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陳森敏副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 血液腫瘤科 MillerDT，F(xiàn)reedenbergD，SchorryE等。兒童神經(jīng)纖維瘤病1型的健康監(jiān)督。2019;143（5）：e20190660五．與NF1相關(guān)的惡性腫瘤??兒童中與NF1相關(guān)的最常見的腫瘤的是惡性外周神經(jīng)鞘瘤（MPNST）、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和白血病。惡性腫瘤是NF1最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥。惡性腫瘤（主要是MPNSTs）和心血管并發(fā)癥是NF1預(yù)期壽命降低的主要原因，但這主要在成人中出現(xiàn)。NF1患者的預(yù)期壽命比普通人群減少8至15年。[36,37]??????MPNST通常是由叢狀或結(jié)節(jié)性神經(jīng)纖維瘤惡性轉(zhuǎn)化而來。對(duì)于NF1的個(gè)體，一生中患MPNST的風(fēng)險(xiǎn)為8％至13％。MPNST通常會(huì)在青春期或青春期后發(fā)生。[38]治療包括手術(shù)切除、放療和化療。但5年生存率仍不到20％。有以下癥狀的患者應(yīng)警惕發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的可能：叢狀神經(jīng)纖維瘤伴疼痛（尤其是持續(xù)性疼痛或使患者從睡眠中醒來的疼痛）；叢狀神經(jīng)纖維瘤快速生長或質(zhì)地變化（例如從柔軟易彎曲到致密和堅(jiān)硬）。有癥狀的患者應(yīng)該對(duì)患處進(jìn)行MRI檢查，并考慮PET-CT掃描。目前正在探索針對(duì)MPNSTs的靶向藥物療法，但僅用作手術(shù)的輔助療法，效果不如廣泛的手術(shù)切除。其他小兒惡性腫瘤在NF1中的發(fā)生率較低，包括低級(jí)別至高級(jí)別星形細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和幼年粒單核細(xì)胞白血病。[41]高級(jí)別星形細(xì)胞瘤往往發(fā)生在老年人中，后顱窩的低級(jí)別星形細(xì)胞瘤或神經(jīng)膠質(zhì)瘤可能是有癥狀的。嗜鉻細(xì)胞瘤可導(dǎo)致兒茶酚胺濃度升高和隨之而來的高血壓，但在NF1患兒中很少見。如果心率或血壓劇增，建議篩檢嗜鉻細(xì)胞瘤。與一般人群相比，患有NF1的年輕人乳腺癌的發(fā)病率更高。[43,44]NF1相關(guān)惡性腫瘤的摘要和建議1.????MPNST最常見于叢狀神經(jīng)纖維瘤內(nèi)。2.?????PET-CT掃描可能對(duì)檢測叢狀神經(jīng)纖維瘤的惡變有幫助。3.????高血壓可能表明存在嗜鉻細(xì)胞瘤，但大多數(shù)患者偶然發(fā)現(xiàn)高血壓。4.????NF1的年輕成人患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。5.????NF1可能會(huì)發(fā)生其他類型的惡性腫瘤。六．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)??患有NF1的人更容易出現(xiàn)頭痛，尤其是常見的偏頭痛。[45]根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，可能需要進(jìn)行腦部MRI檢查，但如果頭痛易于控制且神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，則不需要MRI檢查。存在顱內(nèi)壓升高的癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損或癲癇發(fā)作等提示顱內(nèi)腫塊癥狀時(shí)須作頭顱MRI檢查。與普通人群相比，患有NF1的個(gè)體更容易發(fā)生癲癇。癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)可能部分歸因于NF1個(gè)體的結(jié)構(gòu)或血管變化。[46]癲癇發(fā)作可以在任何年齡發(fā)生，通常是局灶性的，并且需要關(guān)注局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。建議在出現(xiàn)新的癲癇發(fā)作時(shí)進(jìn)行腦部MRI神經(jīng)影像學(xué)檢查。七．影像診斷注意事項(xiàng)????影像診斷通常用于NF1患者的監(jiān)測，例如腫瘤監(jiān)測。根據(jù)臨床表現(xiàn)來確定是否、何時(shí)以及在何處檢查是標(biāo)準(zhǔn)做法。MRI是對(duì)叢狀神經(jīng)纖維瘤和腦病變（例如OPG和低級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤）影像診斷的最常見方式。除MRI外，PET-CT可用于評(píng)估神經(jīng)纖維瘤可能發(fā)生的惡性轉(zhuǎn)化。在沒有進(jìn)展跡象的情況下評(píng)估叢狀神經(jīng)纖維瘤的影像學(xué)價(jià)值值得商榷，因?yàn)橹委煕Q策通?；谂R床而不是影像學(xué)。因此，檢查最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來決定。八．神經(jīng)發(fā)育患有NF1的嬰幼兒可能有輕度運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲，例如肌肉張力減退，通常會(huì)在兒童時(shí)期逐漸改善。NF1人群的言語和語言問題（尤其是口語運(yùn)動(dòng)障礙，包括通過適當(dāng)治療可以改善的言語功能障礙，）、腭咽閉合不全、口齒不清和言語不流暢等的發(fā)生率增加。[47,48]NF1病人的聽力通常不佳。大約50％的NF1患者存在某種學(xué)習(xí)問題。[49,50]少數(shù)患者的智力殘疾發(fā)生率略高于普通人群。至少在50％的NF1患者中存在典型的學(xué)習(xí)困難包括執(zhí)行功能問題和非語言學(xué)習(xí)障礙，例如處理速度降低、注意缺陷/多動(dòng)障礙，治療方法類似于普通人群。