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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，國(guó)內(nèi)的平均數(shù)據(jù)是1%-4%間。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，可以主動(dòng)去避免這些因素，防止死胎的發(fā)生。發(fā)生死胎，需要及時(shí)檢查、搞清楚病因，以便在下次懷孕時(shí)提前做好準(zhǔn)備。有些死胎是概率問(wèn)題，但也有很多死胎是系統(tǒng)問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)死胎的孕婦，以后懷孕再發(fā)生死胎的概率會(huì)升高，次數(shù)越多風(fēng)險(xiǎn)越高。所以做胚胎和父母的全面檢查，對(duì)于下次懷孕不再死胎、生個(gè)健康寶寶有幫助。二、產(chǎn)科因素死胎的風(fēng)險(xiǎn)因素很多，與早孕期流產(chǎn)（10周內(nèi)）主要因?yàn)檫z傳原因（染色體異常）所引起的不同，20w以后的死胎死產(chǎn)中，遺傳的比例要低一些（但依然>10%），產(chǎn)科方面的原因占了較大比例。風(fēng)險(xiǎn)因素包括孕婦初次生育、高齡、肥胖、既往糖尿病、慢性高血壓、吸煙、飲酒、輔助生殖、多胎妊娠、胎兒為男性、既往流產(chǎn)死胎病史，以及未婚等都有影響。傳統(tǒng)知識(shí)認(rèn)為，初次生育風(fēng)險(xiǎn)大、抽煙、喝酒對(duì)胚胎好，這都符合實(shí)際情況。不過(guò)故老相傳的孕婦要多吃猛吃的情況，已經(jīng)不那么合適了，肥胖、糖尿病、高血壓都是導(dǎo)致死胎的不利因素。至于雙胞胎、生男孩這種傳統(tǒng)上比較受歡迎的情況，是有代價(jià)的，需要引起注意。另外，很多孕婦的疾病、還有孕期合并癥等都很可能影響懷孕的狀態(tài)，導(dǎo)致死胎；所以及時(shí)、全面的孕期檢查是非常必要。容易引起死胎的疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎疾病、甲狀腺疾病、妊娠膽汁淤積及抗磷脂綜合征(APS，一種與死產(chǎn)相關(guān)的獲得性血栓形成傾向)疾病等，都是要產(chǎn)科醫(yī)生去搞清楚原因及時(shí)干預(yù)的。二、染色體和遺傳異常染色體核型異常在死胎中大約占6%-13%。如果胎兒有結(jié)構(gòu)異常或生長(zhǎng)受限時(shí)，染色體異常率可以升高到20%。死胎中，實(shí)際發(fā)生染色體異常的比例會(huì)高得多。因?yàn)榘l(fā)生死胎以后，至少一半以上的染色體培養(yǎng)會(huì)失敗，所以提前進(jìn)行穿刺產(chǎn)前診斷，或者取死胎組織檢測(cè)或進(jìn)行基因分析，可以明顯提高檢出率?；蛐酒–MA）對(duì)于所有死產(chǎn)，診斷率比染色體檢查增加不止一倍，達(dá)到41.9%，如果有胎兒畸形的話，則能增加到53.8%。如果再加上基因測(cè)序的話，這個(gè)數(shù)字還高；不過(guò)WES檢測(cè)和分析難度大，所以基因芯片依然是死胎的首選檢測(cè)方案。假如遇到骨骼發(fā)育不良或懷疑存在單基因病時(shí)，需優(yōu)先考慮WES檢查。另外限制性胎盤(pán)嵌合（胎兒染色體正常，胎盤(pán)中一部分細(xì)胞異常）也與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但平常關(guān)注比較少，做起來(lái)麻煩一些，要查清死胎原因的話，建議不要遺漏。三、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）胎兒體重越低，死胎風(fēng)險(xiǎn)越大；<10個(gè)百分位時(shí)，死胎累積風(fēng)險(xiǎn)約為1.5%；低于5個(gè)百分位時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加至2.5%；如果更低風(fēng)險(xiǎn)更大。