISH-）成人乳腺癌患者[10]。DESTINY-Breast04研究顯示，對于HER2低表達HR+晚期乳腺癌患者，T-DXd對比醫(yī)生選擇的化療方案（TPC）的mPFS為10.1個月vs5.4個月，HR=0.51，95%CI：0.40-0.64，P<0.001，mOS為23.9個月vs17.5個月，HR=0.64，95%CI：0.48-0.86，P=0.003。安全性方面，T-DXd組與TPC組的≥3級不良事件發(fā)生率分別為52.6%vs67.4%，常見不良事件為中性粒細胞減少、貧血、惡心等，安全性可管理[11]。靶向Trop-2的ADC戈沙妥珠單抗（SG）已獲批用于內(nèi)分泌經(jīng)治且在轉(zhuǎn)移性乳腺癌階段接受過≥2線系統(tǒng)治療的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者。在TROPiCS-02研究中，對于內(nèi)分泌耐藥的HR+/HER2-mBC患者，SG與TPC相比顯著延長mPFS，為5.5個月vs4.0個月，HR=0.66，95%CI：0.53-0.83，P=0.0003）[12]，mOS為14.4個月vs11.2個月，HR=0.79，95%CI：0.65-0.96，P=0.02[13]。SG常見不良反應是腹瀉和中性粒細胞減少，值得關(guān)注。研究者指出，T-DXd和SG在患者人群、研究設計和治療方法不同，無法直接對比?，F(xiàn)有證據(jù)中，DESTINY-Breast04研究納入的患者在轉(zhuǎn)移階段接受了≥1線治療，TROPiCS-02研究納入的患者治療線序更為靠后。研究者認為，在臨床中綜合考慮HER2狀態(tài)、既往治療和病史等因素合理安排治療線序，其中HER2表達是決策T-DXd臨床應用的關(guān)鍵因素。此外，尚有其他ADC如Dato-DXd、HER3-DXd、SKB264等新藥也在評估中，正在不斷挖掘可能的治療方案?？偨Y(jié)HR+/HER2-mBC的治療策略不斷發(fā)展，CDK4/6i聯(lián)合ET顯著改善了患者的生存結(jié)果，新型內(nèi)分泌療法和靶向PI3K/AKT/mTOR通路的抑制劑為患者提供了更多選擇，ADC則為內(nèi)分泌抵抗患者帶來了可豁免化療且更有效的治療手段。雖然可選擇的治療策略日益豐富，但如何優(yōu)化這些藥物的組合和治療線序，如何克服此類新興治療策略耐藥性，仍然是未來研究的重點方向。研究者們持續(xù)地開展臨床研究和真實世界評估將有助于治療策略的進一步優(yōu)化，從而改善患者的治療效果和生活質(zhì)量。參考資料：[1]?JhaveriK,MarméF.Currentandemergingtreatmentapproachesforhormonereceptor-positive/humanepidermalgrowthfactorreceptor2-negativemetastaticbreastcancer.CancerTreatRev.2024;123:102670.doi:10.1016/j.ctrv.2023.102670[2]?SlamonD,NevenP,ChiaS,FaschingP,DeLaurentiisM,ImS-A,etal.PhaseIIIrandomizedstudyofribociclibandfulvestrantinhormonereceptor-positive,humanepidermalgrowthfactorreceptor2-negativeadvancedbreastcancer:MONALEESA-3.JClinOncol2018;36:2465–72.https://doi.org/10.1200/JCO.2018.78.9909.[3]?SledgeJrGW,ToiM,NevenP,SohnJ,InoueK,PivotX,etal.Theeffectofabemaciclibplusfulvestrantonoverallsurvivalinhormonereceptor–positive,ERBB2-negativebreastcancerthatprogressedonendocrinetherapy—MONARCH2:arandomizedclinicaltrial.JAMAOncol2020;6:116–24.https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2019.4782.[4]?FinnRS,MartinM,RugoHS,JonesS,ImS-A,GelmonK,etal.Palbociclibandletrozoleinadvancedbreastcancer.NEnglJMed2016;375:1925–36.https://doi.org/10.1056/NEJMoa1607303.[5]?BidardFC,KaklamaniVG,NevenP,StreichG,MonteroAJ,ForgetF,etal.Elacestrant(oralselectiveestrogenreceptordegrader)versusstandardendocrinetherapyforestrogenreceptor-positive,humanepidermalgrowthfactorreceptor2-negativeadvancedbreastcancer:resultsfromtherandomizedphaseIIIEMERALDtrial.JClinOncol2022;40:3246–56.https://doi.org/10.1200/JCO.22.00338.