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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 門診一位孕婦早孕，詢問病史曾經(jīng)發(fā)生過死胎，而且是在我院診斷的，但是到外院引產(chǎn)，引產(chǎn)后大夫告訴她是臍帶扭轉(zhuǎn)，現(xiàn)在大家普遍認(rèn)為，無論是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，還是死胎都可能有多個原因?qū)е?。下面科普一下死胎的病因。死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，在美國大概每160次妊娠就會有1次是死胎，中國的平均數(shù)據(jù)會更高一些（1-4%）。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，就可以主動去避免這些因素，做好預(yù)防，防止死胎的發(fā)生，導(dǎo)致死胎的原因有：1.1感染包括細(xì)菌、病毒、弓形蟲和梅毒等。1.2母親的病因常見的有高血壓疾病、糖尿病、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、遺傳性易栓癥等，另外母兒血型不合、血小板同種異體免疫和早產(chǎn)等均可導(dǎo)致死胎。慢性腎病如腎病綜合征、肝病如妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等發(fā)病率較低，但是也可導(dǎo)致死胎。1.3胎盤和臍帶異常胎盤異常(包括胎盤血管前置和胎盤早剝)、臍帶異常(包括帆狀植入臍帶、臍帶脫垂、臍帶閉塞、單臍動脈、臍帶纏繞)和多胎妊娠胎盤異常(包括雙胎輸血綜合征和雙胎逆轉(zhuǎn)動脈灌注等)。1.4胎兒疾病包括細(xì)胞遺傳學(xué)異常如Turners綜合征、21三體綜合征、18三體綜合征和13三體綜合征，以及羊膜帶綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等。另外，導(dǎo)致死胎的危險因素還包括高齡、肥胖、吸煙、既往死胎史和無規(guī)范產(chǎn)檢。???既往不明原因的死胎經(jīng)過詳細(xì)檢查，免疫紊亂和易栓癥的可能更大。在分析病情后做了相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性，進(jìn)一步詢問有口干和眼干的癥狀。于是給予了相應(yīng)的治療，期待未來的良好結(jié)局2023年03月26日
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，國內(nèi)的平均數(shù)據(jù)是1%-4%間。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，可以主動去避免這些因素，防止死胎的發(fā)生。發(fā)生死胎，需要及時檢查、搞清楚病因，以便在下次懷孕時提前做好準(zhǔn)備。有些死胎是概率問題，但也有很多死胎是系統(tǒng)問題。據(jù)統(tǒng)計曾經(jīng)發(fā)生過死胎的孕婦，以后懷孕再發(fā)生死胎的概率會升高，次數(shù)越多風(fēng)險越高。所以做胚胎和父母的全面檢查，對于下次懷孕不再死胎、生個健康寶寶有幫助。二、產(chǎn)科因素死胎的風(fēng)險因素很多，與早孕期流產(chǎn)（10周內(nèi)）主要因?yàn)檫z傳原因（染色體異常）所引起的不同，20w以后的死胎死產(chǎn)中，遺傳的比例要低一些（但依然>10%），產(chǎn)科方面的原因占了較大比例。風(fēng)險因素包括孕婦初次生育、高齡、肥胖、既往糖尿病、慢性高血壓、吸煙、飲酒、輔助生殖、多胎妊娠、胎兒為男性、既往流產(chǎn)死胎病史，以及未婚等都有影響。傳統(tǒng)知識認(rèn)為，初次生育風(fēng)險大、抽煙、喝酒對胚胎好，這都符合實(shí)際情況。不過故老相傳的孕婦要多吃猛吃的情況，已經(jīng)不那么合適了，肥胖、糖尿病、高血壓都是導(dǎo)致死胎的不利因素。至于雙胞胎、生男孩這種傳統(tǒng)上比較受歡迎的情況，是有代價的，需要引起注意。另外，很多孕婦的疾病、還有孕期合并癥等都很可能影響懷孕的狀態(tài)，導(dǎo)致死胎；所以及時、全面的孕期檢查是非常必要。