[49]NF1患者是否會(huì)發(fā)生學(xué)習(xí)障礙是不可預(yù)測的，因此，應(yīng)仔細(xì)觀察每位NF1患兒的學(xué)習(xí)情況。一些研究表明NF1增加了對(duì)自閉癥譜系障礙的易感性。[51–53]許多患有NF1的人，特別是青少年，表現(xiàn)出社交語用上的困難，即使沒有正式診斷為自閉癥譜系障礙，也可能對(duì)社交適應(yīng)產(chǎn)生不利影響。與同齡人相比，患有NF1的人通常具有延遲社交成熟的個(gè)性特征。由于這個(gè)原因，也許還有其他原因，他們經(jīng)常會(huì)感到焦慮。經(jīng)常需要幫助并學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)社交焦慮的技巧。關(guān)于兒童發(fā)展問題的總結(jié)和建議1.?????學(xué)習(xí)障礙在NF1患者中很常見，在NF1微缺失或基因完全缺失的患者中通常更為嚴(yán)重。2.????言語表達(dá)困難是常見的，許多NF1患者需要言語治療。3.????執(zhí)行功能和注意力通常會(huì)受到影響，因此需要進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試來確定每個(gè)人面臨的特定挑戰(zhàn)。4.?????社交困難很普遍，但自閉癥的發(fā)病率尚不清楚；因社交焦慮或應(yīng)對(duì)困難可轉(zhuǎn)介心理治療。參考文獻(xiàn)略?2022年03月13日
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王智超主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 所有類型的神經(jīng)纖維瘤病都存在臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡具有以下兩種或兩種以上的情況，則符合1型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：1）6個(gè)或6個(gè)以上的咖啡牛奶斑，其中色斑的最大直徑在青春期前大于5毫米并且在青春期后大于15毫米；2）2或2個(gè)以上任意類型的神經(jīng)纖維瘤或一個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；3）在腋窩或腹股溝區(qū)域有雀斑；4）視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；5）2個(gè)或2個(gè)以上的利希結(jié)節(jié)(虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤)；6）一種特殊的骨性病變，如蝶骨發(fā)育不良或長骨皮質(zhì)變薄，伴有或不伴有假關(guān)節(jié)；7）根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，具有患有NF1的一級(jí)親屬(父母、兄弟姐妹或子女)。神經(jīng)纖維瘤病是一種遺傳性疾病，由特定的基因變異引起，靶向基因檢測可以進(jìn)一步確證已確診的神經(jīng)纖維瘤病及其分型（NF1、NF2或神經(jīng)鞘瘤?。?，或者為有特殊基因檢測需求的人群提供信息。NF1常常需要結(jié)合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和基因檢測進(jìn)行診斷。在具有已知致病性變異的NF1家族性病例中，臨床特征常常在兒童早期（8歲以前）即出現(xiàn)，因此，這類具有癥狀和體征的兒童進(jìn)行基因檢測是必要的，在其他年齡段的家庭成員中檢測已知的家族致病性變異是生殖、產(chǎn)前和家族診斷檢測所必需的。在沒有家族史的情況下，患者早期的臨床特征可能并不典型，或者與其他疾病有重疊癥狀的情況下，基因檢測有助于明確診斷。目前的基因檢測技術(shù)可在約95%的個(gè)體（符合NF1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)）中識(shí)別NF1致病性基因變異，共有2800多種不同種系的變異，其中大多數(shù)被認(rèn)為是特有的家族性變異[2]。NF1中的致病變異是典型的功能喪失變異，包括無義、錯(cuò)義、剪接、移碼、插入、缺失和拷貝數(shù)變化。缺失的范圍從少數(shù)堿基對(duì)到細(xì)胞遺傳學(xué)上可見的大缺失，有不同類型的全基因微缺失，受影響的側(cè)翼基因大小和數(shù)量各不相同，1型(1.4mb)是最常見的，并與更嚴(yán)重的表型相關(guān)[3]。一些已知的基因型與表型相關(guān)性更具有臨床意義，可提供有效的遺傳咨詢信息（見附表）。在2019年神經(jīng)纖維瘤病會(huì)議上，有學(xué)者提出最新的NF1診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)將把致病變異作為單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不必滿足上述的2個(gè)或2個(gè)以上臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。NF1包含在多種多基因面板測序中，包括乳腺癌、智力障礙等，在這些面板上檢測到的致病變異可能會(huì)出現(xiàn)新的、以往未知的種系或嵌合NF1診斷，也可能揭示臨床意義不確定的變異。在這種情況下，對(duì)NF1家族性病例的患者進(jìn)行的臨床檢查和額外的家族基因檢測可能有助于發(fā)現(xiàn)重要的變異。有幾種臨床特點(diǎn)與NF1相似的疾病在診斷評(píng)估時(shí)需進(jìn)行基因檢測輔助診斷，并提供相應(yīng)的遺傳信息。Legius綜合征是由SPRED1變異引起的，通常在僅出現(xiàn)牛奶咖啡斑或擦傷性雀斑的個(gè)體中考慮。RAS病綜合征，如Noonan綜合征（伴或不伴多發(fā)斑痣）其特征與NF1相似，應(yīng)在臨床表現(xiàn)不典型的個(gè)體中考慮。其他情況包括體質(zhì)錯(cuò)配修復(fù)缺陷(CMMRD)，McCune-Albright綜合征、Russell-Silver綜合征、PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征或染色體異常也應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷[5]。?