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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 2022年6月30日，一患該病的男生接到清華大學社會學系社會工作專業(yè)碩士研究生錄取通知書。原發(fā)性視網膜色素變性（RP），也稱為毯層視網膜變性，是一種進行性、遺傳性、營養(yǎng)不良性退行性病變，主要表現(xiàn)為慢性進行性視野缺失，夜盲，色素性視網膜病變和視網膜電圖異常，最終可導致視力下降。2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，視網膜色素變性被收錄其中。本病為遺傳性疾病。其遺傳方式有常染色體隱性、顯性與X性連鎖隱性三種。以常染色體隱性遺傳最多；顯性次之；性連鎖隱性遺傳最小。雙基因和線粒體遺傳也有報道。生物化學研究發(fā)現(xiàn)氨基乙磺酸缺乏可引起貓產生視網膜色素變性，氨基乙磺酸是一種含硫氨基酸，在視網膜中含量很高，有可能是一種神經介質因子，起保護作用。銅、鋅和維生素A異常也可能與RP發(fā)病有關。也有越來越多的證據(jù)表明體液免疫和細胞免疫參與RP的發(fā)病。Brinkman發(fā)現(xiàn)視網膜色素上皮變性患者的淋巴細胞可被牛的視網膜視桿細胞外節(jié)盤和人類可溶性視網膜抗原激活。其他的免疫系統(tǒng)異常包括T淋巴細胞減少，免疫抑制能力下降及血清免疫球蛋白水平升高。Hooks發(fā)現(xiàn)RP患者外周淋巴細胞缺乏產生γ-干擾素的能力。因此認為RP可能是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)1.功能改變（1）夜盲為本病最早出現(xiàn)的癥狀，常始于兒童或青少年時期，且多發(fā)生在眼底有可見改變之前。開始時輕，隨年齡增生逐漸加重。（2）暗適應檢查早期錐細胞功能尚正常，桿細胞功能下降，使桿細胞曲線終末閾值升高，造成光色間差縮小。晚期桿細胞功能喪失，錐細胞閾值亦升高，形成高位的單相曲線。（3）視野與中心視力早期有環(huán)形暗點，位置與赤道部病變相符。其后環(huán)形暗點向中心和周邊慢慢擴大而成管狀視野。中心視力早期正?；蚪咏＃S病程發(fā)展而逐漸減退，一般照明下，當周邊視野全部喪失后，中心視野尚存5°～10°，患者處于管視狀態(tài)。最后中心視野也漸喪失，終于完全失明。RP自然病程中，視野每年損失4.6%。（4）視覺電生理ERG無反應，尤其b波消失是本病的典型改變，其改變常早于眼底出現(xiàn)改變。EOGLP/DT明顯降低或熄滅，即使在早期，當視野、暗適應、甚至ERG等改變尚不明顯時，已可查出。故EOG對本病診斷比ERG更為靈敏。（5）色覺多數(shù)患者童年時色覺正常，其后漸顯異常。典型改變?yōu)樗{色盲，紅綠色覺障礙較少。2.檢查所見本病早期雖已有夜盲，眼底可完全正常，隨病程進展而漸次出現(xiàn)眼底改變。RP典型的眼底改變主要有視乳頭顏色蠟黃，視網膜血管狹窄和骨細胞樣色素散布三聯(lián)征。3.臨床變異RP絕大多數(shù)為典型病例，三聯(lián)征常見。常見臨床變異或者非典型RP有以下幾種（1）單眼性原發(fā)性視網膜色素變性非常少見。診斷為本型者，必須是一眼具有原發(fā)性視網膜色素變性的典型改變，而另眼完全正常（包括電生理檢查），經五年以上隨訪仍未發(fā)病，才能確定。此型患者多在中年發(fā)病，一般無家族史。（2）象限性原發(fā)性視網膜色素變性亦甚少見。特點為病變僅累及雙眼同一象限，與正常區(qū)域分界清楚。有相應的視野改變，視力較好，ERG為低波。熒光造影顯示病變區(qū)比檢眼鏡下所見范圍大。本型常為散發(fā)性，但也常染色體顯性、隱性與性連鎖隱性遺傳的報告。（3）中心性或旁中心性原發(fā)性視網膜色素變性亦稱逆性進行性視網膜色素變性。初起即有視力減退與色覺障礙。眼底檢查可見黃斑部萎縮病變，有骨細胞樣色素堆積，ERG呈低波或不能記錄。早期以錐細胞損害為主，后期才有桿細胞損害。晚期累及周邊部視網膜，并出現(xiàn)血管改變。（4）無色素性視網膜色素變性是一種有典型視網膜色素變性的各種癥狀和視功能的檢查所見。檢眼鏡下亦有整個眼底灰暗、視網膜血管變細、晚期視盤蠟黃色萎縮等改變，無色素沉著，或僅在周邊眼底出現(xiàn)少數(shù)幾個骨細胞樣色素斑，故稱為無色素性視網膜色素變性。有人認為本型是色素變性的早期表現(xiàn)，病情發(fā)展后仍會出現(xiàn)典型的色素。因此不能構成一單獨臨床類型。但亦確有始終無色素改變者。本型遺傳方式與典型的色素變性相同，有顯性、隱性、性連鎖隱性遺傳三型。（5）白點狀視網膜變性為罕見的家族性遺傳性視網膜變性，眼底可見特征性的廣泛散布的白色斑點，其可隨病情的進展而出現(xiàn)原發(fā)性視網膜色素變性的特征。