容易引起死胎的疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎疾病、甲狀腺疾病、妊娠膽汁淤積及抗磷脂綜合征(APS，一種與死產(chǎn)相關(guān)的獲得性血栓形成傾向)疾病等，都是要產(chǎn)科醫(yī)生去搞清楚原因及時干預(yù)的。二、染色體和遺傳異常染色體核型異常在死胎中大約占6%-13%。如果胎兒有結(jié)構(gòu)異常或生長受限時，染色體異常率可以升高到20%。死胎中，實(shí)際發(fā)生染色體異常的比例會高得多。因?yàn)榘l(fā)生死胎以后，至少一半以上的染色體培養(yǎng)會失敗，所以提前進(jìn)行穿刺產(chǎn)前診斷，或者取死胎組織檢測或進(jìn)行基因分析，可以明顯提高檢出率。基因芯片（CMA）對于所有死產(chǎn)，診斷率比染色體檢查增加不止一倍，達(dá)到41.9%，如果有胎兒畸形的話，則能增加到53.8%。如果再加上基因測序的話，這個數(shù)字還高；不過WES檢測和分析難度大，所以基因芯片依然是死胎的首選檢測方案。假如遇到骨骼發(fā)育不良或懷疑存在單基因病時，需優(yōu)先考慮WES檢查。另外限制性胎盤嵌合（胎兒染色體正常，胎盤中一部分細(xì)胞異常）也與死產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)，但平常關(guān)注比較少，做起來麻煩一些，要查清死胎原因的話，建議不要遺漏。三、胎兒生長受限（FGR）胎兒體重越低，死胎風(fēng)險越大；<10個百分位時，死胎累積風(fēng)險約為1.5%；低于5個百分位時，風(fēng)險增加至2.5%；如果更低風(fēng)險更大。胎兒生長受限與一些胎兒非整倍體、胎兒感染、母親吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、肥胖和糖尿病有關(guān)。四、胎盤早剝在5%-10%的死胎，是因?yàn)樘ケP早剝引起的，如果早產(chǎn)發(fā)生早剝或涉及較大的胎盤表面積，更容易造成死胎。如果有出血等情況，要引起重視。五、臍帶不良事件臍帶異常約占死產(chǎn)的10%，發(fā)生原因包括血管前置、臍帶套圈、卡壓、閉塞和胎兒缺氧、脫垂或血栓狹窄等。評價時需謹(jǐn)慎，單獨(dú)的臍帶繞頸，通常是主要原因。六、感染在發(fā)達(dá)國家，感染與大約10%-20%的死產(chǎn)有關(guān)，我國家則更高。傳染性疾病可以通過多個方式導(dǎo)致死產(chǎn)，包括直接感染胎兒、感染胎盤導(dǎo)致胎盤功能障礙、孕產(chǎn)婦嚴(yán)重身體疾病影響妊娠或刺激母胎導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)等。引起胎盤、胎兒感染的病原體，通常來自于陰道、腸道，也可能是血源性傳播的病原體。病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒和寨卡病毒。孕婦血清免疫指標(biāo)（TORCH）與胎兒胎盤感染的相關(guān)性不大；一些胎兒嚴(yán)重感染的病例，IgM也不高，檢測意義不大。七、死產(chǎn)后再次妊娠的孕期管理（一）孕前或初次產(chǎn)檢1.詳細(xì)的醫(yī)療和產(chǎn)科病史。2.先前死產(chǎn)的評估和檢查結(jié)果。3.確定復(fù)發(fā)風(fēng)險。4.戒煙。5.肥胖女性的體重減輕（僅限孕前）。6.如果有家庭遺傳病，則進(jìn)行遺傳咨詢。7.糖尿病篩查。8.獲得性血栓形成傾向測試：狼瘡抗凝物以及抗心磷脂和β2-糖蛋白抗體的IgG和IgM。（二）針對性處理及安慰1.孕前三個月超聲檢查；早唐篩查、NT或NIPT（無創(chuàng)DNA）；針對性治療及安慰。2.孕中期?超聲檢查；中唐篩查或AFP（甲胎蛋白）；針對性處理及安慰。3.晚孕期?28周后胎兒生長受限的超聲篩查；產(chǎn)前胎兒監(jiān)測始于妊娠32周或比之前的死產(chǎn)早1-2周；針對性處理及安慰。4.分娩?計劃在妊娠39+0/7周或根據(jù)其他母體或胎兒合并癥情況進(jìn)行分娩。在患者嚴(yán)重焦慮的情況下，如果傾向于進(jìn)行早產(chǎn)（37+0/7周至38+6/7周），以防止死胎復(fù)發(fā)。根據(jù)章博講遺傳資料編輯2022年07月21日204