撰稿：黃菁寧??附表[6]：NF1基因型變異表型NF1微缺失(類型1)具有更嚴(yán)重的NF1癥狀和體征，并伴有大量早發(fā)的神經(jīng)纖維瘤、畸形特征、心血管異常和更顯著的認(rèn)知障礙；而變?yōu)閻盒灾車窠?jīng)鞘腫瘤的終生風(fēng)險(xiǎn)高錯(cuò)義密碼子844-848叢狀神經(jīng)纖維瘤、脊髓神經(jīng)纖維瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和骨骼異常的發(fā)病率較高p.Met992del(c.2970–2972delAAT)單氨基酸缺失，表型較輕，無神經(jīng)纖維瘤或其他腫瘤p.Arg1809錯(cuò)義與學(xué)習(xí)障礙和Noonan綜合征（包括肺動(dòng)脈狹窄）相關(guān)，但無外叢狀神經(jīng)纖維瘤或癥狀性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤p.met1149錯(cuò)義這些錯(cuò)義變異往往與Noonan綜合征樣表型有關(guān)表型較輕，無外部可見叢狀神經(jīng)纖維瘤或癥狀性脊髓神經(jīng)纖維瘤或癥狀性視神經(jīng)通路膠質(zhì)瘤p.Arg1276錯(cuò)義心血管異常和癥狀性脊髓神經(jīng)纖維瘤發(fā)生率較高p.Lys1423錯(cuò)義心血管異常發(fā)生率高?參考文獻(xiàn)：?1.????????Neurofibromatosis.Conferencestatement.NationalInstitutesofHealthConsensusDevelopmentConference.ArchNeurol,1988.45(5):p.575-8.2.????????Koczkowska,M.,etal.,Genotype-PhenotypeCorrelationinNF1:EvidenceforaMoreSeverePhenotypeAssociatedwithMissenseMutationsAffectingNF1Codons844-848.AmJHumGenet,2018.102(1):p.69-87.3.????????Kehrer-Sawatzki,H.,V.F.Mautner,andD.N.Cooper,Emerginggenotype-phenotyperelationshipsinpatientswithlargeNF1deletions.HumGenet,2017.136(4):p.349-376.4.????????Legius,E.andS.R.Plotkin,RevisedDiagnosticCriteriaforNF1,NF2,andSchwannomatosis.2019.5.????????Wimmer,K.,T.Rosenbaum,andL.Messiaen,Connectionsbetweenconstitutionalmismatchrepairdeficiencysyndromeandneurofibromatosistype1.ClinGenet,2017.91(4):p.507-519.6.????????Radtke,H.B.,etal.,GeneticCounselingforNeurofibromatosis1,Neurofibromatosis2,andSchwannomatosis-PracticeResourceoftheNationalSocietyofGeneticCounselors.JGenetCouns,2020.29(5):p.692-714.?2022年02月23日3954
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤（Neurofibromatosis）又稱馮雷克林霍增氏病，為常染色體顯性遺傳疾病，系外胚層和中胚層組織發(fā)生障礙所致。其特點(diǎn)是多系統(tǒng)、多器官受累而以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為明顯。神經(jīng)纖維瘤病1型的臨床表現(xiàn)1） 牛奶咖啡斑：幾乎所有的患者都有皮膚色素斑，呈淡棕色、暗褐色或咖啡色。腋窩部出現(xiàn)雀斑樣色素沉著，生理變化如發(fā)育、妊娠、絕經(jīng)、精神刺激均可使之加重，有時(shí)皮疹出現(xiàn)較遲，在發(fā)育期才開始發(fā)病，緩慢發(fā)展。2） 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤：患者常訴全身出現(xiàn)無痛性皮下腫物，并逐漸增加和擴(kuò)大。青春期和妊娠期明顯進(jìn)展。多無臨床癥狀。少數(shù)表現(xiàn)為放射性或灼燒樣疼痛，腫瘤壓迫視神經(jīng)引起視力下降等。3） 神經(jīng)癥狀：多數(shù)患者無不適主訴，僅少數(shù)患者出現(xiàn)智力下降、記憶力障礙、癲癇發(fā)作、肢體無力、麻木等。4） 骨骼損害：少數(shù)患者出生時(shí)即出現(xiàn)骨骼發(fā)育異常，或腫瘤生長過程中壓迫骨骼引起異常。5） 內(nèi)臟損害：生長于胸腔、縱膈、腹腔或盆腔的神經(jīng)纖維瘤可引起內(nèi)臟癥狀，其中消化道受累可引起胃腸出血或梗阻，還可引起內(nèi)分泌異常。神經(jīng)纖維瘤病2型的臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀以雙側(cè)進(jìn)行性聽力下降最為常見，亦有部分病人表現(xiàn)為單側(cè)嚴(yán)重的聽力障礙或波動(dòng)性聽力喪失或突發(fā)性聽力喪失。最常見的臨床表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降，頭暈，眩暈這少見，其次為手顫、走路搖擺、語調(diào)異常等共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，口角歪斜，面部麻木感等，這些癥狀多為單側(cè)。少數(shù)患者訴持續(xù)性頭痛，伴惡心、嘔吐和視物不清等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。輔助檢查：1） 超聲檢查：可見多發(fā)實(shí)質(zhì)性腫塊，可位于皮下、腹腔、盆腔等。