眼底可見圓形或橢圓形白色點，大小相對均一，可融合。常不侵及黃斑中心。造影顯示白點為窗樣透見熒光。此需要同眼底白色斑點相鑒別，它是一種先天性靜止性夜盲，除夜盲外，視力、視野和色覺始終正常。（6）Biette結晶樣視網膜病變Biette1937年首次報道，表現(xiàn)為閃亮的黃白色結晶位于視網膜的后極和角膜緣淺層，伴有色素沉著的毯層視網膜色素變性和脈絡膜硬化。（7）靜脈胖色素性視網膜色素變性表現(xiàn)為靜脈旁的視網膜色素上皮脫色素，骨細胞樣色素斑。（8）小動脈旁色素上皮保留型視網膜色素變性在廣泛的視網膜色素上皮變性萎縮區(qū)小動脈旁的色素上皮正常。（9）Leber先天黒蒙發(fā)病早，出生時就有可能視力嚴重受損，眼球震顫，眼底表現(xiàn)為色素性改變。預后極壞，嚴重夜盲，視野縮小，最終完全失明。（10）其他綜合征中的視網膜色素變性Usher綜合征和Bardet-Biedl綜合征以及代謝異常所致的視網膜色素上皮變性。鑒別診斷根據(jù)上述病史、癥狀、視功能及檢眼鏡檢查所見，診斷并無太大困難。但當與一些先天生或后天性脈絡膜視網膜炎癥后的繼發(fā)性視網膜色素變性注意鑒別。先天性梅毒和孕婦在妊娠第3個月患風診后引起的胎兒眼底病變，出生后眼底所見與本病幾乎完全相同，ERG、視野等視功能檢查結果也難以區(qū)分。只有在確定患兒父母血清梅毒反應陰性及母親妊娠早期無風疹病史后，才能診斷為原發(fā)性色素變性。后天性梅毒和某些急性傳染?。ㄈ缏檎睢⒘餍行匀傺椎龋?，均可發(fā)生脈絡膜視網膜炎，炎癥消退后的眼底改變，有時與原發(fā)性色素變性類似。當從病史、血清學檢查以及眼底色素斑大而位置較深、形成不規(guī)則、有脈絡膜視網膜萎縮斑、視盤萎縮呈灰白色、夜盲程度較輕等方面加以鑒別。并發(fā)癥后極性白內障是本病常見的并發(fā)癥。約1%～3%病例并發(fā)青光眼，多為開角，閉角性少見。約有50%的病例伴有近視。聾啞病兼患本病者亦高達19.4%。視網膜與內耳Corti器官均源于神經上皮，所以二者的進行性變性可能來自同一基因。Laurence-Moon-Bardt-Biedl綜合征，典型者具有視網膜色素變性、生殖器官發(fā)育不良、肥胖、多指（趾）及智能缺陷五個組成部分。該綜合征出現(xiàn)于發(fā)育早期，在10歲左右（或更早）已有顯著臨床表現(xiàn)，五個組成部分不是具備者，稱不完全型。治療1.一般血管擴張劑及視神經、視網膜營養(yǎng)藥。2.組織療法及微量元素補充。3.基因治療國外已經開展了部分類型視網膜色素變性基因治療的臨床試驗，如RPGR相關的性連鎖遺傳視網膜變性，MERTK相關常染色體隱性遺傳視網膜色素變性等，在某些領域應該很快將取得突破，獲準投入臨床應用。4.手術治療比如肌肉移植和色素上皮移植，療效不甚明顯。對RP的并發(fā)癥如白內障和青光眼的手術治療。7.人工視網膜或者人工視覺預防1.禁止近親結婚。2.避免“病病結合”隱性遺傳患者應盡量避免與本病家族史者結婚，更不能與也患有本病者結婚，顯性遺傳患者其子女發(fā)生本病的風險為100%。3.補充維生素A維生素A缺乏類型有效。生活注意事項1、佩戴墨鏡：避免紫外線和藍光的過度照射，減少光線對感官細胞的損傷；2、補充葉黃素：可多食玉米、胡蘿卜、藍莓、豬肝等富含葉黃素的食物，保護視網膜。2022年07月14日
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趙峪主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 眼科 這個是遺傳的病，85%是遺傳這個，他夜盲是首發(fā)，他讓他做一個視視網膜電流圖檢測就能診斷是不是這個病，視網膜電流圖，所以是夜盲癥的類型粉，現(xiàn)在常見的就是維生素A缺乏和視網膜素的變性，維生素A缺乏，補充點維生素A就好了，夜盲就沒了，但是你這個病是一個遺傳的病，視網膜素變性，它補啥也過不來，它是個遺傳的病，我不知道你做過檢檢測沒有，視網膜電流圖就診斷這個病的金標準，現(xiàn)在是從發(fā)病到失明，失明的定義就是最好矯正視力低于0.05或這也低于十度，都叫盲人，不是黑蒙叫盲人，因為這個是致盲性眼病，他最后就視力非常好，就讓關門，匠心性縮小，視野窄，我不知道你視野有沒有之上，好像沒看見視野圖，最后關門了，咱們老百姓說話的余光沒有了，所以呢。 現(xiàn)在的醫(yī)醫(yī)療干預就是用中藥，讓他這個發(fā)展的慢一點，有生之年視力多用幾年，也就是這個意思。2021年05月27日890