[6]?BidardFC,Hardy-BessardAC,DalencF,BachelotT,PiergaJY,delaMotteRT,etal.SwitchtofulvestrantandpalbociclibversusnoswitchinadvancedbreastcancerwithrisingESR1mutationduringaromataseinhibitorandpalbociclibtherapy(PADA-1):arandomised,open-label,multicentre,phase3trial.LancetOncol2022;23:1367–77.https://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00555-1[7]?AndreF,CiruelosE,RubovszkyG,CamponeM,LoiblS,RugoHS,etal.AlpelisibforPIK3CA-mutated,hormonereceptor-positiveadvancedbreastcancer.NEnglJMed2019;380:1929–40.https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813904.[8]?TurnerN.,OliveiraM.,HowellS.J.,DalencF.,Cort′esJ.,GomezH.,etal.Capivasertibandfulvestrantforpatientswitharomataseinhibitor-resistanthormonereceptor-positive/humanepidermalgrowthfactorreceptor2-negativeadvancedbreastcancer:resultsfromthephaseIIICAPItello-291trial[abstract].In:Proceedingsofthe2022SanAntonioBreastCancerSymposium;Dec6-10,2022;SanAntonio,TX.Philadelphia(PA):AACR.CancerRes2023;83:AbstractGS3-04.https://doi.org/10.1158/1538-7445.SABCS22-GS3-04.[9]?O'ShaughnessyJA,KaufmannM,SiedentopfF,etal.Capecitabinemonotherapy:reviewofstudiesinfirst-lineHER-2-negativemetastaticbreastcancer.Oncologist.2012;17(4):476-484.doi:10.1634/theoncologist.2011-0281[10]?ENHERTU?(fam-trastuzumabderuxtecan-nxki)[prescribinginformation]BaskingRidge,NJ:DaiichiSankyoCo.,Ltd;2022.Availableat:https://daiichisankyo.us/prescribing-information-portlet/getPIContent?productName=Enhertu&inline=true.[accessedMarch31,2023].[11]?ModiS,JacotW,YamashitaT,SohnJ,VidalM,TokunagaE,etal.TrastuzumabderuxtecaninpreviouslytreatedHER2-lowadvancedbreastcancer.NEnglJMed2022;387:9–20.https://doi.org/10.1056/NEJMoa2203690.[12]?RugoHS,BardiaA,MarmeF,CortesJ,SchmidP,LoiratD,etal.Sacituzumabgovitecaninhormonereceptor-positive/humanepidermalgrowthfactorreceptor2-negativemetastaticbreastcancer.JClinOncol2022;40:3365–76.https://doi.org/10.1200/JCO.22.01002.[13]?RugoH.S.,BardiaA.,MarmeF.,CortesJ.,SchmidP.,LoiratD.,etal.Overallsurvivalwithsacituzumabgovitecaninhormonereceptor-positiveandhumanepidermalgrowthfactorreceptor2-negativemetastaticbreastcancer(TROPiCS-02):arandomised,open-label,multicentre,phase3trial.Lancet2023:Onlineaheadofprint.doi:10.1016/S0140-6736(23)01245-X.聲明：本材料僅供科普。內(nèi)容若涉及版權(quán)問題，煩請權(quán)利人與我們聯(lián)系，我們將盡快處理。

上周碰到一個32歲外院做了乳腺腫塊旋切術(shù)證實乳腺癌的女性朋友，她郁悶得說了一句“我真的中招了！本以為自己的乳腺結(jié)節(jié)邊界清楚，切除就沒事了……”?！斑吔纭笔浅Ｓ昧嗽u估乳腺結(jié)節(jié)形態(tài)的指標之一，是指“邊界是指腫瘤和圍繞腫瘤的組織之間的交界面”，教科書上也告訴我們“良性腫塊通常邊界清楚，而惡性腫塊則邊界不清”。但在實際工作過程中，我們會時不時碰到那些邊界清楚的乳腺癌，下面給大家介紹一下：怎樣的乳腺癌表現(xiàn)為“邊界清楚”？一、?癌變的導管內(nèi)病變導管內(nèi)病變（多為導管內(nèi)乳頭狀瘤）局限在導管內(nèi)，所以多表現(xiàn)為邊界清楚，即使內(nèi)部局部區(qū)域發(fā)生癌變，邊界還是清楚的。二、?一些比較惰性的乳腺癌比如單純性粘液癌、包裹性乳頭狀癌等，這些腫塊往往生長較慢，腫瘤周圍往往包繞“假包膜”，邊界比較清楚。三、?惡性程度較高、腫塊細胞增值快的腫塊一些惡性程度比較高的乳腺腫塊（例如HER-2陽性或三陰性），或者腫瘤增值指數(shù)Ki67高的腫塊會出現(xiàn)邊界清楚的現(xiàn)象（就如下圖所示），這些腫瘤是特別需要早期篩查出來的?？傊橄倌[塊評估良惡性時，千萬不要因為邊界清楚而大意，就像看一個人“國字臉”而覺得他一定是好人。?