2） 眼科檢查：通過裂隙燈可見虹膜粟粒狀、棕黃色圓形小結(jié)節(jié)，也成為Lisch結(jié)節(jié)或虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤。眼底鏡可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的視乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮。3） CT和MRI：對(duì)于脊柱內(nèi)或顱內(nèi)的腫瘤可通過CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)。腫瘤在CT密度通常較脊髓和腦組織略高，呈圓形或類圓形。在MRI上神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)為T1上低或等信號(hào)，T2上高信號(hào)。部分腫瘤伴有囊變。增強(qiáng)掃描后腫瘤多明顯強(qiáng)化。4） 神經(jīng)電生理檢查：表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害，電信號(hào)傳導(dǎo)減慢等。1987年美國NIH制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)纖維瘤病1型：1） 6個(gè)或以上的牛奶咖啡斑，青春期前最大直徑5mm以上，青春期后15mm以上；2） 2個(gè)或以上任意類型神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；3） 腋窩或腹股溝褐色雀斑；4） 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；5） 2個(gè)或以上Lisch結(jié)節(jié)，即虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤；6） 明顯的骨骼病變：如蝶骨發(fā)育不良，長管狀骨皮質(zhì)菲薄，伴有假關(guān)節(jié)形成；7） 一級(jí)親屬中有確診NF1的患者。上述標(biāo)準(zhǔn)符合2條或以上者可診斷NF1。神經(jīng)纖維瘤病2型1） 雙側(cè)聽神經(jīng)瘤；2） 有NF2家族史（一級(jí)親屬中有NF2患者），患單側(cè)聽神經(jīng)瘤；3） 有NF2家族史（一級(jí)親屬中有NF2患者），患者有以下病變中的2中：神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、雪旺氏細(xì)胞瘤、青少年晶狀體后囊渾濁斑。上述標(biāo)準(zhǔn)符合1項(xiàng)即可診斷NF2。2021年05月07日1628
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王智超主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 作者：王智超醫(yī)師；廉響博士作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科 門診時(shí)間：每周五下午 門診9樓 神經(jīng)纖維瘤專病門診 首先我們要回答一個(gè)問題：節(jié)段性神經(jīng)纖維瘤病可以通過基因檢測進(jìn)行診斷么？答案是肯定的，節(jié)段性神經(jīng)纖維瘤病可以通過對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行基因檢測進(jìn)而明確診斷。下面我們來具體分析一下這個(gè)問題。節(jié)段性神經(jīng)纖維瘤是一種罕見的神經(jīng)纖維瘤病，被定義為NF1的局限性皮膚征象。節(jié)段性NF1是由于后合子中NF1基因突變，形成體細(xì)胞嵌合體。 這導(dǎo)致一些細(xì)胞具有兩個(gè)正常的NF1基因，而其他細(xì)胞含有一個(gè)突變的NF1基因。節(jié)段和廣義NF1的表現(xiàn)及特定特征的出現(xiàn)年齡相似，只有少數(shù)例外。在節(jié)段性NF1中，色素特征和叢狀神經(jīng)纖維瘤往往存在于兒童中，而真皮神經(jīng)纖維瘤則多發(fā)生于成人。虹膜色素缺陷瘤可能存在于一只或兩只眼睛中。在大多數(shù)患者中，受影響的區(qū)域僅限于一側(cè)，受累范圍從狹窄的條帶到身體的一半不等。NF1的更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如OPG，假關(guān)節(jié)，叢狀神經(jīng)纖維瘤和學(xué)習(xí)困難，在節(jié)段性NF1患者中并不常見。簡單來說，節(jié)段性神經(jīng)纖維瘤病的患者體內(nèi)，只有一小部分細(xì)胞的基因發(fā)生了突變，而發(fā)生了突變的細(xì)胞進(jìn)一步導(dǎo)致了病理現(xiàn)象。這是一種細(xì)胞基因?qū)е碌募膊。钥梢杂没驒z測的方法進(jìn)行診斷。而因?yàn)橹挥幸徊糠煮w細(xì)胞發(fā)生了突變，其多集中在病變位置，取血樣進(jìn)行檢查相當(dāng)于大海撈針，很容易得到假陰性的結(jié)果，而取活檢標(biāo)本進(jìn)行基因檢測可以極高針對(duì)性地進(jìn)行疾病檢測。故目前對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行基因檢測進(jìn)而明確對(duì)節(jié)段性神經(jīng)纖維瘤病的診斷是一種不錯(cuò)的方式。神經(jīng)纖維瘤病是復(fù)雜多變的疾病，個(gè)體間表現(xiàn)差異性很大，盡管已經(jīng)有諸多報(bào)道，但是針對(duì)性的治療還沒有統(tǒng)一方案。而且NF1作為一種可能累積多部位的疾病，更加需要專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評(píng)估和治療。如果患者有以上需求，請(qǐng)大家每周五下午，到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院新門診大樓9樓掛號(hào)神經(jīng)纖維瘤專病門診，進(jìn)行評(píng)估、診斷、治療及新臨床試驗(yàn)的咨詢。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）2019年09月30日5228
