確診乳腺癌后，如果不是原位癌或明確的低風(fēng)險(xiǎn)類型，大部分患者是要接受化療的。在化療的過程中，不可避免的會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)輕者惡心不適，重者危及生命。劉醫(yī)生為大家整理了乳腺癌患者化療后常見的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)攻略，希望能為大家減輕治療帶來的痛苦，幫您舒舒服服戰(zhàn)勝化療。?一、惡心、嘔吐1.是化療常見的不良反應(yīng)之一，按發(fā)生時(shí)間，分為急性、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性5種：（1）急性型一般發(fā)生在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并在給藥后5-6小時(shí)達(dá)到高峰，多在24小時(shí)內(nèi)緩解；（2）延遲性多在化療后24小時(shí)后發(fā)生，可持續(xù)數(shù)天，多至第5-7天；（3）預(yù)期性是指患者在前一次化療時(shí)經(jīng)歷了過于不適的惡心嘔吐后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，主要由于精神、心理因素引起。爆發(fā)性和難治性較少，在這不做贅述。多種抗腫瘤藥物的合并使用以及多周期化療后，會(huì)增加惡心嘔吐的發(fā)生率。2.治療原則：（1）預(yù)防為主：在化療開始前應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥物，可以明顯降低惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，因此化療期間預(yù)防性止吐治療尤為重要?；熀罄^續(xù)應(yīng)用止吐藥直至惡心嘔吐癥狀緩解；（2）良好的生活方式也能緩解惡心嘔吐，例如少食多餐，避免油膩及辛辣及其他氣味過重或不易消化的食物。床頭放一些桔皮、檸檬，保持空氣的清爽。（3）如出現(xiàn)中重度惡心嘔吐影響進(jìn)食進(jìn)水，需及時(shí)給予靜脈輸液治療，避免脫水，電解質(zhì)紊亂。當(dāng)前醫(yī)療條件下，止吐藥物的應(yīng)用已經(jīng)能夠確保大部分患者在接受化療過程中避免發(fā)生嚴(yán)重惡心嘔吐，所以大家可不必過分擔(dān)心。二、骨髓抑制化療藥的作用原理是殺傷體內(nèi)增殖旺盛的癌細(xì)胞，而骨髓中造血細(xì)胞同樣增殖活躍，所以也容易受到攻擊。凡是做了化療的患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。而骨髓抑制不僅導(dǎo)致延緩化療或化療被迫停止，甚至可能導(dǎo)致繼發(fā)感染、貧血、出血等并發(fā)癥而危及生命。而且，隨著化療周期數(shù)的增加，化療藥物在體內(nèi)的蓄積會(huì)逐漸增加，患者對(duì)于化療藥物的耐受性會(huì)越來越差，化療反應(yīng)也會(huì)越來越重，骨髓抑制在每個(gè)周期化療過程中出現(xiàn)的時(shí)間會(huì)提前，程度也會(huì)加重。1.根據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)和臨床腫瘤學(xué)會(huì)的專家共識(shí)，化療藥物引發(fā)外周血血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板降至正常水平以下，排除基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的可能性且停藥后恢復(fù)正常，這樣的血常規(guī)結(jié)果就是骨髓抑制。2.主要表現(xiàn)：（1）白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，導(dǎo)致抵抗力下降，嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞下降一方面會(huì)增加侵襲性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另一方面合并發(fā)熱、感染、肺炎等常常導(dǎo)致化療藥減量或延遲，最終影響抗腫瘤療效。（2）紅細(xì)胞減少，容易出現(xiàn)貧血、面色蒼白、全身無力、營養(yǎng)不良等癥狀。（3）血小板減少，容易出血、皮膚紫癜等。3.化療后7-10天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞的半衰期約為6-8小時(shí)，血小板的半衰期約為5-7天，紅細(xì)胞的半衰期約為120天。白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞受化療影響最明顯，低谷約在化療后第7-10天出現(xiàn)。如果只在下次化療前做一次血常規(guī)，此時(shí)血細(xì)胞可能已經(jīng)開始回升，盡管看上去各項(xiàng)指標(biāo)并無大礙，但很有可能曾經(jīng)出現(xiàn)過較重的骨髓抑制，下次化療可能造成不可挽回的危害。又或是下一次化療前指標(biāo)還沒有恢復(fù)到相對(duì)正常就要延遲化療，影響進(jìn)程。4.治療原則：（1）白細(xì)胞/粒細(xì)胞減少：口服升白藥物，如利可君可增強(qiáng)骨髓造血系統(tǒng)功能，用于預(yù)防、治療化療或放療引起的白細(xì)胞減少。升白針的成分是粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），能夠促進(jìn)原始粒細(xì)胞發(fā)育分化至成熟中性粒細(xì)胞，分為預(yù)防性升白和治療性升白兩種情況。目前更推薦預(yù)防性長(zhǎng)效升白針注射，平穩(wěn)幫助粒細(xì)胞分化成熟，不會(huì)出現(xiàn)白粒細(xì)胞大幅度降低再用短效升白針快速提升的不良現(xiàn)象。升白藥物最明顯不適的是輕度骨痛，一段時(shí)間后會(huì)緩解，如果疼痛難忍無法安心休息的話，可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)痛藥物緩解癥狀。?臨床上?？诜姿幬锫?lián)合注射針劑同時(shí)使用，對(duì)化療后骨髓抑制的預(yù)防及治療意義重大。當(dāng)患者在化療過程中反復(fù)出現(xiàn)較重的骨髓抑制，或出現(xiàn)難以糾正的抑制時(shí)，可能需要根據(jù)情況調(diào)整化療藥物的劑量或化療方案。（2）貧血的處理：可以通過以下的方式進(jìn)行補(bǔ)氣血治療：①通過食物來補(bǔ)氣補(bǔ)血，例如紅棗、枸杞等食物。食用豬血、鴨血等動(dòng)物血進(jìn)行補(bǔ)血治療，增加蛋白質(zhì)含量豐富和含鐵元素豐富的飲食。②口服生血寶等補(bǔ)血的藥物，補(bǔ)充氣血。較嚴(yán)重的貧血需在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO)，必要時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞。（3）血小板減少的處理：對(duì)于血小板計(jì)數(shù)輕中度減少者，可先采取一些護(hù)理措施，如減少活動(dòng)、防止受傷；減少黏膜損傷的機(jī)會(huì)，進(jìn)食軟食，禁止掏鼻及用力刷牙。較嚴(yán)重的血小板減少需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用重組人白細(xì)胞介素11(rhIL-11)，必要時(shí)輸注血小板。??三、化療肝損傷肝臟是藥物體內(nèi)代謝的主要場(chǎng)所，化療藥物會(huì)對(duì)肝臟產(chǎn)生不同程度的影響，嚴(yán)重者可以引起肝衰甚至致死?；熎陂g應(yīng)用保肝藥物可以緩解化療引起的肝臟損傷，若在保肝的同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)升高可考慮對(duì)化療藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。四、脫發(fā)脫發(fā)也是化療最常引起的不良反應(yīng)之一，化療掉頭發(fā)主要是由于化療藥物缺乏理想導(dǎo)向性，因?yàn)轭^發(fā)中只有10%-15％處于靜止?fàn)顟B(tài)，其余均在活躍生長(zhǎng)，而抗癌藥物對(duì)活躍生長(zhǎng)的細(xì)胞敏感。不僅頭發(fā)脫掉，其它體毛，比如眉毛、睫毛等都有不同程度的脫落，一般在化療1-3周期后逐漸出現(xiàn)，但是大家不用擔(dān)心，因?yàn)榛熃Y(jié)束后，絕大多數(shù)人的頭發(fā)還會(huì)陸續(xù)長(zhǎng)出來。?五、口腔粘膜炎化療期間應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，避免食用過于刺激性食物，如達(dá)到口腔潰瘍程度可噴涂西瓜霜，用專用漱口水漱口。最后祝每一位腫瘤患者，治療順利，重獲健康，你們都棒棒噠！

乳腺癌保乳術(shù)后何時(shí)開始放療比較合適？是否一定需要放療？接下來我們?cè)敿?xì)進(jìn)行介紹。?一、放療何時(shí)開始比較合適1、無輔助化療指征的患者術(shù)后放療建議在手術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)行。由于術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動(dòng)態(tài)變化，尤其是含有術(shù)腔血腫的患者，所以不推薦術(shù)后4周內(nèi)開始放療。2、接受輔助放療的患者應(yīng)在末次化療后2~4周內(nèi)開始。3、關(guān)于內(nèi)分泌治療與放療的時(shí)序配合目前沒有一致意見，可以同期或在放療后開展。3、曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常，可以與放療同時(shí)進(jìn)行。4、卡培他濱已被用于維持治療及新輔助化療后的強(qiáng)化治療中，但輔助放療期間是否可以同期用卡培他濱，目前仍缺乏有效證據(jù)。?二、乳腺癌保乳是否必須放療原則上接受保留乳房手術(shù)的患者均需要接受放射治療。但是，對(duì)于同時(shí)滿足以下特定條件的患者，即符合CALGB9343與PRIMEⅡ兩項(xiàng)研究的入組條件，權(quán)衡放射治療的絕對(duì)和相對(duì)獲益，充分考慮患者的方便程度、全身伴隨疾病及患者意愿，可以考慮豁免放療。1、患者年齡≥65歲。2、腫塊≤3cm，淋巴結(jié)陰性。3、激素受體陽性。4、切緣陰性且可以接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療的患者。

乳腺癌的轉(zhuǎn)移是復(fù)雜且逐步發(fā)展的過程，通常遵循一定的時(shí)間順序，不僅涉及癌細(xì)胞的擴(kuò)散路徑，還對(duì)患者的治療及預(yù)后產(chǎn)生影響。按照乳腺癌臨床發(fā)展過程和規(guī)律而言，一側(cè)乳腺癌先轉(zhuǎn)移部位是同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。在臨床研究發(fā)現(xiàn)，75%癌灶轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，25%會(huì)轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)，內(nèi)乳淋巴結(jié)通常在胸廓內(nèi)。癌細(xì)胞順著同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的淋巴回流歸屬，向鎖骨下、鎖骨上、頸根部、縱隔等其他部位進(jìn)行轉(zhuǎn)移。最常見是骨骼轉(zhuǎn)移，約2/3晚期乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)骨骼轉(zhuǎn)移，依次是肺臟轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移和少見部位轉(zhuǎn)移，比如卵巢轉(zhuǎn)移、骨骼肌轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟其他部位轉(zhuǎn)移。常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，包括肝臟、肺臟、骨骼和顱內(nèi)。在乳腺癌的晚期階段，癌細(xì)胞可能已經(jīng)在全身范圍內(nèi)廣泛擴(kuò)散，形成多個(gè)轉(zhuǎn)移灶，治療難度極大，預(yù)后往往不佳。在早期發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)，可以通過手術(shù)切除方式進(jìn)行治療。

NCCN2024年，第5版需要進(jìn)行放療的保乳治療的特別注意事項(xiàng)需要RT的保乳治療的禁忌癥包括：絕對(duì)禁忌證?炎性乳腺癌或乳腺浸潤(rùn)癌伴皮膚或真皮淋巴廣泛轉(zhuǎn)移；?彌漫性可疑或惡性征象的微鈣化；?一次或多次再次切除嘗試后仍無法清除多發(fā)病理陽性切緣；?純合ATM突變（通常導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張綜合征）；?多中心病變伴以下任一標(biāo)準(zhǔn)：①接受新輔助化療或內(nèi)分泌治療；②年齡≤40歲；③三陰性乳腺癌（ER、PR和HER2陰性）；④MRI評(píng)估超過2個(gè)病灶，涉及超過2個(gè)象限；⑤任何單個(gè)病變≥5cm；⑥BRCA突變攜帶者；⑦多中心單純導(dǎo)管原位癌；⑧無法實(shí)現(xiàn)陰性切緣（定義為浸潤(rùn)癌腫瘤無墨染±導(dǎo)管原位癌）；⑨cN2–N3；⑩任何原因阻止術(shù)后全乳放療＋瘤床放療。?診斷為妊娠乳腺癌無法在12～16周內(nèi)接受放療的患者。相對(duì)禁忌證（應(yīng)該考慮乳房切除術(shù)，但是保乳治療可能合適）?有已知乳腺癌遺傳傾向的患者?p53基因病理突變（利-弗勞梅尼綜合征）?活動(dòng)性結(jié)締組織病累及皮膚（例如硬皮病或狼瘡）?受影響區(qū)域既往曾經(jīng)放療；了解既往放療劑量和靶區(qū)十分重要。?放射治療原則優(yōu)化個(gè)體化治療的實(shí)施?個(gè)體化放療的計(jì)劃和實(shí)施非常重要。?