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺，共同發(fā)布。 本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 2020年10月 第36卷 第10期 作者姓名：喬娟，漆洪波 作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶市胎兒醫(yī)學(xué)中心 基金項目：國家重點(diǎn)研發(fā)計劃“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重點(diǎn)專項（2018YFC1002904） 關(guān)鍵詞：妊娠；死胎；尸檢；遺傳學(xué)檢查；分娩 死胎是最常見的不良妊娠結(jié)局之一，其評估和管理一直都是產(chǎn)科臨床面臨的挑戰(zhàn)。死胎的定義普遍采用美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的標(biāo)準(zhǔn)［1］，即妊娠≥20周或胎兒體重≥350g，胎兒分娩時無呼吸、心跳、臍帶搏動或隨意肌的明確運(yùn)動等生命跡象。由于嚴(yán)重胎兒畸形或不能存活的胎膜早破而引產(chǎn)的情況不屬于死胎范疇。目前，我國對死胎的定義也采用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布了死胎管理專家共識（Management of Stillbirth）［2］，該共識總結(jié)并更新了死胎的相關(guān)病因和危險因素，重點(diǎn)對死胎的評估和管理提出了15條推薦。 1 死胎的常見病因 ACOG專家共識依據(jù)現(xiàn)有研究列舉了死胎的相關(guān)危險因素（表1），這些母兒狀態(tài)對死胎的發(fā)生均有顯著影響。然而，導(dǎo)致死胎的因素較多，即使經(jīng)過全面的評估，仍然有很大一部分死胎無法明確病因［3］。因此，該共識重點(diǎn)對已知的一些死胎常見病因進(jìn)行了總結(jié)和更新。 1.1 胎兒生長受限 已有眾多研究發(fā)現(xiàn)，胎兒生長受限與死胎風(fēng)險顯著增加有關(guān)。一項美國的大型回顧性隊列研究結(jié)果顯示：若胎兒體重僅低于相同胎齡體重的第10百分位數(shù)，發(fā)生死胎的風(fēng)險為2.63‰；若胎兒體重低于相同胎齡體重的第5百分位數(shù)，則發(fā)生死胎的風(fēng)險為4.39‰；若胎兒體重低于相同胎齡體重的第3百分位數(shù)，則發(fā)生死胎的風(fēng)險可高達(dá)5.8‰［4］。該研究表明胎兒生長受限越嚴(yán)重，發(fā)生死胎的風(fēng)險越高。 1.2 胎盤早剝 約5%～10%的死胎與胎盤早剝有關(guān)［3］。如果死胎發(fā)生前存在胎兒失血的明顯血流動力學(xué)超聲表現(xiàn)，那么除了需要排除胎盤早剝外，還需警惕絨毛膜血管瘤或絨毛膜癌等罕見病因。 1.3 胎兒染色體異常 約6%～13%的死胎存在核型異常，尤其在合并解剖異?；蛏L受限的死胎中，核型異常的比例超過20%［3,5］。與死胎相關(guān)的最常見的染色體異常為21-三體（31%）、X染色體單體（22%）、18-三體（22%）和13-三體（8%）［5］。 1.4 感染 發(fā)達(dá)國家中約10%～20%的死胎與感染有關(guān)，而發(fā)展中國家該比例更高［3］。胎盤和胎兒感染一部分源于B族鏈球菌（group B streptococcus, GBS）或大腸桿菌的上行感染，一部分源于單增李斯特菌或梅毒等病原體的血行傳播。與死胎相關(guān)的病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒和寨卡病毒。但是對弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒的母體血清學(xué)篩查，其有效性尚未經(jīng)證實(shí)［6］，不推薦用于死胎的評估。 1.5 臍帶因素 約10%的死胎伴臍帶異常，但臍帶纏繞可發(fā)生于約25%的正常妊娠，所以臍帶異常是否就是死胎的原因需要進(jìn)行嚴(yán)格評估。按照美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所（NICHD）“死胎協(xié)作組”的標(biāo)準(zhǔn)，需要尋找臍帶發(fā)生受壓、梗塞、脫垂或狹窄時伴隨出現(xiàn)的血栓形成或胎兒缺氧的其他證據(jù)［3］。并且研究發(fā)現(xiàn)，臍帶繞頸不論繞頸周數(shù)均與死胎風(fēng)險無關(guān)［3］，因此該共識認(rèn)為單純的臍帶繞頸并不能作為死胎的病因。 