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張軍主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 神經(jīng)纖維瘤病II型（Neurofibromatosis Type 2，NF2）是一種常染色體顯性腫瘤易感綜合征，典型臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)聽力下降，耳鳴和平衡障礙。前庭神經(jīng)鞘瘤為該病特征，約95%患者出現(xiàn)雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤，許多NF2患者也患有其他組織學(xué)上表現(xiàn)為良性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如腦膜瘤和脊柱內(nèi)室管膜瘤。該病是由22號(hào)染色體上NF2基因的遺傳性突變或新發(fā)突變引起的?；颊呙媾R聽力喪失，反復(fù)手術(shù)切除顱內(nèi)和脊柱腫瘤，重要功能喪失以及預(yù)期壽命縮短。早期精準(zhǔn)評(píng)估患者病情，為患者選擇合適干預(yù)手段，提供預(yù)后相關(guān)依據(jù)具有重大意義。Q1：神經(jīng)纖維瘤病II型患者需要做哪些檢查？Q2：NF2患者應(yīng)該如何進(jìn)行隨訪？聽力評(píng)估，每年1次眼科評(píng)估，每1-2年1次全腦全脊髓MRI，10-12歲開始，20歲以下者每2年重復(fù)1次，20歲以后每3-5年重復(fù)1次。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤，檢查頻率應(yīng)改為每年1次。Q3：神經(jīng)纖維瘤病II型患者為什么要做基因檢測？判斷患者致病突變來源，是家族性還是新發(fā)患者有助于發(fā)現(xiàn)家系中無癥狀患者評(píng)估后代遺傳風(fēng)險(xiǎn)一定程度上可以預(yù)估疾病進(jìn)展和判斷預(yù)后Q4：為什么基因檢測要留取患者父母的外周血？我們每一個(gè)人都攜帶很多突變，多數(shù)并不致病，通過父母和患者樣本進(jìn)行對(duì)比，可識(shí)別非致病突變，理論上講，遺傳病基因檢測，家系中樣本數(shù)越多越有助于致病突變的捕捉。Q5：什么時(shí)候要加做腫瘤組織的測序？當(dāng)患者外周血測序陰性又高度懷疑此病時(shí)可考慮加做腫瘤組織，有助于嵌合體的識(shí)別。Q6：年齡較小的患者后代應(yīng)該如何進(jìn)行篩查？對(duì)于年齡較小不能配合抽血等相關(guān)檢查的患者后代，可以留取指甲進(jìn)行致病基因驗(yàn)證。第一次頭顱增強(qiáng)MRI推薦10歲進(jìn)行，此前可進(jìn)行眼部檢查。2019年07月25日6545
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陶惠人主任醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 脊柱外科 神經(jīng)纖維瘤病型脊柱側(cè)彎是在臨床上比較常見且辨識(shí)度比較高的脊柱畸形，在所有類型脊柱側(cè)彎患者中占2-3%，好發(fā)節(jié)段是胸椎。脊柱側(cè)彎是神經(jīng)纖維瘤病在骨骼系統(tǒng)常見的表現(xiàn)之一。在神經(jīng)纖維瘤病患者中，脊柱側(cè)彎的發(fā)生奉在2-69%不等。神經(jīng)纖維瘤病型脊柱側(cè)彎是常染色體顯性遺傳病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和基因位點(diǎn)不同分為兩型,1型神經(jīng)纖維瘤病(NF-1周圍型)和2型神經(jīng)纖維瘤病(NF-2中樞型)。其中，常合并脊柱側(cè)彎的是1型神經(jīng)纖維瘤病(NF-1)。盡管該疾病具有遺傳傾向，但也有50%左右的病例主要是基因變異所致。1型神經(jīng)纖維瘤病符合下列兩條或兩條以上者即可診為NF－1型：①6個(gè)或6個(gè)以上直徑大于5mm的皮膚牛奶咖啡色斑（青春期前最大直徑＞5mm，青春期后＞15mm）；②2個(gè)或2個(gè)以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；③腋窩或腹股溝區(qū)雀斑；④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)瘤；⑤2個(gè)或2個(gè)以上虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤；⑥特征性的骨性病變，包括側(cè)彎，蝶骨發(fā)育不良，假關(guān)節(jié)或長骨骨皮質(zhì)變薄；⑦直系一級(jí)親屬中有NF－1家族史；前面的片子和照片是神經(jīng)纖維瘤病引起的脊柱側(cè)彎，很典型。如果身上有6個(gè)以上那樣的灰灰的“牛奶咖啡斑”，而且有脊柱側(cè)彎的話，就可以定為神經(jīng)纖維瘤病型脊柱側(cè)彎。這一類側(cè)彎的病人數(shù)在脊柱側(cè)彎里大概排第三（少于特發(fā)性和先天性）。陶惠人教授做過幾十個(gè)這類病例。而患者家屬需要知道：手術(shù)可以矯正脊柱側(cè)彎，但不能改變神經(jīng)纖維瘤病這個(gè)病本身。這類患者骨質(zhì)有異常，手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)會(huì)多一些。至于術(shù)后是否還會(huì)“復(fù)發(fā)”就要看怎么理解了：如果說是神經(jīng)纖維瘤病的話，我們并沒有去治療這個(gè)病而只是矯正了脊柱，所以也沒有“復(fù)發(fā)”的說法；如果說是側(cè)彎的話，手術(shù)之后部分病人可能會(huì)有一定風(fēng)險(xiǎn)的側(cè)彎進(jìn)展，但這算不上“復(fù)發(fā)”。2019年06月20日3197