在與乳腺癌抗爭的道路上，每一個治療決策都至關(guān)重要。對于三陽乳腺癌患者而言，切除子宮及附件后，關(guān)于內(nèi)分泌藥物法樂通是否需要更換為芳香化酶抑制劑（AI類藥物），是一個值得深入探討的問題。一、認識三陽乳腺癌與內(nèi)分泌治療的重要性三陽乳腺癌，即雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體2（HER2）均為陽性的乳腺癌類型。內(nèi)分泌治療在三陽乳腺癌的綜合治療中占據(jù)重要地位，通過調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，抑制癌細胞的生長。法樂通（枸櫞酸托瑞米芬）作為一種常見的內(nèi)分泌治療藥物，通過與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮阻斷雌激素對乳腺癌細胞刺激的作用。二、切除子宮及附件帶來的變化切除子宮及附件后，患者的體內(nèi)激素環(huán)境發(fā)生重大改變。對于絕經(jīng)前女性，卵巢是雌激素的主要產(chǎn)生來源。切除卵巢（去勢治療）可顯著降低體內(nèi)雌激素水平。然而，即使在這種情況下，法樂通仍有其作用機制。它主要作用于乳腺組織中的雌激素受體，而非完全依賴卵巢產(chǎn)生的雌激素。三、AI類藥物的特點與優(yōu)勢芳香化酶抑制劑（AI類藥物）通過抑制芳香化酶的活性，減少體內(nèi)雌激素的合成。對于絕經(jīng)后女性，尤其是切除子宮及附件后體內(nèi)雌激素水平發(fā)生變化的患者，AI類藥物具有獨特的優(yōu)勢。作用機制明確：AI類藥物直接針對雌激素合成的關(guān)鍵酶，能更有效地降低體內(nèi)雌激素水平，從而對依賴雌激素生長的乳腺癌細胞產(chǎn)生更強的抑制作用。臨床療效顯著：大量臨床研究表明，在特定情況下，AI類藥物在乳腺癌的治療中顯示出較好的療效，可降低腫瘤復發(fā)風險，提高患者的生存率。副作用相對可控：雖然AI類藥物也有一些副作用，如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛等，但通過適當?shù)墓芾砗透深A，這些副作用可以得到一定程度的控制。四、是否應更換為AI類藥物的考慮因素治療效果評估如果患者在服用法樂通期間，腫瘤控制不佳，出現(xiàn)進展跡象，如腫瘤增大、出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶等，可能需要考慮更換為AI類藥物。醫(yī)生會通過定期的檢查，包括乳腺超聲、鉬靶、腫瘤標志物等，綜合評估治療效果。若患者對法樂通反應良好，病情穩(wěn)定，腫瘤沒有進展，則可繼續(xù)使用法樂通，不一定急于更換藥物?；颊邆€體差異年齡因素：年輕患者可能對藥物的耐受性和反應性與老年患者不同。對于年輕的三陽乳腺癌患者切除子宮及附件后，可能需要更積極的治療策略，此時AI類藥物或許是一個考慮的選擇。身體狀況：患者的整體健康狀況、合并癥等也會影響藥物的選擇。如果患者有骨質(zhì)疏松等疾病，在選擇AI類藥物時需要更加謹慎，因為AI類藥物可能加重骨質(zhì)疏松的風險。遺傳因素：某些遺傳變異可能影響患者對不同內(nèi)分泌藥物的反應。通過基因檢測等手段，可以了解患者的遺傳背景，為藥物選擇提供參考。副作用考量法樂通的常見副作用包括潮熱、多汗、惡心、嘔吐、皮疹等。如果患者無法耐受這些副作用，可以考慮更換為AI類藥物。但同時，也要了解AI類藥物的副作用，如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛、心血管風險等，并在治療過程中進行密切監(jiān)測和管理。對于已經(jīng)存在骨質(zhì)疏松風險的患者，在使用AI類藥物時，可能需要同時進行抗骨質(zhì)疏松治療，以降低骨折的風險。五、咨詢專業(yè)醫(yī)生的必要性在決定是否將法樂通更換為AI類藥物時，患者必須充分咨詢專業(yè)醫(yī)生的意見。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，包括病情、身體狀況、治療史等，進行全面的評估和分析，給出最適合的治療建議?；颊咭部梢耘c醫(yī)生深入討論不同藥物的優(yōu)缺點、治療預期和可能面臨的風險，以便做出明智的決策。同時，在治療過程中，患者要密切關(guān)注自己的身體狀況，及時向醫(yī)生反饋任何不適癥狀，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。總之，對于切除子宮及附件后的三陽乳腺癌患者，是否需要將法樂通更換為AI類藥物是一個復雜的問題，需要綜合考慮治療效果、患者個體差異和副作用等多個因素。在做出決策之前，一定要與醫(yī)生充分溝通，共同制定最適合自己的治療方案，為戰(zhàn)勝乳腺癌增添更多的信心和希望。