2 死胎評估的相關(guān)推薦 推薦1 死胎評估應(yīng)包括胎兒尸檢，胎盤、臍帶和胎膜的大體和組織學(xué)檢查以及遺傳學(xué)檢查（1A）。 推薦2 應(yīng)進(jìn)行死胎尸檢，尸檢是明確死因最重要的診斷方法之一（1A）。 推薦3 應(yīng)及時對死胎進(jìn)行全面檢查，注意胎兒所有異常結(jié)構(gòu)的特征，并測量體重、身長和頭圍（1C）。 推薦4 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專家進(jìn)行胎盤、臍帶和胎膜的大體和組織學(xué)檢查，這是死胎評估的重要環(huán)節(jié)（1A）。 解讀：所有死胎均應(yīng)按照已發(fā)布的操作規(guī)范［7］進(jìn)行尸檢。如果家屬不同意尸檢，則應(yīng)對死胎進(jìn)行以下評估，包括照相、X線片、超聲、磁共振和組織取樣（血液或皮膚等）。死胎的大體檢查應(yīng)全面細(xì)致，注意胎兒的所有畸形特征，并測量體重、身長和頭圍，若妊娠≤23周則應(yīng)測量足長以核實(shí)孕周。所有死胎應(yīng)留取全身照片（未穿衣服），面部、四肢和手掌的正面和側(cè)面照片，以及異常部位的特寫照片。 胎盤、臍帶和胎膜的大體評估可顯示諸如胎盤早剝、臍帶血栓形成、帆狀臍帶插入和前置血管等情況，并且胎盤的評估還可提供有關(guān)感染、遺傳異常和貧血的相關(guān)信息。在多胎妊娠的死胎中，檢查胎盤和胎膜有助于判斷絨毛膜性質(zhì)和識別血管吻合。若考慮臍帶異常為死胎原因時，必須有確鑿的組織學(xué)證據(jù)支持，即至少應(yīng)具有臍帶、絨毛膜板和絨毛干出現(xiàn)血管擴(kuò)張和血栓形成的證據(jù)。 推薦5 如果死胎父母同意，所有死胎均應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)檢查（1A）。 推薦6 對于拒絕侵入性檢查的孕婦，可將分娩后的部分胎盤、臍帶或胎兒內(nèi)部組織進(jìn)行遺傳學(xué)檢查（1B）。 推薦7 與傳統(tǒng)的核型分析相比，死胎評估中采用基因芯片分析能提高遺傳學(xué)異常的檢出率（1A）。 推薦8 一些特殊的遺傳學(xué)評估應(yīng)以臨床病史和檢測到的胎兒異常情況作為指導(dǎo)（1C）。 推薦9 遺傳分析的申請書應(yīng)寫明死胎的相關(guān)病史和體格檢查結(jié)果，以便協(xié)助實(shí)驗(yàn)室人員解釋細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查結(jié)果（最佳實(shí)踐）。 解讀：所有死胎均應(yīng)進(jìn)行遺傳分析，尤其對于合并水腫、生長受限、生長不一致、結(jié)構(gòu)異常的死胎，遺傳學(xué)檢查的陽性率較高［8］。遺傳學(xué)檢查的標(biāo)本包括羊水、臍帶插入部位的胎盤組織（包括絨毛膜板）、臍帶或一些低氧狀態(tài)的胎兒內(nèi)部組織（如肋軟骨或髕骨組織），其次是胎兒皮膚。在荷蘭的一項大型研究中發(fā)現(xiàn)，分娩前通過羊膜腔穿刺等侵入性取樣得到的標(biāo)本，細(xì)胞培養(yǎng)成功率遠(yuǎn)高于出生后的胎兒組織取樣（85% vs. 28%）［5］。因此，如未臨近分娩，應(yīng)盡量通過侵入性檢查獲取標(biāo)本。 相比核型分析，基因芯片分析能檢測已死亡的組織，并且除非整倍體異常之外還能檢測拷貝數(shù)變異（較小的缺失和重復(fù)），且檢出率高［9］。對于伴結(jié)構(gòu)異常的死胎，采用基因芯片分析，其遺傳學(xué)診斷可增加到53.8%［8］。該共識認(rèn)為基因芯片分析是目前死胎評估的首選遺傳學(xué)檢查方法。當(dāng)然，全外顯子組測序或全基因組測序可能會逐漸成為死胎評估的另一種方法，但目前尚不是死胎評估的常規(guī)檢查方法。 目前尚未發(fā)現(xiàn)任何單基因缺陷會直接導(dǎo)致死胎［10］，故而有關(guān)單基因缺陷和微缺失的遺傳評估價值有限。并且死胎中約20%合并形態(tài)或骨骼異常，約15%～20%合并嚴(yán)重畸形。因此，共識建議有關(guān)畸形的遺傳學(xué)評估需要結(jié)合臨床病史和已知的胎兒異常情況進(jìn)行綜合分析。 推薦10 遺傳性易栓癥與死胎無關(guān)，不建議將其作為死胎評估的常規(guī)檢測（1C）。 