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤（Neurofibromatosis）又稱馮雷克林霍增氏病，為常染色體顯性遺傳疾病，系外胚層和中胚層組織發(fā)生障礙所致。其特點(diǎn)是多系統(tǒng)、多器官受累而以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為明顯。神經(jīng)纖維瘤病1型的臨床表現(xiàn) 1） 牛奶咖啡斑：幾乎所有的患者都有皮膚色素斑，呈淡棕色、暗褐色或咖啡色。腋窩部出現(xiàn)雀斑樣色素沉著，生理變化如發(fā)育、妊娠、絕經(jīng)、精神刺激均可使之加重，有時(shí)皮疹出現(xiàn)較遲，在發(fā)育期才開始發(fā)病，緩慢發(fā)展。 2） 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤：患者常訴全身出現(xiàn)無痛性皮下腫物，并逐漸增加和擴(kuò)大。青春期和妊娠期明顯進(jìn)展。多無臨床癥狀。少數(shù)表現(xiàn)為放射性或灼燒樣疼痛，腫瘤壓迫視神經(jīng)引起視力下降等。2019年05月23日18352
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 疾病概述：神經(jīng)纖維瘤是來源于神經(jīng)組織（神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)鞘細(xì)胞）的良性腫瘤?？砂l(fā)生于周圍神經(jīng)的神經(jīng)干、神經(jīng)支或神經(jīng)末梢等任何部位，口腔頜面部神經(jīng)纖維瘤常來自第V或第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)，位于面、顳、眼、頸、舌、腭等處。臨床表現(xiàn)：多見于青少年，腫瘤生長緩慢，口腔內(nèi)較少見。神經(jīng)纖維瘤主要有3種表現(xiàn)：①皮膚上的色素斑。呈棕色或灰黑色，大小不一，小點(diǎn)狀或片狀。②皮膚內(nèi)的多發(fā)性瘤結(jié)節(jié)?？裳仄は律窠?jīng)分布，呈念珠狀，質(zhì)較硬，如來源于感覺神經(jīng)，可有明顯觸痛。③叢狀生長。腫瘤沿著神經(jīng)分布的區(qū)域內(nèi)，范圍彌漫，周界不清，有時(shí)有結(jié)締組織呈異樣增生，皮膚松弛或折疊下垂，使眉、眼、鼻、唇移位，變形，造成明顯畸形。質(zhì)地柔軟，血運(yùn)豐富，但一般不能壓縮。腫瘤除了侵犯皮膚、皮下組織，還可向深部肌肉、骨骼等組織擴(kuò)展，引起畸形。枕部神經(jīng)纖維瘤可伴有先天性枕骨缺損。神經(jīng)纖維瘤分單發(fā)和多發(fā)兩種，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤又稱神經(jīng)纖維瘤病。神經(jīng)纖維瘤有遺產(chǎn)傾向，為常染色體顯性遺傳。據(jù)國內(nèi)外調(diào)查，有家族史者可達(dá)70%以上。對(duì)患者的家庭，特別是直系家屬最好進(jìn)行全身性檢查，才能確定是否有家族史。凡皮膚上有大于1.5cm的咖啡色或棕色斑塊，5~6個(gè)以上時(shí)即可確診為神經(jīng)纖維瘤病。神經(jīng)纖維瘤無包膜，質(zhì)地韌，切面呈灰白色。由周圍神經(jīng)的所有成分共同增生和混合組成，包括軸索、神經(jīng)鞘細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、神經(jīng)束衣細(xì)胞。診斷要點(diǎn)：1，神經(jīng)纖維瘤具有皮膚上的色素斑、皮膚內(nèi)的多發(fā)性瘤結(jié)節(jié)和叢狀生長等典型特征，有三種表現(xiàn)之一即應(yīng)考慮本病。2，皮膚上有5~6個(gè)以上，大于1.5cm的咖啡色或棕色斑塊，即可確診為神經(jīng)纖維瘤病。3，影像學(xué)檢查：多為大小不一的軟組織增生或腫塊，位于頸動(dòng)脈間隙的神經(jīng)纖維瘤可呈梭形。（1）B超：病變常為中等或暗淡光點(diǎn)，彌漫性病變多境界不清。（2）CT：病變內(nèi)部的組織體液含量較高，某些區(qū)域可含脂肪，故部分CT值可接近水，病變與周圍組織分界欠清晰。神經(jīng)纖維瘤病CT上可顯示有顱骨缺損和脊柱發(fā)育異常。增強(qiáng)CT上，病變可有不均勻強(qiáng)化的表現(xiàn)。（3）MRI：T1加權(quán)像呈低等信號(hào)，但在飽含脂肪的區(qū)域可見高信號(hào)區(qū)。T2加權(quán)像為高和中信號(hào)混合，病變信號(hào)多欠均勻。Gd-DTPA注入后，病變有不均勻強(qiáng)化。鑒別診斷：單純色素斑神經(jīng)纖維瘤應(yīng)與斑痣鑒別：叢狀神經(jīng)纖維瘤因質(zhì)軟、不定形、界限不清，應(yīng)與淋巴管瘤相鑒別。治療原則：手術(shù)切除。治療要點(diǎn)：對(duì)小而局限的腫瘤可一次性切除；如腫瘤范圍大，侵犯重要器官，徹底切除困難時(shí)，亦可部分切除以改善畸形及部分功能。對(duì)于手術(shù)造成的大面積組織缺損，應(yīng)行皮瓣或肌皮瓣移植修復(fù)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月15日5257
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李明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 皮膚科 由于I型神經(jīng)纖維瘤病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，而且臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間跨度大，可以從出生表現(xiàn)為多發(fā)性咖啡斑到老年伴發(fā)腫瘤，即使對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來說，早期臨床診斷也是十分困難。目前基因診斷依然是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。本文就患者以及專業(yè)醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題做一簡單闡述。1．為什么要進(jìn)行NF1基因診斷？首先，是為了明確疾病的診斷，讓臨床醫(yī)生對(duì)疾病的預(yù)后盡可能進(jìn)行一個(gè)評(píng)估，同時(shí)區(qū)別其他一些非NF1的多發(fā)性咖啡，如：Legius 綜合癥、LEOPARD綜合癥、斑駁病等；第二，明確NF1基因診斷的目的是為了再生育產(chǎn)前基因診斷，優(yōu)生優(yōu)育，因?yàn)槟壳霸摬]有根治的手段。