基于3D-CT的治療計(jì)劃應(yīng)常規(guī)用于勾畫靶區(qū)和鄰近危及器官。?乳腺/胸壁和淋巴結(jié)區(qū)域的放療通常以單一能量或混合能量光子±電子傳輸。?使用楔形物等補(bǔ)償器、分段正向計(jì)劃和調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)可以實(shí)現(xiàn)更好的靶區(qū)劑量均勻性并保護(hù)正常組織。?也可采用其他技術(shù)，如呼吸控制（深吸氣—屏氣）、俯臥位、心臟傳導(dǎo)阻滯以嘗試進(jìn)一步降低心臟、肺和鄰近正常組織的劑量。?通過每周影像學(xué)檢查驗(yàn)證治療擺位一致性。當(dāng)使用某些技術(shù)（即俯臥位乳房）時(shí)，更頻繁的影像學(xué)檢查可能是適當(dāng)?shù)摹２唤ㄗh采用每日影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)方法。?進(jìn)行內(nèi)乳淋巴結(jié)放療時(shí)，應(yīng)使用劑量-體積直方圖(DVH)評(píng)估劑量限制、正常組織（即心臟、肺）的劑量和計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。?當(dāng)有化療指征時(shí)，放療通常放在化療之后進(jìn)行。全乳放療?靶區(qū)定義為存在風(fēng)險(xiǎn)的乳腺組織。?放療劑量：?全乳應(yīng)接受大分割劑量40-42.5Gy，分15-16次；在某些情況下，也可考慮45-50.4Gy，分25-28次?對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議增加瘤床劑量。典型推量劑量為10-16Gy，分4-8次。?在早期、淋巴結(jié)陰性且年齡>50歲的乳腺癌患者保乳術(shù)后，尤其是不計(jì)劃做推量的患者，可考慮以5次（每周一次）共28.5Gy的超大分割WBRT。?可采用縱向電子、光子或近距離放射治療進(jìn)行腫瘤切除瘤床推量治療。?乳房切除術(shù)后的放療（包括乳房重建）?靶區(qū)包括同側(cè)胸壁、乳房切除術(shù)的瘢痕和有指征時(shí)的淋巴引流區(qū)域。?T3N0、高危特征患者考慮乳房切除術(shù)后的放療，包括但不限于：年輕，和/或LVI。?基于解剖考慮和存在乳房重建，采用光子和/或電子治療的各種3-D技術(shù)、IMRT、VMRT等技術(shù)是合理的。?乳房切除術(shù)后放療的細(xì)節(jié)和劑量?不推薦常規(guī)使用補(bǔ)償膜，在炎性乳腺癌或臨床病理，皮膚劑量可能不夠，應(yīng)該考慮使用補(bǔ)償膜。?胸壁疤痕推量10-16Gy，每次1.8-2Gy，分5-8次?？梢约?不加補(bǔ)償膜，使用電子或光子進(jìn)行推量治療。?胸壁劑量為45-50.4Gy，分25-28次，每次1.8-2Gy。如果沒有進(jìn)行乳房重建，可以采用大分割，總劑量40Gy，分15次，每次2.67Gy；或者42.5Gy，分16次，每次2.66Gy。區(qū)域淋巴結(jié)放療?對(duì)于鎖骨旁和腋窩淋巴結(jié)的照射，很大程度要根據(jù)患者解剖情況而變化。?當(dāng)考慮行區(qū)域淋巴結(jié)放療時(shí)，應(yīng)對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行輪廓勾畫。了解輪廓勾畫指南，請(qǐng)參考乳腺圖譜c,d。?放療劑量：?區(qū)域淋巴結(jié)照射野的劑量為45-50.4Gy，分25-28次。?對(duì)于尚未手術(shù)治療的嚴(yán)重受累或腫大的淋巴結(jié)（即內(nèi)乳或鎖骨），可進(jìn)行補(bǔ)充推量放療。RT聯(lián)合術(shù)前或輔助全身治療?對(duì)于接受術(shù)前全身治療的患者，輔助放療是基于診斷時(shí)（術(shù)前全身治療前）的最大疾病分期（即臨床分期、病理分期、腫瘤特征）和術(shù)前全身治療后的病理結(jié)果。?RT與全身治療的順序：?當(dāng)有化療指征時(shí)，化療后放療是很常見的。然而，—可同時(shí)給予CMF（環(huán)磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶）和RT，或先給予CMF。—卡培他濱應(yīng)在放療完成后給藥。—輔助奧拉帕尼應(yīng)在放療完成后給藥。?輔助HER2靶向治療和/或內(nèi)分泌治療可與RT同時(shí)進(jìn)行。?現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，RT序貫或同時(shí)內(nèi)分泌治療是可以接受的。由于疊加副作用，推薦放療結(jié)束后開始內(nèi)分泌治療。部分乳腺加速照射(APBI)/部分乳腺照射(PBI)?在某些的低風(fēng)險(xiǎn)早期乳腺癌患者中，APBI/PBI的局部控制率與接受標(biāo)準(zhǔn)WBRT治療相當(dāng)。但是，APBI/PBI最佳體外照射技術(shù)/分割方式對(duì)長(zhǎng)期美容效果的影響還不確定。?鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。?NCCN專家組推薦對(duì)于符合2016ASTROAPBI/PBI指南共識(shí)聲明的標(biāo)準(zhǔn)，無BRCA1/2突變的任何患者推薦APBI/PBI。根據(jù)2016ASTRO標(biāo)準(zhǔn)，將≥50歲，同時(shí)符合以下條件之一的患者定義為“適合”進(jìn)行APBI/PBI：?浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，測(cè)量≤2cm（pT1），陰性切緣寬度≥2mm，無LVI，ER陽性，BRCA陰性；或?低/中度核分級(jí)，篩查檢出的DCIS測(cè)量大小≤2.5cm，陰性切緣寬度≥3mm。?男性（出生時(shí)性別為男性）乳腺癌的特殊注意事項(xiàng)?NCCN的建議已經(jīng)制定，盡可能包括所有性和性別身份的個(gè)人。在本頁中，術(shù)語男性和女性是指出生時(shí)分配的性別。?乳腺癌臨床試驗(yàn)中納入的男性患者很少。因此，關(guān)于男性乳腺癌治療的建議通常是從側(cè)重于女性乳腺癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果中推斷出來的。?盡管男性和女性乳腺癌之間存在一些生物學(xué)和臨床差異，但男性乳腺癌的治療總體上與女性乳腺癌的治療相似，對(duì)男性患者有以下特殊注意事項(xiàng)2：?遺傳學(xué)：NCCN專家組建議考慮對(duì)所有男性乳腺癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)（參見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌）。?乳腺手術(shù)：從歷史上看，男性乳腺癌患者更容易接受乳房切除術(shù)，而不是保乳手術(shù)。然而，越來越多的男性接受保乳手術(shù)，不斷有新的數(shù)據(jù)表明，男性保乳手術(shù)與乳房切除術(shù)的效果相當(dāng)，并且是安全可行的。男性患者行保乳手術(shù)與乳房切除術(shù)的決定應(yīng)依據(jù)與女性相似的標(biāo)準(zhǔn)。?