推薦11 應(yīng)詳細(xì)搜集母親病史，以尋找與死胎有關(guān)的信息（最佳實(shí)踐）。 推薦12 應(yīng)尊重死胎家屬的情感、文化或宗教背景，給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷（最佳實(shí)踐）。 推薦13 尸檢、胎盤檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測和細(xì)胞遺傳學(xué)研究的結(jié)果應(yīng)及時通知臨床醫(yī)生和死胎家屬（最佳實(shí)踐）。 解讀：死胎評估的內(nèi)容還包括對母親的評估，共識建議應(yīng)搜集母親的完整病史，除產(chǎn)科和臨床相關(guān)的病史外，需要注意搜集接觸史、吸毒史和包括死胎在內(nèi)的三代家族史。母系或父系家族中任何與死胎相關(guān)的信息也應(yīng)記錄并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。雖然胎母輸血綜合征很少導(dǎo)致死胎，但若在分娩后進(jìn)行Kleihaur-Betke（KB）試驗(yàn)很可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，共識建議在發(fā)現(xiàn)死胎后盡早采用KB試驗(yàn)或流式細(xì)胞學(xué)方法鑒別胎母輸血綜合征。 研究已證實(shí)，獲得性易栓癥能增加死胎的發(fā)生風(fēng)險，其中最常見的抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome, APS）也常與死胎相關(guān)，而且研究發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白1抗體水平升高與死胎風(fēng)險增加3～5倍相關(guān)［11］。因此，死胎孕婦一般均要進(jìn)行APS的相關(guān)檢測，尤其當(dāng)死胎伴有胎兒生長受限、重度子癇前期或其他胎盤功能不全的情況時更加推薦這類抗體的檢測。但2018年ACOG指南指出，遺傳性易栓癥與死胎發(fā)生無關(guān)［12］。因此，該共識建議不將遺傳性易栓癥作為死胎評估的常規(guī)內(nèi)容。 近期，NICHD“死胎協(xié)作組”全面評估了512例死胎以比較各種檢查方法對明確死因的價值［13］，發(fā)現(xiàn)最有價值的的檢查方法是胎盤病理學(xué)（64.6%，95%CI 57.9%～72.0%）和胎兒尸檢（42.4%，95%CI 36.9%～48.4%），其次是遺傳學(xué)檢查（11.9%，95%CI 9.1%～15.3%）和抗磷脂抗體檢測（11.1%，95%CI 8.4%～14.4%）。由此，共識認(rèn)為應(yīng)綜合尸檢、胎盤病理學(xué)結(jié)果和臨床情況，進(jìn)而個體化制定死胎評估的具體方案。見表2。 3 死胎分娩管理的相關(guān)推薦 推薦14 應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，結(jié)合醫(yī)院情況，綜合決定死胎的最佳分娩方式（最佳實(shí)踐）。 解讀：在死胎的分娩管理中，雖然大多數(shù)患者希望及時分娩，但死胎滯留很少引發(fā)凝血功能障礙，因此死胎的分娩時機(jī)并不特別重要，重要的是分娩方式的選擇。死胎最常選擇引產(chǎn)或?qū)m頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)來終止。對于妊娠中期的死胎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇宮頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)，但這種方式會損傷胎兒，分娩后無法進(jìn)行尸檢和大體觀察。然而，若選擇引產(chǎn)則大多需要在分娩后行清宮術(shù)［14］。此外，死胎的分娩方式尚取決于死胎的孕周、母親的產(chǎn)科病史（如剖宮產(chǎn)史）和母親的意愿。因此，需要權(quán)衡利弊、綜合決定死胎的最佳分娩方式。該專家共識總結(jié)最新研究證據(jù)，建議如下。 米索前列醇：研究發(fā)現(xiàn)，妊娠＜28周的死胎引產(chǎn)，不論宮頸Bishop評分如何，最有效的引產(chǎn)方法均為陰道用米索前列醇［15］，次選方法為靜滴縮宮素。