2. 為什么父母沒病，小孩患??？1型神經(jīng)纖維瘤病是常染色體顯性遺傳，臨床上約50%患兒為散發(fā)病例，即父母正常，小孩發(fā)病，原因是因?yàn)镹F1基因易發(fā)生新生突變，即de novo突變?；純旱耐蛔兪且?yàn)楹献雍舐蚜堰^程中發(fā)生突變，大多數(shù)散發(fā)病例均屬于此類情況，但是仍然有少數(shù)患兒的NF1基因突變遺傳來源于父母生殖細(xì)胞的嵌合。對(duì)于新生突變，父母再次生育小孩是患病的可能性不大，但如果父母生殖細(xì)胞存在NF1基因突變嵌合的話，遺傳的概率要取決于生殖細(xì)胞嵌合的比例，所以在條件允許的情況下，我們建議對(duì)患病小孩正常父母的體細(xì)胞嵌合比例進(jìn)行檢測，常用的方法有克隆測序，SNaPshot測序，NGS測序（>1000），另外還有焦磷酸測序等。3．目前NF1基因診斷的陽性率是多少？這是一個(gè)很難回答的問題，對(duì)于符合NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，目前NF1基因致病變異檢出率國內(nèi)外都在95%左右，目前測序技術(shù)已經(jīng)均一化，絕大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能夠全球共享，所以檢出率目前已經(jīng)不是問題。關(guān)鍵在于我們一些遺傳咨詢從業(yè)人員不是很專業(yè)，包括檢測分析人員和臨床醫(yī)生，因?yàn)榕袛郚F1基因變異致病與否需要豐富的臨床基因診斷的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于臨床上診斷不清的病例，談NF1基因診斷的陽性率的多少是沒有意義的。4．NF1基因診斷的方法有哪些？需要多長時(shí)間？以往常用的方法是Sanger測序，包括MLPA分型大片段缺失等。近年來更多的是采用二代測序（Next generation sequencing，NGS）方法檢測，包括基因Panel測序或者全外顯子組測序，市場上很多成熟的測序平臺(tái)都有不同P anel包含NF1、NF2以及SPRED1等。至于Panel和全外顯子組測序各有利弊，在此不再贅述。一般Sanger測序一周左右可以得到NF1基因的所有外顯子及剪接區(qū)域的序列，NGS需要4周左右出結(jié)果。如果Sanger測序和NGS未發(fā)現(xiàn)NF1基因變異，需要MLPA進(jìn)一步分型大片段缺失，則需要更長檢測的時(shí)間。5．NF1基因檢測出現(xiàn)陰性結(jié)果的可能性？對(duì)于臨床上確診為I型神經(jīng)纖維瘤病的患者，NF1基因檢測出現(xiàn)陰性結(jié)果的可能性有以下幾個(gè)方面：第一、由于種種原因，大片段缺失檢測被忽略。根據(jù)目前我們檢測的經(jīng)驗(yàn)來看，中國NF1群體的基因大片段缺失的比例在10%左右。第二、患者為嵌合突變，血液中嵌合比例在5%以下，Sanger測序無法檢測出如此低的嵌合變異，解決的辦法是可以取病變組織檢測，比如纖維瘤或咖啡斑，可以有效提高檢出率。第三、Sanger引物序列存在SNP，導(dǎo)致野生型單倍體優(yōu)勢擴(kuò)增，測序時(shí)無法檢測出致病變異。所以引物設(shè)計(jì)時(shí)盡量能夠檢測一下是否含有SNP，可以對(duì)照UCSC或者SNPcheck等網(wǎng)站。第四、有一定可能致病變異位于NF1基因內(nèi)含子深部，一般大于+100或-100bp以外的磩基變很難鑒定其致病性與否，以及NF1變異位點(diǎn)位于外顯子開始或末尾幾個(gè)堿基，氨基酸變異為同義突變，事實(shí)上影響剪切而被忽略，以上的情況可以采用NF1基因mRNA測序排除。本文系李明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月01日31834
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李明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 皮膚科 1、神經(jīng)纖維瘤通常出現(xiàn)的年齡是多大？良性的皮膚和皮下神經(jīng)纖維瘤最早可在4-5歲時(shí)出現(xiàn)，一般青春期表現(xiàn)的更明顯；叢狀神經(jīng)纖維瘤一般出生后即存在，1歲后逐漸顯現(xiàn)，表面可有多毛和色素沉著。2、NF1患者咖啡斑治療現(xiàn)狀如何？由于多發(fā)性咖啡斑是由于NF1基因突變所致，所以一般不建議激光治療，因?yàn)橹委熜Ч缓?，而且容易?fù)發(fā)。對(duì)于發(fā)生于面部嚴(yán)重影響美容的患者，可以選擇美容激光治療，Q開關(guān)532nm，694nm，1064nm等波長激光治療，一般來說斑的形狀不規(guī)則者，治療效果要優(yōu)于形狀規(guī)則的咖啡斑，也可以選擇激光淺表磨削治療。一般需要治療5-6次，根據(jù)療效選擇后續(xù)治療方案。3、NF1的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？1．NF1的美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備下述特征中的2條即可診斷NF1） 診斷標(biāo)準(zhǔn)一般出現(xiàn)年齡A. 6個(gè)或6個(gè)以上咖啡斑（青春期前直徑>0.5cm 青春期后>1.5cm)（出生后）B. 2個(gè)以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤（青春期）或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤（出生后）C. 腹股溝或腋窩的雀斑樣色素沉著（兒童期）D. 骨性病變（蝶骨、脛骨發(fā)育不良，脊柱側(cè)彎等）（兒童期）E. 2個(gè)以上的Lisch結(jié)節(jié)（兒童期）F. 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（兒童期）G. 一級(jí)親屬患有NF14、NF1基因突變種類與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性如何？