腋窩淋巴結(jié)手術(shù)：與女性一樣，臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的男性乳腺癌患者應(yīng)該進(jìn)行SLNB。?放療：男性乳腺癌患者乳腺癌術(shù)后放療的適應(yīng)癥與女性乳腺癌患者相同。?分子檢測(cè)的使用：關(guān)于使用分子檢測(cè)評(píng)估乳腺癌男性患者的預(yù)后和預(yù)測(cè)化療獲益的數(shù)據(jù)有限2?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，21基因測(cè)定復(fù)發(fā)評(píng)分可為男性乳腺癌患者提供預(yù)后信息。?術(shù)前/輔助全身治療：根據(jù)女性乳腺癌指南，應(yīng)推薦男性乳腺癌患者接受化療聯(lián)合/不聯(lián)合HER2靶向治療。男性乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的選擇包括他莫昔芬治療5-10年，或者如果存在他莫昔芬禁忌癥，則使用GnRH類似物加芳香化酶抑制劑。在男性中，與他莫昔芬單藥相比，芳香化酶抑制劑單藥輔助治療的結(jié)局較差，可能是由于雌二醇抑制不足所致，不推薦使用。?早期乳腺癌治療后的隨訪：支持男性乳腺癌篩查的數(shù)據(jù)有限。NCCN專家組建議，在接受輔助GnRH類似物治療的男性乳腺癌患者中，在基線和每2年需評(píng)估一次骨密度。骨密度降低者應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行管理。?晚期乳腺癌的全身治療：男性晚期乳腺癌的治療與女性相似；但是，當(dāng)使用芳香化酶抑制劑時(shí)，應(yīng)該同時(shí)使用GnRH類似物。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，單藥氟維司群在男性中的療效與女性相似19。新型藥物如CDK4/6抑制劑聯(lián)合一種芳香化酶抑制劑或氟維司群、mTOR抑制劑和PIK3CA抑制劑尚未在男性乳腺癌臨床試驗(yàn)中進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。然而，現(xiàn)有的真實(shí)世界數(shù)據(jù)表明，這些藥物的療效和安全性相似，基于主要由晚期乳腺癌女性受試者參加的研究數(shù)據(jù)的推斷，將這些藥物推薦給男性患者是合理的。男性晚期乳腺癌的化療、HER2靶向治療、免疫治療和PARP抑制劑的適應(yīng)癥和建議與女性晚期乳腺癌相似。絕經(jīng)的定義?絕經(jīng)是月經(jīng)的永久停止，包括卵巢雌激素合成的顯著和永久減少。?可能需要確定絕經(jīng)狀態(tài)以指導(dǎo)乳腺癌內(nèi)分泌治療的選擇。?絕經(jīng)通常是在閉經(jīng)≥12個(gè)月后作出的臨床診斷。自然絕經(jīng)發(fā)生在42-58歲之間。?乳腺癌治療可能會(huì)影響卵巢功能和月經(jīng)。?對(duì)于那些在化療開始時(shí)處于絕經(jīng)前和化療引起的閉經(jīng)的患者，盡管閉經(jīng)，卵巢功能可能仍然完好無損，或者可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而恢復(fù)。40歲以下患者化療后卵巢功能恢復(fù)的可能性更高。?他莫昔芬可能會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)，但不會(huì)引起絕經(jīng)前個(gè)體的絕經(jīng)。?卵巢功能抑制會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)并減少卵巢雌激素的合成，而不會(huì)導(dǎo)致永久性絕經(jīng)。?化療引起的閉經(jīng)或使用他莫昔芬±卵巢抑制劑的閉經(jīng)僅十二個(gè)月不足以診斷絕經(jīng)。促卵泡激素(FSH)和雌二醇水平用于支持絕經(jīng)的診斷；然而，缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)解釋該人群中FSH和雌二醇。?他莫昔芬可能會(huì)改變FSH水平，從而限制其在確定更年期狀態(tài)方面的效用。?應(yīng)連續(xù)重復(fù)FSH和雌二醇檢測(cè)，以確?；熞鸬拈]經(jīng)的乳腺癌患者處于絕經(jīng)狀態(tài)。?缺乏診斷乳腺癌患者絕經(jīng)的循證標(biāo)準(zhǔn)。乳腺癌的臨床試驗(yàn)使用了絕經(jīng)的各種定義。確定乳腺癌患者絕經(jīng)的合理標(biāo)準(zhǔn)包括以下任何一項(xiàng)：?既往雙側(cè)卵巢切除術(shù)?年齡≥60歲?年齡<60歲且閉經(jīng)12個(gè)月以上且未接受化療、他莫昔芬、托瑞米芬或卵巢抑制治療且雌二醇和FSH處于絕經(jīng)水平?年齡<60歲：化療引起的閉經(jīng)≥12個(gè)月，F(xiàn)SH和雌二醇在系列評(píng)估中處于絕經(jīng)水平?年齡<60歲：服用他莫昔芬，F(xiàn)SH和雌二醇水平處于絕經(jīng)后水平?在接受卵巢功能抑制的患者中無法確定絕經(jīng)狀態(tài)。?輔助內(nèi)分泌治療原則(用于pT1-3pN+M0)一般原則????????????·激素受體陽性(HR+)腫瘤:乳腺腫瘤可以是雌激素受體陽性(ER+)、孕激素受體陽性(PR+)或兩者陽性(ER+/PR+)。見生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(BINV-A)。??ER+腫瘤:應(yīng)采用ER檢測(cè)來確定患者是否適合進(jìn)行內(nèi)分泌治療。ERIHC染色1%-100%的癌癥患者被認(rèn)為是ER+，符合接受內(nèi)分泌治療的條件，但ER低陽性(1%-10%)亞組的療效數(shù)據(jù)有限。ER低陽性亞組具有異質(zhì)性，其生物學(xué)行為通常與ER陰性癌癥相似;因此，應(yīng)將內(nèi)分泌治療和額外輔助治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益的個(gè)體化考慮納入決策。????PR+腫瘤:ER-、PR+腫瘤患者可考慮接受內(nèi)分泌治療，但這一組的數(shù)據(jù)有限。適用于同樣的說明原則，但PR應(yīng)說明為陽性(如果1%-100%的細(xì)胞有核染色)或陰性(如果<1%或?0%的細(xì)胞有核染色)。?????????????·考慮到大多數(shù)HR+乳腺癌為ER+或ER+/PR+，而ER-/PR+腫瘤相對(duì)少見，因此在指南中，ER+和/或PR+腫瘤被稱為HR+。??????????·輔助內(nèi)分泌治療降低風(fēng)險(xiǎn)的程度取決于:??ER表達(dá)水平:低ER+表達(dá)不太可能從內(nèi)分泌治療中獲益。??基因表達(dá)分析檢測(cè)復(fù)發(fā)評(píng)分(RS)結(jié)果:高RS患者與低RS患者相比，從僅輔助內(nèi)分泌治療中獲益相對(duì)較少。