胎兒生長(zhǎng)受限與一些胎兒非整倍體、胎兒感染、母親吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、肥胖和糖尿病有關(guān)。四、胎盤(pán)早剝?cè)?%-10%的死胎，是因?yàn)樘ケP(pán)早剝引起的，如果早產(chǎn)發(fā)生早剝或涉及較大的胎盤(pán)表面積，更容易造成死胎。如果有出血等情況，要引起重視。五、臍帶不良事件臍帶異常約占死產(chǎn)的10%，發(fā)生原因包括血管前置、臍帶套圈、卡壓、閉塞和胎兒缺氧、脫垂或血栓狹窄等。評(píng)價(jià)時(shí)需謹(jǐn)慎，單獨(dú)的臍帶繞頸，通常是主要原因。六、感染在發(fā)達(dá)國(guó)家，感染與大約10%-20%的死產(chǎn)有關(guān)，我國(guó)家則更高。傳染性疾病可以通過(guò)多個(gè)方式導(dǎo)致死產(chǎn)，包括直接感染胎兒、感染胎盤(pán)導(dǎo)致胎盤(pán)功能障礙、孕產(chǎn)婦嚴(yán)重身體疾病影響妊娠或刺激母胎導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)等。引起胎盤(pán)、胎兒感染的病原體，通常來(lái)自于陰道、腸道，也可能是血源性傳播的病原體。病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒和寨卡病毒。孕婦血清免疫指標(biāo)（TORCH）與胎兒胎盤(pán)感染的相關(guān)性不大；一些胎兒嚴(yán)重感染的病例，IgM也不高，檢測(cè)意義不大。七、死產(chǎn)后再次妊娠的孕期管理（一）孕前或初次產(chǎn)檢1.詳細(xì)的醫(yī)療和產(chǎn)科病史。2.先前死產(chǎn)的評(píng)估和檢查結(jié)果。3.確定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。4.戒煙。5.肥胖女性的體重減輕（僅限孕前）。6.如果有家庭遺傳病，則進(jìn)行遺傳咨詢。7.糖尿病篩查。8.獲得性血栓形成傾向測(cè)試：狼瘡抗凝物以及抗心磷脂和β2-糖蛋白抗體的IgG和IgM。（二）針對(duì)性處理及安慰1.孕前三個(gè)月超聲檢查；早唐篩查、NT或NIPT（無(wú)創(chuàng)DNA）；針對(duì)性治療及安慰。2.孕中期?超聲檢查；中唐篩查或AFP（甲胎蛋白）；針對(duì)性處理及安慰。3.晚孕期?28周后胎兒生長(zhǎng)受限的超聲篩查；產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)始于妊娠32周或比之前的死產(chǎn)早1-2周；針對(duì)性處理及安慰。4.分娩?計(jì)劃在妊娠39+0/7周或根據(jù)其他母體或胎兒合并癥情況進(jìn)行分娩。在患者嚴(yán)重焦慮的情況下，如果傾向于進(jìn)行早產(chǎn)（37+0/7周至38+6/7周），以防止死胎復(fù)發(fā)。根據(jù)章博講遺傳資料編輯2022年07月21日
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺(tái)，共同發(fā)布。 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 2020年10月 第36卷 第10期 作者姓名：?jiǎn)叹?，漆洪?作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶市胎兒醫(yī)學(xué)中心 基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重點(diǎn)專項(xiàng)（2018YFC1002904） 關(guān)鍵詞：妊娠；死胎；尸檢；遺傳學(xué)檢查；分娩 死胎是最常見(jiàn)的不良妊娠結(jié)局之一，其評(píng)估和管理一直都是產(chǎn)科臨床面臨的挑戰(zhàn)。死胎的定義普遍采用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的標(biāo)準(zhǔn)［1］，即妊娠≥20周或胎兒體重≥350g，胎兒分娩時(shí)無(wú)呼吸、心跳、臍帶搏動(dòng)或隨意肌的明確運(yùn)動(dòng)等生命跡象。