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趙峪主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 眼科 原發(fā)性視網膜色素變性（RP）是一種遺傳眼病，屬于光感受器細胞及色素上皮（RPE）營養(yǎng)不良性退行性病變。 該病有多種遺傳方式，包括性連鎖隱性遺傳、常染色體隱性隱性、常染色體顯性遺傳，均可散發(fā)。 一般在30歲以前發(fā)病，最常見于兒童或青少年期起病，青春期癥狀加重，到中年或者老年時因黃斑受累視力嚴重障礙失明。視網膜色素變性通常雙眼發(fā)病，極少數(shù)病例為單眼。 臨床上表現(xiàn)為夜盲、進行性視野縮小、色素性視網膜病變、光感受器功能不良（ERG檢查）為特征。 1、夜盲為最早期表現(xiàn)，呈進行性加重。 2、眼底：視盤呈蠟黃色萎縮，視網膜血管變細。視網膜呈青灰色，赤道部視網膜血管旁色素沉著，典型的呈骨細胞樣。色素性改變向后極部及鋸齒緣方向發(fā)展。 3、患眼常有晶狀體后囊下鍋底樣混濁。 一般視網膜色素變性輔助檢查為視野檢查、FFA檢查、眼電生理檢查。 視野檢查，發(fā)病早期呈環(huán)形暗點，逐漸向中心和周邊擴展，表現(xiàn)為視野進行性縮小，晚期形成管狀視野，但中央視力可較長時間保留，雙眼表現(xiàn)對稱。 FFA檢查，由于RPE廣泛性萎縮，眼底彌漫性斑駁狀強熒光，嚴重開者有大面積透見熒光區(qū)，色素沉著處熒光遮蔽。大約有75%病例可見燃料滲漏，多見于視盤、血管弓區(qū)及黃斑區(qū)，可伴有黃斑囊樣水腫。 晚期可患眼脈絡膜毛細血管萎縮，呈斑片狀，多位于赤道附近。 眼電生理檢查，ERG在發(fā)病早期即顯著異常（振幅降低及潛伏期延長），甚至無波形。EOG也同時異常。 對于視網膜色素變性的治療，低視力者可試戴助視器。營養(yǎng)素、血管擴張劑及抗氧化劑（維生素A、維生素E等），治療作用尚未明確確定。2021年03月16日2033
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陳潔瓊副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 眼科 Q1: 什么是遺傳性眼??？由于基因或者遺傳物質改變所導致的眼科疾病，統(tǒng)稱為遺傳性眼病?？煞譃閱位蜻z傳眼病、多基因遺傳眼病、線粒體遺傳眼病、體細胞遺傳眼病、染色體遺傳眼病等類型。目前已知的遺傳眼病約900種，最常見的如：視網膜色素變性、黃斑營養(yǎng)不良、Leber先天性黑朦、先天性靜止性夜盲、先天性白內障、Mafan綜合征、先天性上瞼下垂、遺傳性視神經萎縮、先天性視網膜劈裂、色盲、先天性斜視等。Q2: 患有遺傳性眼病的人多嗎？ 遺傳性眼病并不罕見，已經成為當前威脅兒童和青少年最主要的致盲原因，約占所有致盲因素的50%， 25歲以下的盲人患者中，因遺傳性眼病致盲者占60%。其中，遺傳性視網膜疾病的發(fā)病率約為1/3000-1/5000，以中國每年出生1500萬新生兒計算，相當于其中4500個孩子可能從一出生就生活在失明的恐懼中。Q3: 何種情況需要警惕遺傳性眼??？遺傳性眼病臨床表現(xiàn)多種多樣，如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)：夜間視力差、視力差且戴鏡不能提高、不明原因視力下降、視野逐漸縮小、斜視、瞳孔發(fā)白、分辨色覺能力弱、眼球震顫、兒童指壓眼球等，需要進一步眼科檢查，明確是否是遺傳性眼病。Q4: 為什么要做基因檢測？ 遺傳性眼病具有先天性、終身性、家族性等特點。大多數(shù)遺傳性眼病為單基因遺傳，即一個基因突變后引起疾病，而目前眼科相關的致病基因近400種?；驒z測不僅可以做到精準、“個體化”診斷，還能為具有遺傳史的高危人群進行疾病篩查，預測疾病進展，預防并發(fā)癥。Q5: 孩子患有遺傳性眼病，父母需要檢查嗎？ 大部分遺傳性眼病是由父母遺傳給孩子，父母可能是突變基因攜帶者，也可能是癥狀輕微的患者，因此父母需要進行眼科檢查和基因檢測，明確遺傳性眼病致病基因和遺傳方式，進一步明確疾病的發(fā)病特點和指導優(yōu)生優(yōu)育。Q6: 遺傳性眼病是家族無法抹去的“夢魘”嗎？ 有些遺傳性眼病在家族內代代相傳，整個家族似乎籠罩在被“詛咒”的“夢魘”中。如果這些家族中的患者接受專業(yè)的基因檢測和遺傳診斷，通過綜合的遺傳咨詢是有希望阻斷遺傳性眼病的傳遞，讓家族擺脫“夢魘”！Q7: 遺傳性眼病可以治療嗎？在2017年以前，遺傳性眼病一直都是無有效治療，被認為是眼科“絕癥”，大多數(shù)疾病的晚期導致患者失明。2017年12月，美國批準全球首個眼科基因治療產品Luxturna，用于治療RPE65基因突變引起的遺傳性視網膜疾病。但這種新藥價格昂貴，一次治療費用為85萬美元，相當于550萬元人民幣。目前全球多家研究機構，包括上海市第一人民醫(yī)院眼科研發(fā)團隊在內的中國科研團隊正在加緊探索開發(fā)針對遺傳性眼病的基因治療技術，開發(fā)基因治療藥物。相關科研團隊還正在努力搭建廉價、高效的基因治療技術平臺，建立適應中國國情、符合中國患病人群特點的眼部遺傳疾病診療規(guī)范。隨著科技的進步，未來有望攻克遺傳性眼病無法治療的難題。2021年01月21日3515