目前國際上關(guān)于NF1較明確的基因型與表型關(guān)系只有3種：一、大片段缺失突變與早發(fā)神經(jīng)纖維瘤及多種并發(fā)癥如惡性腫瘤，骨骼畸形，智力障礙等相關(guān)；二、框內(nèi)移碼突變2970_2972delAAT與相對(duì)輕的臨床表型（不長神經(jīng)纖維瘤）相關(guān)；三、錯(cuò)義突變c.5425C>T (p.Arg1809Cys)與2970_2972delAAT類似，表型為相對(duì)輕的無神經(jīng)纖維瘤。若NF1突變不屬于這3種突變，將來的嚴(yán)重程度無法預(yù)測。5、NF1遺傳的風(fēng)險(xiǎn)？I型神經(jīng)纖維瘤病是一種常染色顯性遺傳病，遺傳率為50%。如果父母有一方患有該病，則生育小孩有50%概率得這個(gè)病。因此，一般患兒長大后有生育需求時(shí)，或者父母有一方患有該病時(shí)有再生育需求時(shí)一般建議要做產(chǎn)前診斷。若無多發(fā)咖啡斑和神經(jīng)纖維瘤病的父母，已經(jīng)生了一個(gè)NF1患兒，有2種情況，1）父母精子和卵子正常，可能是小孩在受精卵早期自己突變的，這種情況再生有NF1的小孩的概率很低，就是這個(gè)病的發(fā)病率約4000分之一；2）還有一種可能是父母的精子或卵子有局部嵌合突變，那么再得這個(gè)病的概率就高了，跟嵌合突變比例有關(guān)，所以我們建議患兒表型正常的父母應(yīng)該進(jìn)步檢測不同組織中（毛囊、口腔黏膜脫落細(xì)胞、皮膚、精子等）是否存在NF1基因嵌合突變。6、NF1的基因診斷和產(chǎn)前基因診斷現(xiàn)狀如何？目前國際上對(duì)臨床懷疑為NF1患者的基因突變檢出率在90-95%左右，因此如果基因檢測的結(jié)果是陰性，并不能100%排除NF1。部分罕見NF1基因突變目前技術(shù)是檢測不出來的，或者還有可能是其他伴咖啡斑的疾病，如Legius 綜合癥（又稱為 NF1樣綜合癥，臨床上主要表現(xiàn)為多發(fā)咖啡斑和皺褶部雀斑樣色素沉著，可以并發(fā)認(rèn)知障礙、發(fā)育遲滯、巨顱等，但沒有神經(jīng)纖維瘤及惡性腫瘤等表現(xiàn)）。目前主要有2種產(chǎn)前基因診斷的方法。 一種是羊水穿刺做產(chǎn)前基因診斷，孕婦孕18-20周左右抽羊水，分離提取羊水中的胎兒DNA進(jìn)行基因檢測，優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格適當(dāng)，在常規(guī)產(chǎn)科羊水篩查的同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性基因檢測，同時(shí)孕周較晚胎兒已基本成形，一般不會(huì)再自發(fā)突變，缺點(diǎn)是一旦提前終止妊娠對(duì)孕婦損傷大。另一種是胚胎植入前產(chǎn)前診斷，取精子和卵子體外受精，培養(yǎng)形成胚胎后，取部分胚胎細(xì)胞進(jìn)行DNA檢測，將檢測正常或所需的胚胎植入子宮妊娠，使其生出正常后代。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)孕婦損傷小，缺點(diǎn)是價(jià)格較貴，無法保證后面是否會(huì)有自發(fā)突變（小概率事件）。7、NF1基因突變影響患兒的智力嗎？重度精神發(fā)育遲緩（即智力嚴(yán)重受損）不常見，但小部分患者可有不同程度的學(xué)習(xí)和交流障礙，大片斷缺失突變的患者更易有認(rèn)知功能方面的影響，目前國內(nèi)缺乏相關(guān)研究。8、NF1會(huì)累及哪些系統(tǒng)？常見累及的系統(tǒng)：皮膚：咖啡斑，皮膚和皮下神經(jīng)纖維瘤；叢狀神經(jīng)纖維瘤，幼年黃色肉芽腫，貧血痣，血管瘤（少見）；眼：Lisch結(jié)節(jié)；視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（少見）少見系統(tǒng)并發(fā)癥：骨骼系統(tǒng)：脊柱側(cè)彎，頭圍增大，雞胸漏斗胸，蝶骨、脛骨發(fā)育不良心血管系統(tǒng)：高血壓，先天性心臟病內(nèi)分泌系統(tǒng)：過早或者延遲的青春期神經(jīng)系統(tǒng)：認(rèn)知學(xué)習(xí)障礙，癲癇惡性腫瘤：如白血病，惡性周圍神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，顱內(nèi)膠質(zhì)瘤等9、NF1會(huì)不會(huì)影響患兒的生長發(fā)育？國外報(bào)道部分患兒可影響生長發(fā)育，中國人群目前沒有相關(guān)數(shù)據(jù)，我們正在進(jìn)行長期隨訪評(píng)估。對(duì)于影響生長發(fā)育的患兒是否需要治療，目前存在一定爭議，主要原因是對(duì)于生長發(fā)育遲緩的治療可能會(huì)加重NF1患者的病情。10、NF1患者并發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)？因?yàn)镹F1是抑癌基因，所以突變后相對(duì)正常人群可能會(huì)有更高的患惡性腫瘤的機(jī)率。多個(gè)系統(tǒng)的腫瘤都在NF1患者人群中有報(bào)道，如白血病，惡性周圍神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，顱內(nèi)膠質(zhì)瘤等，發(fā)生率一般在1-5%左右。2017年07月06日15031
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林志淼醫(yī)生的科普號(hào)
林志淼 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院
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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院）
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張?zhí)玫箩t(yī)生的科普號(hào)
張?zhí)玫?主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院
皮膚科
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