適合卵巢抑制+內(nèi)分泌治療患者·絕經(jīng)前·具有足夠高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)分泌敏感性腫瘤，與單獨(dú)使用他莫昔芬相比，額外的絕對(duì)復(fù)發(fā)減少值得額外的毒性(年輕、高級(jí)別腫瘤、淋巴結(jié)受累)??????????卵巢功能評(píng)估·接受OFS時(shí)不能確定絕經(jīng)狀態(tài)。????????·監(jiān)測(cè)雌二醇和促卵泡激素(FSH)/LH水平:?????如果年齡小于60歲且在輔助內(nèi)分泌治療前閉經(jīng)≤12個(gè)月。??化療后或他莫昔芬±卵巢功能抑制(OFS)后閉經(jīng)。?????在從他莫昔芬切換到AI后，或者停用OFS。??????在接受下一劑GNRH激動(dòng)劑之前，特別是45歲以下的女性。檢???查雌二醇和FSH/LH水平的頻率應(yīng)個(gè)體化。???·AI可以刺激卵巢功能。如果使用AI時(shí)出現(xiàn)陰道出血，請(qǐng)立即聯(lián)系醫(yī)生。OFS方法?????·GNRH激動(dòng)劑????戈舍瑞林3.6mgSCQ4W或10.8mgSCQ12W??亮丙瑞林3.75-7.5mgIMQ4W或11.25-22.5mgIMQ12W????·放療·雙側(cè)卵巢切除術(shù)OFS開始時(shí)間?????·化療開始時(shí)(新輔助或輔助)???·如果沒有化療計(jì)劃，那么OFS應(yīng)該單獨(dú)開始至少1-2個(gè)周期或與他莫昔芬同時(shí)開始，直到雌二醇水平達(dá)到絕經(jīng)后范圍，此時(shí)可以考慮芳香化酶抑制劑。??·與RT同時(shí)開始或完成后開始。???OFS持續(xù)時(shí)間?????·根據(jù)SOFT和TEXT試驗(yàn)，最佳5年。沒有有效性或安全性數(shù)據(jù)支持延長(zhǎng)OFS。建議患者完成至少2年的OFS(OFS+他莫昔芬組8年DFS率為85.4%，而單獨(dú)他莫昔芬組為80.2%)?！ぴ贠FS停止后希望繼續(xù)接受輔助內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)前患者應(yīng)使用他莫昔芬。輔助內(nèi)分泌治療±CDK4/6抑制劑治療絕經(jīng)前女性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的推薦：⑴TAM5年，→未絕經(jīng)→±TAM5年⑵TAM+OFS5年，考慮輔助阿貝西利2年#→絕經(jīng)→±AI/TAM5年⑶AI+OFS5年，考慮輔助阿貝西利2年、瑞博西尼3年#→±AI3-5年絕經(jīng)后女性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的推薦：⑴AI5年，考慮輔助阿貝西利2年、瑞博西尼3年#→±AI3-5年；⑵AI2-3年，考慮輔助阿貝西利2年、瑞博西尼3年#→TAM共完成5年；⑶TAM2～3年→AI共完成5年⑷TAM2～3年→AI5年;⑸TAM4.5～6年→AI?5年;⑹TAM4.5～6年→TAM5年,共10年;⑺患者有AI禁忌或者拒絕AI或者不能耐受AI：TAM?5年或10年。備注：#輔助CDK4/6抑制劑指征：HR陽性/HER2陰性乳腺癌：1)高風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌【即術(shù)前和/或手術(shù)時(shí)確認(rèn)≥4個(gè)陽性淋巴結(jié)，或術(shù)前影像學(xué)和/或手術(shù)時(shí)1–3陽性淋巴結(jié)且組織學(xué)3級(jí)，或腫瘤≥5cm，可考慮術(shù)后阿貝西利2年聯(lián)合內(nèi)分泌治療。阿貝西利＋他莫昔芬的靜脈血栓栓塞發(fā)生率（4.3%）高于阿貝西利＋芳香化酶抑制劑（1.8%）。2）對(duì)于任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（不包括淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移）患者，或者淋巴結(jié)陰性且腫瘤>5厘米，或者腫瘤大小2～5厘米且組織學(xué)2級(jí)（且基因組風(fēng)險(xiǎn)高或Ki-67≥20%）或組織學(xué)3級(jí)，可以考慮術(shù)后瑞波西利3年聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療（1類推薦意見，首選）。值得注意的是，術(shù)后CDK4/6抑制劑已對(duì)大多接受術(shù)后/術(shù)前化療的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行研究；未接受化療的患者數(shù)據(jù)有限。對(duì)于符合術(shù)后奧拉帕利（參見BINV-L）和阿貝西利或瑞波西利治療指征的患者，用藥最佳順序及其獲益尚不明確。?新輔助/輔助治療方案HER2-陰性(1)首選方案：①劑量密集AC(阿霉素/環(huán)磷酰胺)，序貫紫杉醇，每2周一次②劑量密集AC(阿霉素/環(huán)磷酰胺)，序貫紫杉醇，每周一次③TC(多西他賽和環(huán)磷酰胺)④胚系BRCA1/2突變的腫瘤：奧拉帕利，300mgBID,輔助放化療后，維持治療1年。⑤高危（II-III期）三陰乳腺癌：術(shù)前帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇4cycles→帕博利珠單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星/表柔比星4cycles→輔助帕博利珠單抗9cycles⑥三陰乳腺癌，或使用紫杉烷、烷化劑和蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的術(shù)前化療后仍殘留病變：卡培他濱650mg/m2PO,bid,d1-28?Q28d持續(xù)1年，或1250mg/m2PO,bid,d1-14，Q21d6-8cycles。(2)其它建議方案：①AC序貫多西他賽，每3周一次②EC(表柔比星/環(huán)磷酰胺)③TAC(多西他賽/阿霉素/環(huán)磷酰胺)④三陰乳腺癌患者：紫杉醇+卡鉑多西他賽+卡鉑(3)某些情況下適用的方案：①劑量密集AC(阿霉素/環(huán)磷酰胺)②AC(阿霉素/環(huán)磷酰胺)，每3周一次(2B類證據(jù))③CMF(環(huán)磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶)④AC序貫每周一次紫杉醇⑤卡培他濱（三陰乳腺癌，輔助治療后的維持治療）新輔助/輔助方案及劑量：Her2陰性(1)首選方案：①劑量密集AC→紫杉醇：阿霉素60mg/m2IV，d1環(huán)磷酰胺600mg/m2IV，d1，Q14d4cycles序貫：紫杉醇175mg/m2iv3h，d1，Q14d4cycles②劑量密集AC→每周紫杉醇：AC，劑量同上，Q14d4cycles序貫：紫杉醇80mg/m2ivd1、8、15，Q21d4cycles③TC：多西他賽75mg/m2IV，d1環(huán)磷酰胺600mg/m2IV，d1，Q21d4-6cycles④新輔助帕博利珠單抗+化療→輔助帕博利珠單抗：帕博利珠單抗200mg,d1紫杉醇80mg/m2d1、8、15卡鉑AUC5，d1或AUC1.5，d1、8、15，Q21d4cycles序貫帕博利珠單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星/表柔比星（劑量同前）4cycles序貫輔助帕博利珠單抗9cycles⑤卡培他濱1000-1250mg/m2PO,bid,d1-14?Q21d6-8cycles⑥奧拉帕利300mgPObid,Q28d?