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楊麗萍 北醫(yī)三院 眼科 1.視網膜色素變性一定是基因導致的嗎？如果基因檢測沒有找到致病基因，是這個基因尚未發(fā)現(xiàn)還是有可能不是基因的問題？答：目前來講，還沒有理論證明視網膜色素變性不是基因突變導致的，也就是說還沒有理論證明其他的因素可以引起視網膜色素變性。有些外傷可以引起色素的沉積，但是這種沉積和視網膜色素變性的患者的眼底改變是完全不一樣的。如果基因檢測沒有找到致病基因的話，一般解釋有三種：（1）患者攜帶的致病基因還沒有發(fā)現(xiàn)，這種可能性最大。（2）患者攜帶的致病基因在內含子區(qū)域，內含子區(qū)域的突變位點現(xiàn)在的檢測手段不檢測，現(xiàn)在使用的都是靶向捕獲芯片，或者是外顯子組的芯片，對于內含子組區(qū)域特別是DEEP INTRON是不做檢測的，所以發(fā)現(xiàn)不了。（3）通過全基因組測序找到突變但是解讀不了，找到的突變是否會引起轉錄或翻譯無法解讀。這些因素造成基因診斷不會是100%陽性率。2.如果發(fā)現(xiàn)眼底有色素沉著，除了視網膜色素變性還有可能是什么情況？答：如果眼底有色素沉著，特別是單眼的局部區(qū)域色素沉著，可能和局部的炎癥或外傷有關；但如果是兩眼的對稱性病變，且不局限在一個區(qū)域，眼底比較彌散，這種是其他原因的可能性很小，基本可以很確定是遺傳性的視網膜色素變性。3.視網膜色素變性和無脈絡膜癥的顯著區(qū)別是什么？答：無脈絡膜癥和視網膜色素變性的癥狀基本相同，一開始有夜盲，隨著病情的進展中心視力慢慢下降，最后失明。臨床上最大的區(qū)別是無脈絡膜癥患者首先出現(xiàn)的改變是RP細胞和脈絡膜毛細血管層的萎縮，所以早期就可以查見脈絡膜粗大的血管，這種情況在視網膜色素變性患者中很少見。第二個區(qū)別是眼底的改變。無脈絡膜癥是典型的X-鏈鎖隱性遺傳，男性患病女性攜帶，所有的男性患者的外孫可能會患病，但是患者兒子的后代就不會有問題，視網膜色素變性有常顯遺傳、常隱遺傳、X鏈鎖遺傳。4.視網膜色素變性現(xiàn)并發(fā)白內障，想請教下做了白內障手術視力能不能提高到未發(fā)白內障之前的視力?做了白內障手術之后看東西嚴重霧化的現(xiàn)象會不會消失?我們這種情況做手術有沒有太大的負面影響?答：有點困難，視網膜色素變性患者很多的視網膜會有炎癥反應，會有并發(fā)性白內障，視力的損傷與眼底的視網膜色素變性有關，也與白內障程度有關，白內障程度很重的話，做手術后視力可能有一定程度的提高，但是提高到什么程度無法確定。霧化現(xiàn)象有可能會消失，有可能不會消失，有些患者并沒有改變，而且這種情況也很多。不會有什么負面影響，如果白內障程度高可以考慮，但是如果程度低而且眼底狀況很糟，就需要患者自己考慮、把握。5.請問繼發(fā)性視網膜色素變性和原發(fā)性視網膜色素變性的癥狀表現(xiàn)有何區(qū)別。發(fā)現(xiàn)色變的時候伴發(fā)著葡萄膜炎，全身檢查未發(fā)現(xiàn)疾病，基因檢測未查出來致病基因，這能判定是由葡萄膜炎導致的繼發(fā)性色素變性嗎？另外基因引起的是不是從小就會發(fā)??？基因引起的發(fā)展進度慢，而繼發(fā)性的發(fā)展進度快嗎？答：繼發(fā)性視網膜色素變性，外傷、炎癥會引起局部色素沉著，原發(fā)性視網膜色素變性會有夜盲，慢慢中心視力下降，繼發(fā)性是局部性損傷，不會有這樣典型的改變。這種情況要具體患者具體分析，有可能是患者既是葡萄膜炎又是視網膜色素變性，也可能是葡萄膜炎并發(fā)的。基因引起的是從小攜帶這個基因，不是從小發(fā)病?；蛞鸬陌l(fā)展不一定慢，發(fā)展快慢是無法確定的，繼發(fā)性可能與某個損傷有關，患者可能能比較明確的說出具體時間什么損傷。6.楊教授你好！我是雙眼對稱性黃斑萎縮，基因檢測只查到CRB1基因的一個突變位點，我看到CRB1基因突變是導致視網膜色素變性，難道我是中心性視網膜色素變性么？中心性視網膜色素變性就是視錐-視桿細胞營養(yǎng)不良么？可是為什么我今年7月份做的視網膜電流圖結果顯示視錐細胞和視桿細胞還都正常呢。6月份中心視力突然出現(xiàn)密密麻麻的亮點還是彩色的,還有閃光和亮線圈，這是什么引起的？家族里幾十個人就外公和小姨都是30歲左右得了白內障，我要小孩的話會不會遺傳給小孩？或者遺傳的概率大么？會不會遺傳給下一代是不是看致病基因是顯性遺傳基因還是隱性的基因？答：CRB1基因突變主要引起常染色體隱性遺傳的視網膜色素變性，理論上講需要攜帶兩個突變位點才有意義，如果只找到一個突變位點，不能確定就是CRB1基因突變引起的。