但也有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，不論陰道用或口服用米索前列醇均能在48 h內(nèi)排出死胎［16］?；谀壳暗挠邢拮C據(jù)，共識認(rèn)為妊娠＜28周采用米索前列醇引產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)方法為每3～6 h經(jīng)陰道給藥400～600μg，若＜400μg則會降低療效［17］。妊娠≥28周的死胎引產(chǎn)，則應(yīng)按照產(chǎn)科規(guī)范進(jìn)行。 米非司酮：作為輔助用藥，尤其在妊娠＜20周的死胎引產(chǎn)時，于米索前列醇誘導(dǎo)前24～48 h使用米非司酮（口服200mg或600 mg），比單獨(dú)使用米索前列醇更能有效縮短分娩時間［18］。 瘢痕子宮的死胎引產(chǎn)方式：對于瘢痕子宮的死胎引產(chǎn)同樣可選擇引產(chǎn)或者宮頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)。依據(jù)近期研究結(jié)果，共識認(rèn)為妊娠＜24周的瘢痕子宮死胎引產(chǎn)仍然首選陰道用米索前列醇［19］，妊娠24～28周的引產(chǎn)方法雖然有待進(jìn)一步評估，但目前一致認(rèn)為首選仍然為低劑量（200μg）的米索前列醇［20］。妊娠≥28周的瘢痕子宮死胎引產(chǎn)則應(yīng)遵循剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的指南標(biāo)準(zhǔn)，而非選擇米索前列醇。并且研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oley尿管促宮頸成熟引發(fā)子宮破裂的風(fēng)險類似于自然分娩［21］，因此共識認(rèn)為可作為瘢痕子宮死胎引產(chǎn)的一種方法。 剖宮取胎：剖宮取胎需慎重選擇，但對于子宮破裂高風(fēng)險的死胎孕婦，如有傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)史、多次剖宮產(chǎn)史、合并前置胎盤或胎盤早剝等，則需考慮剖宮取胎手術(shù)。 4 死胎后再次妊娠的相關(guān)推薦 推薦15 對于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開始，每周進(jìn)行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測。對于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當(dāng)個體化制定產(chǎn)前監(jiān)測方案（2C）。 解讀：有死胎史的孕婦再發(fā)死胎的風(fēng)險是正常妊娠的2.5倍（95%CI 1.4～4.7）［20］。盡管一般認(rèn)為死胎后再次妊娠有必要盡量減少死胎的危險因素，如糖尿病患者控制血糖，然而Cochrane評價認(rèn)為目前尚無有效的死胎預(yù)防措施［22］。對于有不明原因死胎史的孕婦，目前也尚無足夠證據(jù)能指導(dǎo)其產(chǎn)前監(jiān)測，但對于有特定病因死胎史的孕婦，推薦進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。因此，本共識推薦對于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開始，每周進(jìn)行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測。對于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當(dāng)個體化制定產(chǎn)前監(jiān)測方案。 許多研究表明，胎動減少的孕婦，其圍產(chǎn)期不良結(jié)局的風(fēng)險相應(yīng)增加，但尚無足夠證據(jù)來指導(dǎo)胎動計數(shù)以預(yù)防死胎的發(fā)生［23］。 該專家共識提出了死胎后再次妊娠的孕期管理建議（表3）。關(guān)于分娩時機(jī)，共識認(rèn)為羊膜腔測定胎兒肺成熟度不應(yīng)當(dāng)用于指導(dǎo)分娩時機(jī)，對于死胎后再次妊娠者建議在妊娠39+ 0/7周分娩，或者由其他母兒并發(fā)癥決定分娩時間。如果孕婦希望在早期足月（妊娠37+ 0/7～38+ 6/7周）時分娩，應(yīng)考慮繼續(xù)妊娠雖然存在胎兒丟失的風(fēng)險，但早期終止會使母兒并發(fā)癥隨之增加，因此，需權(quán)衡利弊，綜合評估。2021年03月12日1185