由于嚴(yán)重胎兒畸形或不能存活的胎膜早破而引產(chǎn)的情況不屬于死胎范疇。目前，我國(guó)對(duì)死胎的定義也采用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2020年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布了死胎管理專家共識(shí)（Management of Stillbirth）［2］，該共識(shí)總結(jié)并更新了死胎的相關(guān)病因和危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)對(duì)死胎的評(píng)估和管理提出了15條推薦。 1 死胎的常見(jiàn)病因 ACOG專家共識(shí)依據(jù)現(xiàn)有研究列舉了死胎的相關(guān)危險(xiǎn)因素（表1），這些母兒狀態(tài)對(duì)死胎的發(fā)生均有顯著影響。然而，導(dǎo)致死胎的因素較多，即使經(jīng)過(guò)全面的評(píng)估，仍然有很大一部分死胎無(wú)法明確病因［3］。因此，該共識(shí)重點(diǎn)對(duì)已知的一些死胎常見(jiàn)病因進(jìn)行了總結(jié)和更新。 1.1 胎兒生長(zhǎng)受限 已有眾多研究發(fā)現(xiàn)，胎兒生長(zhǎng)受限與死胎風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。一項(xiàng)美國(guó)的大型回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示：若胎兒體重僅低于相同胎齡體重的第10百分位數(shù)，發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)為2.63‰；若胎兒體重低于相同胎齡體重的第5百分位數(shù)，則發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)為4.39‰；若胎兒體重低于相同胎齡體重的第3百分位數(shù)，則發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)5.8‰［4］。該研究表明胎兒生長(zhǎng)受限越嚴(yán)重，發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)越高。 1.2 胎盤(pán)早剝 約5%～10%的死胎與胎盤(pán)早剝有關(guān)［3］。如果死胎發(fā)生前存在胎兒失血的明顯血流動(dòng)力學(xué)超聲表現(xiàn)，那么除了需要排除胎盤(pán)早剝外，還需警惕絨毛膜血管瘤或絨毛膜癌等罕見(jiàn)病因。 1.3 胎兒染色體異常 約6%～13%的死胎存在核型異常，尤其在合并解剖異?；蛏L(zhǎng)受限的死胎中，核型異常的比例超過(guò)20%［3,5］。與死胎相關(guān)的最常見(jiàn)的染色體異常為21-三體（31%）、X染色體單體（22%）、18-三體（22%）和13-三體（8%）［5］。 1.4 感染 發(fā)達(dá)國(guó)家中約10%～20%的死胎與感染有關(guān)，而發(fā)展中國(guó)家該比例更高［3］。胎盤(pán)和胎兒感染一部分源于B族鏈球菌（group B streptococcus, GBS）或大腸桿菌的上行感染，一部分源于單增李斯特菌或梅毒等病原體的血行傳播。與死胎相關(guān)的病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒和寨卡病毒。但是對(duì)弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒的母體血清學(xué)篩查，其有效性尚未經(jīng)證實(shí)［6］，不推薦用于死胎的評(píng)估。 1.5 臍帶因素 約10%的死胎伴臍帶異常，但臍帶纏繞可發(fā)生于約25%的正常妊娠，所以臍帶異常是否就是死胎的原因需要進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估。