視錐-視桿細胞營養(yǎng)不良是另外一種改變，與中心性視網膜色素變性有一定的區(qū)別，所以不一定是中心性視網膜色素變性。你這種特殊的感覺是很難解釋到底是什么原因引起的，不同的患者會有不同的情況。會不會遺傳給小孩要看攜帶的治病基因情況以及遺傳方式，不同的致病基因不同的遺傳方式對后代影響是不一樣的，遺傳概率也不確定，都需要具體情況具體分析。7.楊教授我這個NDP基因是不是很罕見？如果您知道哪個醫(yī)院在研究這個基因，請幫我推薦一下，萬分感激！答：NDP主要引起Norrie病，X鏈鎖遺傳的FEVR，目前來講不清楚哪個地方在研究這個致病基因，如果知道肯定會給患者推薦的。8.請問楊教授我的孩子是Stargardt病，他可以用七葉洋地黃這個眼藥水嗎？這個藥水會有些營養(yǎng)的作用嗎？答：可以用，具體有沒有營養(yǎng)作用不太好說，要試用之后再看情況，但是不要時間太長，使用兩三個月如果效果不好或有副作用就要停用。9.男方為攜帶RPGR基因的RP患者，近視800度，女方沒有眼部疾病，近視700度，兩人所生的孩子遺傳RP的概率會增加嗎？高度近視遺產的概率？孩子患其他眼病的風險會增加嗎？答：男方患RP，女方正常，所生兒子正常；男方患RP，女方正常，女兒為攜帶者，攜帶者癥狀差異較大，有的表現(xiàn)為患者癥狀，有的則為正常但會遺傳給下一代。高度近視有的為單基因遺傳病，有致病突變就是高度近視的患者，如果父母中有該致病突變，并遺傳給孩子，那孩子一定患高度近視；還有很多高度近視是多因素的疾病，有一部分是和遺傳有關，還有一部分和生活用眼有關，父母都為高度近視的話，孩子患高度近視的概率可能會增加，但不一定是患者。如果確認父母沒有其他的致病基因的話，其他眼病的風險不大。10.工作中有激光、紅外線，經常無法避免直接照射，非直接照射也會有影響？答：激光直接照射眼部會直接導致眼部黃斑區(qū)灼傷，導致視力下降，沒有辦法恢復。非直接照射影響不會很大。11.現(xiàn)在哪幾種RP可以治療？損害到什么程度就不可以開車？答：視野比較小的話就不適合開車，RPE65治療藥物已經上市，RPGR治療藥物在做臨床實驗，大該有十幾個基因ABCA4、PDE6B等已經進入臨床實驗。12.結晶樣CYP4V2臨床實驗年前可以開展嗎？志愿者招募什么時候招募？答：醫(yī)院批準后，可以正式開始招募，年前肯定可以開展，如果有意愿可以先到門診上登記。13.男孩，二年級，RP患者，視力0.4，基因診斷找到明確致病基因，父親攜帶的致病基因孩子也有，父親不患病，父母均不近視，體育課陽光比較足，是否可以參加體育課嗎？變色鏡適合孩子嗎？答：父親攜帶的致病基因孩子也有，父親不患病，那該基因肯定不是孩子RP的致病基因，可以到我這里來，幫你做一下基因檢測。RP患者中心視力下降一般在后期，早期年輕時期只是夜盲癥狀，體育可以正常參加，陽光太足的話，可以戴變色眼鏡?？梢园凑沼昧糠醚鄄勘＝∑?。如果有弱視，建議做矯正弱視的治療。14.RPE65有沒有治療藥物上市？國內有沒有在做臨床實驗的？答：國外已經有上市 ，沒有在做臨床實驗的，RPE65基因突變在中國人里突變較少。15.有哪些基因正在或將要開展臨床實驗的？答：RPGR基因突變（英國，美國），全色盲的致病基因、PDE6B基因、無脈絡膜病致病基因、CHM致病基因等已經開展臨床實驗。16.基因療法對RP治療沒有多大的效果，是這樣的嗎？答：取決于患者剩余感光細胞的功能，如果保存較好，治療效果會比較好，具體患者治療效果好不好，目前臨床沒有數(shù)據(jù)表示，如果有一個辦法可以讓患者視力達到0.1的視力，患者生活可以自理，對臨床治療來說這是非常有意義的。17.怎么判斷RP晚期，癥狀是什么？答：中心視力明顯下降為RP晚期癥狀，疾病分期比較主觀判斷，一般來講只有夜盲為早期患者，中心視力開始下降為中期癥狀，晚期患者會有血管變細、色素沉著、管狀視野等，中心視力下降，這是學術界的說法，對患者自己判斷沒有什么意義，主要還是看中心視力是否下降。18.PR病人針灸有好處嗎？答：有好處，針灸專業(yè)人員的技術，有一些病友經過系統(tǒng)的針灸、按摩，視力有所改善。19.因父母是近親結婚，我和兒子都是視網膜色素患者，我兒子的孩子也會是視網膜色素嗎？會遺傳幾代？答：一般近期結婚是引起常染色體隱性遺傳的變異，但是如果你兒子也是視網膜色素患者，單看表型的話那就是連續(xù)的，還是要做一下基因檢測，確認一下致病基因和遺傳方式，才好下結論。20.能長期吃葉黃素、甲鈷胺等營養(yǎng)藥物？RP患者該如何保護視力不下降哪？答：可以，都是營養(yǎng)神經的藥物。視力不下降是很難實現(xiàn)的，未來的基因治療有可能會實現(xiàn)這個目標。2019年12月10日4898