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邢衛(wèi)杰副主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 大家都知道高齡生育對孕媽嗎和胎兒來說很危險，那么，高齡生育的風(fēng)險到底有多大？今天我們來了解一下~ 其實(shí)，女性若是超過35周歲，卵巢功能會進(jìn)一步下降，卵巢儲備會急劇減少，雌性激素的水平也開始越來越低，這就意味著卵子的質(zhì)量和數(shù)量也逐漸下降。44歲以后即使進(jìn)行試管嬰兒助孕，成功率也幾乎是“0”了，到了45周歲以后無論是自然生育還是試管嬰兒，懷孕的可能性都微乎其微了。 若是高齡冒險懷孕，可能會流產(chǎn)、胎盤前置，可能會得高血壓、糖尿病以及孕晚期死亡…… 讓我們來看一張數(shù)據(jù)~ ≥35歲女性各年齡組的流產(chǎn)率 35歲-44歲：40% ＞45歲：60%-65% ≥35歲女性各年齡組的活產(chǎn)率 39歲-42歲：12.7% 42歲-44歲：5.1% 46歲以上：趨近0% 若是加上雙胎妊娠，更是險上加險，雙胎妊娠孕產(chǎn)期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子宮破裂、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)等發(fā)生率明顯增高，對孕產(chǎn)婦生命安全及生活質(zhì)量造成威脅。同時，早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫、及出生缺陷等發(fā)生率顯著高于單胎妊娠。 研究表明，多胎妊娠死胎率比單胎高5倍，新生兒病死率比單胎高7 倍， 出現(xiàn)腦癱率比單胎高4 倍。這樣，可能連一個健康的足月嬰兒都難以存活，即使存活，早產(chǎn)兒各器官及系統(tǒng)發(fā)育也可能落后于單胎妊娠兒。 所以說，雖然現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)，能夠讓晚育的女性獲得孕育的希望，但是生殖專家還是提醒廣大女性想懷孕還是要趁早，女性的最佳生育年齡為25-29歲，因?yàn)榇藭r卵巢功能和卵子質(zhì)量都比較好，有利于懷孕。 對于已經(jīng)超過35歲的女性，在懷孕前，最好先到生殖中心進(jìn)行一個全面的評估，特別是嘗試幾次自然受孕都失敗的朋友，更應(yīng)盡早查明原因、及早治療，千萬不要再盲目等待，以免錯過受孕的最好時機(jī)！更多試管問題、不孕問題可在線咨詢~2019年09月18日1942
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李家福主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 產(chǎn)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：懷孕五個月后胎兒無胎心，此前每次做產(chǎn)前檢查都正常，顯示沒任何問題雙方的染色體化驗(yàn)無異常 想請問是什么原因?qū)е碌奶和Ｓ?武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科李家福： 死胎查因,通常用APC法:A (anatomy)代表胎兒尸檢,P (placenta)代表胎盤臍帶送病理檢查結(jié)果,C (clinic informatioms)代表母體臨床診斷及其相關(guān)影響因素等總和.國人敬畏尸體完整,很少能查出胎兒確切死因,除非胎兒體表畸形很明顯或母體病因明確,一目了然者.死胎即使做尸檢,多半由于死胎 嵇留宮內(nèi)時間較長,組織細(xì)胞自溶,也難以確切分析死因. 下次懷孕,除按期產(chǎn)檢外,要提醒醫(yī)生本次有的不良孕產(chǎn)史,并標(biāo)識為高危妊娠,以期引起醫(yī)生更高的重視和作一些針對性檢查和處理,不必氣餒 ! 本次妊娠,有特殊情況嗎?2011年10月15日21190
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