共1年(2)其它建議方案：①AC→多西他賽：AC劑量同前，4cycles多西他賽100mg/m2，d1，Q21d4cycles②EC：表柔比星90mg/m2d1環(huán)磷酰胺8300mg/m2d1，Q21d8cycles③TAC：多西他賽75mg/m2d1阿霉素50mg/m2d1環(huán)磷酰胺500mg/m2d1，Q21d6cycles④紫杉醇+卡鉑：紫杉醇80mg/m2d1、8、15卡鉑AUC5或6，d1，Q21d4cycles紫杉醇80mg/m2d1、8、15卡鉑AUC1.5-2，d1、8、15，Q28d6cycles⑤多西他賽+卡鉑：多西他賽75mg/m2d1卡鉑AUC6d1，Q21d4-6cycles(3)某些情況下適用的方案：①劑量密集AC，Q14d4cycles②AC，Q21d4cycles③CMF化療：環(huán)磷酰胺100mg/m2PO，d1-14甲氨喋呤40mg/m2IV，d1、85-氟尿嘧啶600mg/m2IV，d1、8，Q28d6cycles或環(huán)磷酰胺600mg/m2iv，d1甲氨喋呤40mg/m2IV，d15-氟尿嘧啶600mg/m2IV，d1，Q21d8cycles④AC→每周紫杉醇劑量同前，AC，Q21d4cycles→T，Q21d4cycles⑤卡培他濱(維持治療)650mg/m2PO,bid,d1-28?Q28d，持續(xù)1年?新輔助/輔助治療方案HER2-陽性(1)首選方案：①紫杉醇+曲妥珠單抗②TCH(多西他賽/卡鉑/曲妥珠單抗)③TCHP(多西他賽/卡鉑/曲妥珠單抗/帕妥珠單抗)④如果在新輔助治療后未殘留腫瘤或沒有接受新輔助治療：用“曲妥珠單抗(1類證據(jù))±帕妥珠單抗”1年。⑤如果新輔助治療后殘留腫瘤：?jiǎn)为?dú)使用恩美曲妥珠單抗(Ado-trastuzumabemtansine、TD-M1、曲妥珠單抗-美坦新偶聯(lián)物、赫賽萊)治療14個(gè)周期。如果因毒性原因中斷使用恩美曲妥珠單抗，之后用“曲妥珠單抗(1類證據(jù))±帕妥珠單抗”完成一年的治療。如果初始分期淋巴結(jié)陽性，用“曲妥珠單抗(1類證據(jù))±帕妥珠單抗”1年。(2)某些情況下適用的方案：①多西他賽+環(huán)磷酰胺+曲妥珠單抗②AC序貫T+曲妥珠單抗(阿霉素/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇+曲妥珠單抗)③AC序貫T+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗(阿霉素/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)④Neratinib(奈拉替尼)，僅用于輔助治療。⑤紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗⑥TDM-1，僅用于輔助治療。(3)其它建議方案：①AC序貫多西他賽+曲妥珠單抗(阿霉素/環(huán)磷酰胺序貫多西他賽+曲妥珠單抗)②AC序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗(阿霉素/環(huán)磷酰胺序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)③紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗新輔助/輔助方案及劑量：Her2陽性(1)首選方案：①紫杉醇+曲妥珠單抗：紫杉醇80mg/m2d1、8、15，Q21d4cycles曲妥珠單抗4mg/kg，第1周序貫：曲妥珠單抗2mg/kg，Q1w51w或完成紫杉醇后，曲妥珠單抗6mg/kg，Q21d13cycles，共完成1年②TCH：多西他賽75mg/m2，d1卡鉑AUC6?，d1，Q21d6cycles曲妥珠單抗4mg/kg，第1周序貫：曲妥珠單抗2mg/kg，Q1w17w序貫：曲妥珠單抗6mg/kg，Q21d11cycles，共完成1年或曲妥珠單抗8mg/kg，第1周序貫：曲妥珠單抗6mg/kg，Q21d16cycles，共完成1年③TCH+帕妥珠單抗：多西他賽75mg/m2，d1卡鉑AUC6，d1，Q21d6cycles曲妥珠單抗8mg/kg，d1帕妥珠單抗840mg，d1，Q21d1cycles序貫：曲妥珠單抗6mg/kg，帕妥珠單抗420mg，Q21d16cycles，共完成1年④TDM-13.6mg，Q21d14cycles(2)其它推薦的方案：①AC→多西他賽+曲妥珠單抗：AC劑量同前，Q21d4cycles多西他賽100mg/m2d1，Q21d4cycles曲妥珠單抗，見上②紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗紫杉醇80mg/m2d1、8卡鉑AUC6，d1，Q21d9cycles曲妥珠單抗8mg/kg，d1帕妥珠單抗840mg，d1，Q21d1cycles序貫：曲妥珠單抗6mg/kg，帕妥珠單抗420mg，Q21d16cycles，共完成1年③AC→多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗AC劑量同前，4cycles多西他賽75-100mg/m2，d1，Q21d,4cycles曲妥珠單抗+帕妥珠單抗，同前(3)某些情況下適用的方案①AC→TH：AC劑量同前，4cycles紫杉醇+曲妥珠單抗，見上②劑量密集AC→紫杉醇+曲妥珠單抗AC，Q14d4cycles序貫：紫杉醇175mg/m2，d1，Q14d4cycles曲妥珠單抗，Q1w52w或Q1w8w→Q21d15cycles③AC或劑量密集AC→紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗④TC+曲妥珠單抗：多西他賽75mg/m2d1環(huán)磷酰胺600mg/m2，d1，Q21d4cycles曲妥珠單抗，同前⑤Neratinib（奈拉替尼）奈拉替尼120mg?PO,QD,d1-7?Q21d序貫：160mg?PO,QD,d8-14?Q21d序貫：240mg?PO,QD,d15-28?Q28d序貫：240mg,PO,QD,d1-28?Q28d12cycles⑥紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗紫杉醇80mg/m2d1,Q7d12cycles曲妥珠單抗8mg/kg，d1帕妥珠單抗840mg，d1，Q21d1cycles序貫：曲妥珠單抗6mg/kg，帕妥珠單抗420mg，Q21d16cycles，共完成1年⑦TDM-13.6mg，Q21d17cycles?接受新輔助/輔助治療的患者的其他注意事項(xiàng)(1)對(duì)于接受新輔助/輔助化療的患者，考慮頭皮冷卻，以降低化療誘導(dǎo)的脫發(fā)發(fā)生率。含蒽環(huán)類藥物方案的結(jié)果可能不太有效。(2)輔助治療的治療順序：???????????化療和內(nèi)分泌治療應(yīng)按順序給藥，化療后給予內(nèi)分泌治療。???????????輔助奧拉帕利可與內(nèi)分泌治療同時(shí)給藥。???????????有關(guān)RT與全身治療的順序：。(3)HER2陽性疾病的考慮因素：???????????