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楊麗萍 北醫(yī)三院 眼科 大家好，我是北京大學第三醫(yī)院眼科中心的楊麗萍大夫視網膜色素變性是一類單基因致盲眼病，它是由單個基因的缺陷引起來的。 對于這類遺傳性眼病的患者，我們一般呢都要首先建議患者要做一個致病基因的檢測，為什么要做這個致病基因的檢測第一基因診斷可以協(xié)助我們做一個正確的臨床診斷。 對于很多事我們色素變性的患者，他們不僅會影響到視力，有一些患者還會有聽力的一。 和身體其他系統(tǒng)的異常，那基因診斷以后我們可以基本上了解患者的。 第二個就是在基因診斷的基礎上，我們可以通過產前診斷或者是胚胎植入前的基因診斷，讓這些家庭生一個健康的孩子。 第三一個就是現(xiàn)在的基因診斷可以為未來的基因治療提供治療的靶的。2019年10月29日5485
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 眼科 視網膜色素變性主要癥狀是：夜盲、視力下降、視野縮小。檢查有：擴瞳查眼底、裂隙燈檢查、電腦視野、視網膜電圖（ERG）。.視網膜色素變性有幾型？視網膜色素變性除了常見的典型的眼底改變；周邊視網膜廣泛脫色素與骨細胞樣色素沉著。可合并黃斑囊樣水腫，視網膜前膜，并發(fā)性白內障，繼發(fā)性視神經萎縮外。還有幾種不典型的稱臨床亞型：（1）無色素性視網膜色素變性；（2）中心性視網膜色素變性；（3）單側性視網膜色素變性；（4）象限性視網膜色素變性。（5）視網膜色素變性與全身?。孩僦餐樗豳A積癥［Refsum（雷夫敘姆）病，又稱多神經炎型遺傳性運動失調?。荩虎谙忍煨驭轮鞍兹狈ΠY（Bassen-Kornzweig綜合征）；③卡恩斯－塞爾（Kearns-Sayre綜合征）；Batten?。虎躑sher綜合征。2019年10月06日1572
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吳繼紅主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 玻璃體視網膜疾病學科 精準醫(yī)療是指即使患者目前無癥狀，或者存在著相似、復雜甚至重疊的臨床表現(xiàn)，依據(jù)遺傳學、生物標志物、患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)等，實現(xiàn)精準的疾病分類和診斷，進而實施個體化治療。眼遺傳病是嬰幼兒及成人盲的重要原因之一，目前對大多數(shù)遺傳性眼病尚無有效而可靠的治療方法，而且這類疾病本身又具有先天性、終身性和遺傳性的特點，一旦罹患不僅嚴重危害患者的視力和身心健康，也會給家庭和社會帶來極大的負擔。基因檢測、基因治療和干細胞治療是精準醫(yī)療的三大利器，可望開啟眼科遺傳病診療的新篇章。哪些疾病屬于遺傳性眼病？目前已知眼科疾病中與遺傳相關的有600余種，常見的有視網膜色素變性，視神經萎縮，黃斑營養(yǎng)不良，Stargardt’s病，先天性白內障，先天性青光眼，角膜營養(yǎng)不良，色盲、高度近視等。然而需要注意的是：還有一種為常染色體隱性遺傳及雙基因遺傳，這種情況往往父母不患病，子女中有25%的概率患病。由于優(yōu)生優(yōu)育，很多家庭只有一個或者兩個孩子，很難通過完整追溯疾病在子女中的發(fā)病情況來判斷疾病的遺傳方式，所以患者通常自覺沒有明顯的家族史。一般來說， 父母近親結婚，其子女患常染色體隱性遺傳性疾病的概率明顯增加。 此外還有一些特殊遺傳方式導致的疾病很容易被忽略為非遺傳性病變。如 de nvo突變，即患者自己原發(fā)發(fā)生基因突變導致疾病發(fā)生，且這種突變將來也會遺傳給其子女，這種情況并不少見。還有些突變不符合孟德爾遺傳規(guī)律，如基因印記。通過基因檢測你會“獲得”什么？許多患者往往很糾結：醫(yī)生告訴我這個病治不好，那我為什么還要做基因檢測呢?其實基因檢測不但對疾病的確診有很大的幫助，對患者本身及其家庭都有很多的益處。舉例：劉XX，男，38，雙眼視力下降16年余，一直未能明確診斷。視力：OD:0.4，OS:0.5。來我院門診做詳細的臨床檢查，依然未能明確診斷。雙眼底未見明顯異常。視野正常。ERG：右眼錐反應、30HZ輕度下降，余反應正常。左眼正常。 mfERG: 雙眼中心凹功能降低。診斷考慮什么？錐桿營養(yǎng)不良？ Stargardt’s 早期？中央型視網膜色素變性？隱匿性黃斑營養(yǎng)不良？Best?。奎S斑色素上皮營養(yǎng)不良？臨床鑒別診斷困難，通過基因檢測：RP1L1 c.133C>T（p.Arg45Trp; Het）?；蛟\斷：隱匿性黃斑營養(yǎng)不良。家系情況見上圖。通過此例我們發(fā)現(xiàn)基因檢測價值：1 精準診斷：包括疾病前診斷和已有臨床癥狀眼病的精確診斷。在此例中，幫助先證者明確診斷，對其兒子做出了癥狀前診斷。一年后其兒子來門診復查，視力出現(xiàn)下降，臨床檢測結果跟其父親極其相似。遺傳性眼病種類繁多，具有顯著的臨床表型異質性和遺傳異質性。