按照美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類發(fā)育研究所（NICHD）“死胎協(xié)作組”的標(biāo)準(zhǔn)，需要尋找臍帶發(fā)生受壓、梗塞、脫垂或狹窄時(shí)伴隨出現(xiàn)的血栓形成或胎兒缺氧的其他證據(jù)［3］。并且研究發(fā)現(xiàn)，臍帶繞頸不論繞頸周數(shù)均與死胎風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)［3］，因此該共識(shí)認(rèn)為單純的臍帶繞頸并不能作為死胎的病因。 2 死胎評(píng)估的相關(guān)推薦 推薦1 死胎評(píng)估應(yīng)包括胎兒尸檢，胎盤(pán)、臍帶和胎膜的大體和組織學(xué)檢查以及遺傳學(xué)檢查（1A）。 推薦2 應(yīng)進(jìn)行死胎尸檢，尸檢是明確死因最重要的診斷方法之一（1A）。 推薦3 應(yīng)及時(shí)對(duì)死胎進(jìn)行全面檢查，注意胎兒所有異常結(jié)構(gòu)的特征，并測(cè)量體重、身長(zhǎng)和頭圍（1C）。 推薦4 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專家進(jìn)行胎盤(pán)、臍帶和胎膜的大體和組織學(xué)檢查，這是死胎評(píng)估的重要環(huán)節(jié)（1A）。 解讀：所有死胎均應(yīng)按照已發(fā)布的操作規(guī)范［7］進(jìn)行尸檢。如果家屬不同意尸檢，則應(yīng)對(duì)死胎進(jìn)行以下評(píng)估，包括照相、X線片、超聲、磁共振和組織取樣（血液或皮膚等）。死胎的大體檢查應(yīng)全面細(xì)致，注意胎兒的所有畸形特征，并測(cè)量體重、身長(zhǎng)和頭圍，若妊娠≤23周則應(yīng)測(cè)量足長(zhǎng)以核實(shí)孕周。所有死胎應(yīng)留取全身照片（未穿衣服），面部、四肢和手掌的正面和側(cè)面照片，以及異常部位的特寫(xiě)照片。 胎盤(pán)、臍帶和胎膜的大體評(píng)估可顯示諸如胎盤(pán)早剝、臍帶血栓形成、帆狀臍帶插入和前置血管等情況，并且胎盤(pán)的評(píng)估還可提供有關(guān)感染、遺傳異常和貧血的相關(guān)信息。在多胎妊娠的死胎中，檢查胎盤(pán)和胎膜有助于判斷絨毛膜性質(zhì)和識(shí)別血管吻合。若考慮臍帶異常為死胎原因時(shí)，必須有確鑿的組織學(xué)證據(jù)支持，即至少應(yīng)具有臍帶、絨毛膜板和絨毛干出現(xiàn)血管擴(kuò)張和血栓形成的證據(jù)。 推薦5 如果死胎父母同意，所有死胎均應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)檢查（1A）。 推薦6 對(duì)于拒絕侵入性檢查的孕婦，可將分娩后的部分胎盤(pán)、臍帶或胎兒內(nèi)部組織進(jìn)行遺傳學(xué)檢查（1B）。 推薦7 與傳統(tǒng)的核型分析相比，死胎評(píng)估中采用基因芯片分析能提高遺傳學(xué)異常的檢出率（1A）。 推薦8 一些特殊的遺傳學(xué)評(píng)估應(yīng)以臨床病史和檢測(cè)到的胎兒異常情況作為指導(dǎo)（1C）。 推薦9 遺傳分析的申請(qǐng)書(shū)應(yīng)寫(xiě)明死胎的相關(guān)病史和體格檢查結(jié)果，以便協(xié)助實(shí)驗(yàn)室人員解釋細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查結(jié)果（最佳實(shí)踐）。 解讀：所有死胎均應(yīng)進(jìn)行遺傳分析，尤其對(duì)于合并水腫、生長(zhǎng)受限、生長(zhǎng)不一致、結(jié)構(gòu)異常的死胎，遺傳學(xué)檢查的陽(yáng)性率較高［8］。遺傳學(xué)檢查的標(biāo)本包括羊水、臍帶插入部位的胎盤(pán)組織（包括絨毛膜板）、臍帶或一些低氧狀態(tài)的胎兒內(nèi)部組織（如肋軟骨或髕骨組織），其次是胎兒皮膚。在荷蘭的一項(xiàng)大型研究中發(fā)現(xiàn)，分娩前通過(guò)羊膜腔穿刺等侵入性取樣得到的標(biāo)本，細(xì)胞培養(yǎng)成功率遠(yuǎn)高于出生后的胎兒組織取樣（85% vs. 28%）［5］。因此，如未臨近分娩，應(yīng)盡量通過(guò)侵入性檢查獲取標(biāo)本。 