皮下使用的曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶-OYSK皮下注射液可替代曲妥珠單抗。與曲妥珠單抗靜脈給藥相比，其用法用量不同。請(qǐng)勿用曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶-OYSK皮下注射液替代或聯(lián)合使用T-DM1。???????????皮下使用的帕妥珠單抗/曲妥珠單抗/hyaluronidase-zzxf可在聯(lián)合用藥的任何地方替代靜脈注射帕妥珠單抗和靜脈注射曲妥珠單抗作為全身治療的一部分給藥。皮下使用的帕妥珠單抗/曲妥珠單抗/hyaluronidase-zzxf與靜脈內(nèi)產(chǎn)品具有不同的給藥和給藥說明。新輔助治療的原則新輔助治療的已知獲益?有利于保乳?將不可手術(shù)切除的腫瘤變?yōu)榭墒中g(shù)切除?治療反應(yīng)在個(gè)體患者水平上提供了重要的預(yù)后信息，尤其是在TNBC或HER2陽性乳腺癌患者中?識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的殘余腫瘤患者，以允許術(shù)后補(bǔ)充輔助治療方案，尤其是TNBC或HER2陽性乳腺癌患者。?為基因檢測(cè)留出時(shí)間?為選擇乳房切除術(shù)的患者留出制定乳房重建方案的時(shí)間?為最終手術(shù)的延遲決策留出時(shí)間。機(jī)會(huì)?如果新輔助治療后初始cN+變?yōu)閏N0，則可能允許單純的SLNB。?如果新輔助治療腫瘤無反應(yīng)或進(jìn)展，可以有機(jī)會(huì)調(diào)整全身治療的方案?對(duì)于cN+新輔助治療后變?yōu)閏N0/pN0的患者，可以減小放療的照射野和強(qiáng)度?是測(cè)試新的治療方案和預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物的優(yōu)秀研究平臺(tái)注意事項(xiàng)?如果臨床分期被高估，可能會(huì)導(dǎo)致過度的全身治療?如果臨床分期被低估，可能會(huì)導(dǎo)致放療局部治療不足?新輔助治療期間可能會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展新輔助治療的適應(yīng)癥?不能手術(shù)的乳腺癌患者：(1)炎性乳腺癌（IBC）(2)巨大或粘連的cN2腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(3)cN3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(4)cT4腫瘤?對(duì)于可手術(shù)的乳腺癌患者(1)以下幾種情況可首選新輔助治療：?HER2陽性乳腺癌和TNBC，如果≥cT2或≥cN1?有保乳需求的患者且原發(fā)腫瘤較大（相對(duì)于乳房大?。?通過新輔助治療可能將cN+變?yōu)閏N0的患者(2)cT1、N0HER2陽性疾病和TNBC可考慮術(shù)前全身治療?可能延誤手術(shù)的患者不適合新輔助治療?原位癌成分廣泛而浸潤(rùn)性癌范圍無法準(zhǔn)確界定的患者?腫瘤分界不清的患者?腫瘤不可觸及或無法進(jìn)行臨床評(píng)估的患者?術(shù)前全身治療后手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)該包括標(biāo)準(zhǔn)化組織采樣并且報(bào)告殘癌負(fù)荷要素?化療的隨機(jī)試驗(yàn)表明：當(dāng)患者術(shù)前與術(shù)后給予相同的治療方案時(shí)，長(zhǎng)期預(yù)后相似。?新輔助治療的病理學(xué)完全緩解(pCR)與極好的無病生存期和總生存期相關(guān)，尤其是在術(shù)前完成所有治療的情況下。對(duì)于TNBC，病理緩解和長(zhǎng)期預(yù)后之間的相關(guān)性最強(qiáng)，其次是HER2陽性乳腺癌，ER陽性乳腺癌的相關(guān)性最低。?許多化療方案在新輔助治療中有效。一般而言，輔助治療推薦的化療方案均可以考慮在新輔助治療中使用。參見術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。?對(duì)于存在合并癥或基于臨床特征和/或基因組標(biāo)記的低風(fēng)險(xiǎn)生物學(xué)特性的luminal型ER陽性乳腺癌患者可考慮術(shù)前單獨(dú)內(nèi)分泌治療。?HER2陽性乳腺癌患者應(yīng)接受術(shù)前聯(lián)合曲妥珠單抗全身治療。對(duì)于≥T2或≥N1、HER2陽性早期乳腺癌患者，可在術(shù)前給予含帕妥珠單抗的方案。參見術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。?一些研究表明，術(shù)前化療可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的增加。這些研究中提供的化療方案并非是標(biāo)準(zhǔn)方案，未包括靶向治療，也沒有使用現(xiàn)代影像技術(shù)，部分使用非標(biāo)準(zhǔn)的局部治療方案。應(yīng)注意遵循BINV-12和BINV-14中概述的程序，以確保適當(dāng)?shù)木植恐委?。并非所有患者都適合接受新輔助治療。新輔助治療開始前，準(zhǔn)確的臨床分期至關(guān)重要。參見術(shù)前全身治療：乳房和腋窩淋巴結(jié)評(píng)價(jià)(BINV-12）?在新輔助治療期間，應(yīng)通過臨床檢查和影像學(xué)檢查（見BINV-13的腳注uu）常規(guī)評(píng)估腫瘤緩解情況。最好在手術(shù)前完成標(biāo)準(zhǔn)治療方案。如果術(shù)前未完成所有的預(yù)期治療，則可在輔助治療中給予完成剩余治療。新輔助治療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展的可手術(shù)乳腺癌患者可給予更換其他全身治療方案，或在認(rèn)為可切除的情況下進(jìn)行手術(shù)。局部治療原則應(yīng)與接受輔助全身治療的患者采取相同的方式。ER和/或PR陽性乳腺癌復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌的系統(tǒng)治療ER和/或PR陽性、HER2-陰性和絕經(jīng)后或接受卵巢消融或抑制的絕經(jīng)前患者(1)首選方案：一線治療①芳香化酶抑制劑+CDK4/6抑制劑(?，斘髂帷⑴敛┪髂?、瑞博西尼)(1類證據(jù))②氟維司群+CDK4/6抑制劑(玻瑪西尼、帕博西尼、瑞博西尼)(1類證據(jù))(2)首選方案：二線治療和后續(xù)治療①氟維司群+CDK4/6抑制劑(?，斘髂?