不同的致病基因可以導致相同的臨床表型相同的臨床表型可以由不同的致病基因引起。即使同一個基因突變，但突變位置和突變類型不同，其表型及預后也有顯著差異。通過基因檢測、生物信息分析和患者完整詳細準確的臨床信息這三方面的綜合分析，精準地確定患者的致病基因突變，使患者獲得一個對原有臨床診斷進行細化、補充甚至糾正的精準分子診斷，是精準醫(yī)學所關注的焦點。2精準預后評估。在上例子中，我們根據(jù)先證者母親視力的改變、突變位點的功能預測及生物信息分析等綜合評價，對先證者及其兒子的預后進行了評估。目前美國每年有400萬人接受遺傳基因檢測，盡管價格高達數(shù)萬美元，但檢測人數(shù)逐年遞增。 通過對突變的分析，預測患者的病情進展及預后，使患者“掌握自己的命運”。比如馬凡綜合征，是一種由基因突變引起的遺傳性疾病，目前普遍認同的概念為：馬凡綜合征患者除有晶狀體脫位之外，患病特征為四肢、手指、腳趾細長不勻稱，身高明顯超出常人，伴有心血管系統(tǒng)異常，特別是合并的心臟瓣膜異常和主動脈瘤。該病同時可能影響其他器官，包括肺、硬脊膜、硬顎等。因心臟異常危及患者生命，因此，醫(yī)生常規(guī)囑咐患者定期進行心肺檢查，終生堅持為宜，患者也經常為此緊張焦慮。但臨床上我們發(fā)現(xiàn)并不是每個患者都有這些癥狀，不同患者表型之間有顯著差異，有些病人很早就合并心臟異常，有些病人卻終生都不會累及心臟。為什么會出現(xiàn)這種差異呢，什么情況下患者四肢和晶狀體脫位，什么情況下會伴有心臟異常呢？原來，這種差異是由于基因突變類型的不同導致的。同一基因的不同突變會導致馬凡綜合征不同的臨床表型，如有些突變位點會導致心臟病變，但有些突變位點僅僅或主要累積呼吸系統(tǒng)或者骨骼系統(tǒng)，通過基因檢測，明確突變位點，不僅可預知患者可能出現(xiàn)的臨床表型，有針對性的進行臨床隨訪，也可消除那些不會發(fā)生嚴重心血管異常患者的緊張情緒和過度檢查。再如同為臨床上診斷為視網膜色素變性的患者，預后卻不盡相同，這種情況往往跟突變類型有關，有些突變位點惡性程度低，患者的病情進展就相對緩慢，視力相對較好；而有些屬于烈性突變往往導致病情迅速進展，甚至盲；有些突變基因和位點還會同時引起其它的癥狀，如耳聾。因此，精準的預后評估可以使患者提前“預知自己的未來”。以下為不同leber先天性黑朦患者不同突變位點的不同表現(xiàn)。3 精準健康指導：基因檢測后的遺傳咨詢不僅能提前告知檢測對象患病風險的高低，還能提供個性化健康指導服務、個性化用藥指導服務和個性化體檢指導服務。幫助人們在疾病發(fā)生之前進行準確的預防，通過調整膳食營養(yǎng)、改變生活方式、增加體檢頻度、接受早期診治等多種方法，有效避免誘發(fā)疾病的環(huán)境因素。4 遺傳風險評估：在上例子中，我們對患者及其兒子進行了遺傳風險評估。其后代的發(fā)病率為50%?；驒z測結果可以用于評估疾病異常風險。風險評估的意義在于趨利避害，指導患者進行個性化健康管理，采取個性化的行為生活方式，提前做好預防和保健工作，最終達到遠離疾病、降低出生缺陷的目的。由于多數(shù)常見眼遺傳病屬于多基因遺傳病，而且存在遺傳異質性和地域、民族差異，很難明確各種眼遺傳病致病基因的突變位點和表型間的關系，這為眼遺傳病的風險評估帶來了一定的困難，必須由具有眼科專業(yè)背景的醫(yī)生結合遺傳學知識進行綜合評估。5 優(yōu)生優(yōu)育：在上例子中，患者及其兒子可以拿著我們的檢測報告到有資質的婦產科醫(yī)院進行生育指導，規(guī)避有害突變，生出一個視力健康的寶寶。優(yōu)生優(yōu)育對于個人、家庭及整個社會的意義都很重大。通過基因檢測可以評估后代的遺傳風險，通過胚胎植入前遺傳學診斷、性別篩選等輔助生育技術孕育健康的寶寶。不但可以免除家庭的負擔，還可以降低群體發(fā)病率和出生缺陷率，提高民族整體遺傳素質，是健康中國的重要保障。然而前提是通過基因檢測知道“遺傳密碼” 。6 精準治療：根據(jù)每一個患者的分子譜與突變信息特征，進行“量身定制”式的制定個性化“精準治療”方案，從而達到針對關鍵分子靶點的個體化治療的目的。主要包括精準用藥、基因治療和干細胞治療?；蛑委熀透杉毎委熡型麨椴糠诌z傳性眼病的治療帶來突破性進展，隨著RPE65基因的臨床應用，越來越多的基因治療將會進入臨床。除了基因治療之外，另一個具有潛力的針對遺傳性眼病的精準治療的策略是結合多能誘導干細胞（Induced pluripotent stem cells，iPSC）和CRISPR/Cas基因編輯技術的細胞治療。將患者自身的體細胞，首先通過重新編程得到iPS細胞。之后利用CRISPR/Cas9基因編輯技術，更正患者的基因缺陷。然后將擁有正?；蛐偷膇PS細胞誘導分化成治療的目標細胞，比如，感光細胞、視網膜色素上皮細胞、神經節(jié)細胞等，對患者進行自體細胞治療。這樣既繞開了胚胎干細胞治療面臨的倫理問題，又避免了異體細胞移植出現(xiàn)的災難性排異反應，是修復自身疾病的最佳選擇?；驒z測程序復雜嗎?價格昂貴嗎？患者往往比較關心檢測程序及價格問題。實際上檢測程序是相對復雜的，需要DNA抽提、選擇合適的測序芯片、上機測序，測序完成后的海量數(shù)據(jù)解析更需要大量專業(yè)知識，然而對于患者來說則非常簡單。只需抽取15ml左右的靜脈血即可。因為檢測的方法不同，測序時間也不同，一般2-4個月可以拿到檢測報告。由于檢測技術、耗材等問題使得基因檢測的價格也高于一般的體檢，當然，選擇不同的檢測方法價格也懸殊很大 (我院視網膜相關疾病二代芯片捕獲測序 4800元/人)。目前我院眼遺傳病基因檢測免費。如果想做基因檢測，患者需要做哪些準備呢？突變的解析是個性化的，是建立在患者個體表征的基礎上，因此，詳細的臨床資料、家族史、個人史等是必須的。如果家中沒有明顯的家族史，建議患者同父母兄弟姐妹及孩子一起檢測。如果家中有明顯的家族史，則要擴大檢測，除前邊提到的親屬外，整個大家系中患病的人、2個確認正常的人都要一起來檢測。吳繼紅教授簡介：吳繼紅，女，眼科博士，研究員，現(xiàn)任復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院研究院副院長，上海市視覺損害與重建重點實驗室副主任，《中國眼耳鼻喉科雜志》編委。主攻方向是眼遺傳性疾病的基因診斷與遺傳咨詢和視網膜視神經相關疾病的臨床基礎研究。近年來主持多項國家自然科學基金面上項目、上海市自然科學基金、上海市視覺復明中心等研究課題，作為學術骨干參加科技部973課題、國家杰出青年基金、海外杰出青年基金、上海市領軍人才和上海市登山計劃等多項課題的研究工作。多次在國際學術會議上進行大會發(fā)言。發(fā)表文章90余篇，其中SCI收錄近60余篇篇，申報國家專利7項，授權3項 。本文系吳繼紅醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年01月16日11424
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吳越副主任醫(yī)師 寧波市眼科醫(yī)院 眼底病科 原發(fā)性視網膜色素變性是一種以進行性視功能損害為主要表現(xiàn)的遺傳性視網膜疾病。典型表現(xiàn)：夜盲及視野進行性縮?。谎鄣妆憩F(xiàn)：視盤蠟黃、視網膜血管變細、視網膜中周部見骨細胞樣色素變性。多為雙眼發(fā)病。夜盲：最早出現(xiàn)的表現(xiàn)，常始于兒童或青少年時期，且多發(fā)生在眼底有可見改變之前。開始時癥狀較輕，隨年齡增加逐漸加重。這是因為病變首先起于視網膜中周部，此處視桿細胞多，而視桿細胞司暗視覺。視力與視野改變：中心視力早期正?；蚪咏?，隨病情發(fā)展而逐漸減退，終于完全失明。早期視野有環(huán)形暗點，位置與赤道部病變相符，其后環(huán)形暗點向中心及周邊慢慢擴大而成管狀視野。色覺：多數(shù)患者早期色覺正常，隨病情發(fā)展而加重，典型改變：藍色盲，紅綠色覺障礙較少。需要做哪些檢查：眼底檢查：1、視盤改變：早期正常，晚期色淡而略顯黃色，稱“蠟樣視盤”。2、視網膜血管病變：視網膜動靜脈均狹窄，以動脈顯著，晚期動脈成細線狀，一般不會呈白線。3、視網膜色素沉著：多始于赤道部，色素呈有突的小點，繼而增多變大，呈骨細胞樣，有時呈不規(guī)則點、線狀，圍繞赤道部成寬窄不等的環(huán)狀排列。眼底血管造影（FFA）：背景熒光大片無熒光區(qū)，提示脈絡膜毛細血管層萎縮。暗適應試驗：早期錐細胞功能尚正常，桿細胞功能下降，致使桿細胞曲線終末閾值升高，造成光色間差縮小；晚期桿細胞功能喪失，錐細胞閾值升高，形成高位的單相曲線。視覺電生理：病變早期可查出眼電圖光峰/暗谷明顯降低或呈熄滅改變。隨病情進展，視網膜電圖呈現(xiàn)低波遲延型，尤其b波消失是本病的典型表現(xiàn)。原發(fā)性視網膜色素變性有哪些并發(fā)癥：白內障、青光眼、近視、聽力障礙。得了原發(fā)性視網膜色素變性應如何治療?1、血管擴張藥及神經營養(yǎng)藥：維生素A、E、B12，葉黃素、花青苷、銀杏葉等；2、針刺療法；3、復方樟柳堿穴位注射療法：加速恢復眼缺血區(qū)血管活性物質的正常水平，緩解血管痙攣，改善脈絡膜血管的舒縮功能，增加血流量，改善微循環(huán)，阻止或減緩視網膜色素變性病情進展；4、直流電離子導入治療；5、其他：眼周圍生物膜植入術、鞏膜下血管移植術、顳淺動脈分流術等聯(lián)合手術方法。使眼動脈、視網膜中央動脈和睫狀后短動脈的血流速度加快、血流量增多、增加血液循環(huán)。6、視網膜移植術；7、人工視網膜移植。2014年01月14日5225
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