、帕博西尼、瑞博西尼)(如果先前沒有用過CKD4/6抑制劑)(1類證據(jù))②對(duì)于PIK3CA或AKT1或PTEN突變腫瘤，見附加的靶向治療選擇(見BINV-R)③依維莫司+內(nèi)分泌治療(依西美坦、氟維司群、他莫昔芬)(3)其它推薦方案：一線治療和/或后線治療①選擇性ER受體下調(diào)劑（氟維司群，ESR1突變的靶向藥物）②選擇性ER下調(diào)劑(氟維司群，1類證據(jù))±非甾體類芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑)(1類證據(jù))③非甾體類芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑)④選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(他莫昔芬或托瑞米芬)⑤甾體類芳香化酶抑制劑(依西美坦)(4)某些情況下適用的方案：后線治療①醋酸甲地孕酮②乙炔雌二醇③阿貝西利(abemaciclib)④靶向治療ER和/或PR陽性、HER2-陽性和絕經(jīng)后或接受卵巢消融或抑制的絕經(jīng)前患者①芳香化酶抑制劑±曲妥珠單抗②芳香化酶抑制劑±拉帕替尼③芳香化酶抑制劑±拉帕替尼+曲妥珠單抗④氟維司群±曲妥珠單抗⑤他莫西芬±曲妥珠單抗ER和/或PR陽性、HER2-陰性有內(nèi)臟危象，或內(nèi)分泌治療耐藥的復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌?ER和/或PR陰性、HER2-陽性復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌?靶向治療方案(1)首選方案：①Alpelisib(阿培利司,PIK3CA靶向藥)+氟維司群:Alpelisib300mgPOQD；氟維司群500mgIM?d1、15,Q28d接著給予氟維司群500mgIM?d1,Q28d，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法接受的毒性②Capivasertib(卡帕塞替尼)+氟維司群:Capivasertib400mgPO,bid,d1-4,d8-11,d15-18,d22-25,?氟維司群同上，Q28d③dostarlimab-gxly(多塔利單抗,PD-1抑制劑)：500mgiv,d1,Q21d,第1-4周期；1000mgiv,d1,Q42d,第5周期以后。④Elacestrant(艾拉司群,雌激素受體降解劑):345mgPO,QD,d1-28⑤奧拉帕利300mgPObid,Q28d⑥Talazoparib（他拉唑帕尼,PARP抑制劑）1mgPOqd,Q28d⑦阿替利珠單抗+白蛋白結(jié)合型紫杉醇阿替利珠單抗840mg?d1,15白蛋白結(jié)合型紫杉醇100mg/m2d1，8，15，Q28d?(2)某些情況下適用的方案：①拉羅替尼100mgPObid②恩曲替尼600mgPOqd③Selpercatinib(塞普替尼，RET抑制劑)：體重小于50kg,120mgPObid；體重大于50kg,160mgPObid④帕博麗珠單抗200mgd1,Q21d，或400mgd1,Q42d⑤帕博麗珠單抗+化療?復(fù)發(fā)或Ⅳ期(M1)乳腺癌的系統(tǒng)治療方案HER2-陰性：方案及劑量(1)首選方案：①蒽環(huán)類：阿霉素60-75mg/m2d1，Q21d；或20mg/m2d1、8、15，Q28d脂質(zhì)體阿霉素50mg/m2d1，Q28d②紫杉類：紫杉醇175mg/m2d1，Q21d；或80mg/m2d1、8、15，Q28d③抗代謝藥：卡培他濱1000-1250mg/m2PO,bid,d1-14?Q21d卡培他濱1500mg/m2PO,bid,d1-7，d15-21?Q28d吉西他濱800-1200mg/m2d1、8、15，Q28d④微管抑制劑：長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2d1、8、15，Q21d；或20-35mg/m2d1、8，Q21d；?????????????????????????或25-30mg/m2d1、8、15，Q28d艾日布林1.4mg/m2d1、8，Q21d(2)其它建議方案：①環(huán)磷酰胺50mg?PO,QD，d1-21,Q28d②多西他賽60-100mg/m2d1，Q21d；或35mg/m2每周一次，持續(xù)6周，休息2周，Q8W③白蛋白結(jié)合型紫杉醇100mg/m2或125mg/m2d1、8、15，Q28d；????????????????????或260mg/m2d1，Q21d④表柔比星60-90mg/m2d1，Q21d⑤伊沙匹隆40mg/m2d1，Q21d(3)某些情況下適用的方案：①AC(阿霉素/環(huán)磷酰胺)：ADM或THP60mg/m2d1;CTX600mg/m2,d1,Q21d②EC(表柔比星/環(huán)磷酰胺)：EPI75mg/m2d1;CTX600mg/m2,d1,Q21d③CMF:環(huán)磷酰胺100mg?PO,QD，d1-14;甲氨蝶呤40mg/m2d1、8;氟尿嘧啶600mg/m2d1、8,Q28d④多西他賽/卡培他濱：75mg/m2d1;卡培他濱950mg/m2PO,bid,d1-14,Q21d⑤GT(吉西他濱/紫杉醇)：紫杉醇175mg/m2d1，Q21d吉西他濱1250mg/m2d1、8（第1天紫杉醇后），Q21d⑥吉西他濱/卡鉑：吉西他濱1000mg/m2d1、8；卡鉑，AUC2,d1、8,Q21d⑦卡鉑+紫杉醇：紫杉醇175-200mg/m2d1；卡鉑，AUC6,d1，Q21d；或紫杉醇100mg/m2d1、8、15；卡鉑，AUC2,d1、8、15，Q21d⑧卡鉑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇：卡鉑，AUC2,d1、8；白紫125mg/m2d1、8，Q21d；(4)三陰乳腺癌患者見前面復(fù)發(fā)性不可切除（局部或區(qū)域）或IV期(M1)疾病的全身治療方案接受全身HER2靶向治療的患者的其他考慮?由于醫(yī)學(xué)上的需要（即過敏反應(yīng)），可使用其他紫杉烷（即多西他賽、紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇）替代某些的患者。如果替代每周紫杉醇或多西紫杉醇，則白蛋白結(jié)合型紫杉醇的每周劑量不應(yīng)超過125mg/m2。?對(duì)于接受化療的患者，考慮頭皮冷卻，以降低化療導(dǎo)致的脫發(fā)的發(fā)生率?？赡軐?duì)含蒽環(huán)類治療方案療效較差。?FDA批準(zhǔn)的生物類似藥是曲妥珠單抗的合適替代品。?曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶皮下注射液可替代曲妥珠單抗。與曲妥珠單抗靜脈給藥相比，其用法用量不同。不能用曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶皮下注射液替代或聯(lián)用TDM-1。?帕妥珠單抗、曲妥珠單抗和hyaluronidase-zzxf皮下注射液可替代帕妥珠單抗和曲妥珠單抗的靜脈注射液聯(lián)合給藥作為全身治療的一部分。用于皮下給藥的帕妥珠單抗、曲妥珠單抗和hyaluronidase-zzxf注射液與靜脈給藥產(chǎn)品的用法用量不同。?既往接受過化療加曲妥珠單抗但無帕妥珠單抗的方案治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的患者可考慮接受含曲妥珠單抗加帕妥珠單抗聯(lián)合或不聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療（如長(zhǎng)春瑞濱或紫杉）的一線治療。需要進(jìn)一步的研究來確定抗HER2治療的理想測(cè)序策略。?對(duì)于腦轉(zhuǎn)移的治療，參見NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥指南。