相比核型分析，基因芯片分析能檢測(cè)已死亡的組織，并且除非整倍體異常之外還能檢測(cè)拷貝數(shù)變異（較小的缺失和重復(fù)），且檢出率高［9］。對(duì)于伴結(jié)構(gòu)異常的死胎，采用基因芯片分析，其遺傳學(xué)診斷可增加到53.8%［8］。該共識(shí)認(rèn)為基因芯片分析是目前死胎評(píng)估的首選遺傳學(xué)檢查方法。當(dāng)然，全外顯子組測(cè)序或全基因組測(cè)序可能會(huì)逐漸成為死胎評(píng)估的另一種方法，但目前尚不是死胎評(píng)估的常規(guī)檢查方法。 目前尚未發(fā)現(xiàn)任何單基因缺陷會(huì)直接導(dǎo)致死胎［10］，故而有關(guān)單基因缺陷和微缺失的遺傳評(píng)估價(jià)值有限。并且死胎中約20%合并形態(tài)或骨骼異常，約15%～20%合并嚴(yán)重畸形。因此，共識(shí)建議有關(guān)畸形的遺傳學(xué)評(píng)估需要結(jié)合臨床病史和已知的胎兒異常情況進(jìn)行綜合分析。 推薦10 遺傳性易栓癥與死胎無(wú)關(guān)，不建議將其作為死胎評(píng)估的常規(guī)檢測(cè)（1C）。 推薦11 應(yīng)詳細(xì)搜集母親病史，以尋找與死胎有關(guān)的信息（最佳實(shí)踐）。 推薦12 應(yīng)尊重死胎家屬的情感、文化或宗教背景，給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷（最佳實(shí)踐）。 推薦13 尸檢、胎盤(pán)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和細(xì)胞遺傳學(xué)研究的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)生和死胎家屬（最佳實(shí)踐）。 解讀：死胎評(píng)估的內(nèi)容還包括對(duì)母親的評(píng)估，共識(shí)建議應(yīng)搜集母親的完整病史，除產(chǎn)科和臨床相關(guān)的病史外，需要注意搜集接觸史、吸毒史和包括死胎在內(nèi)的三代家族史。母系或父系家族中任何與死胎相關(guān)的信息也應(yīng)記錄并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。雖然胎母輸血綜合征很少導(dǎo)致死胎，但若在分娩后進(jìn)行Kleihaur-Betke（KB）試驗(yàn)很可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。因此，共識(shí)建議在發(fā)現(xiàn)死胎后盡早采用KB試驗(yàn)或流式細(xì)胞學(xué)方法鑒別胎母輸血綜合征。 研究已證實(shí)，獲得性易栓癥能增加死胎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中最常見(jiàn)的抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome, APS）也常與死胎相關(guān)，而且研究發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白1抗體水平升高與死胎風(fēng)險(xiǎn)增加3～5倍相關(guān)［11］。因此，死胎孕婦一般均要進(jìn)行APS的相關(guān)檢測(cè)，尤其當(dāng)死胎伴有胎兒生長(zhǎng)受限、重度子癇前期或其他胎盤(pán)功能不全的情況時(shí)更加推薦這類抗體的檢測(cè)。但2018年ACOG指南指出，遺傳性易栓癥與死胎發(fā)生無(wú)關(guān)［12］。因此，該共識(shí)建議不將遺傳性易栓癥作為死胎評(píng)估的常規(guī)內(nèi)容。 近期，NICHD“死胎協(xié)作組”全面評(píng)估了512例死胎以比較各種檢查方法對(duì)明確死因的價(jià)值［13］，發(fā)現(xiàn)最有價(jià)值的的檢查方法是胎盤(pán)病理學(xué)（64.6%，95%CI 57.9%～72.0%）和胎兒尸檢（42.4%，95%CI 36.9%～48.4%），其次是遺傳學(xué)檢查（11.9%，95%CI 9.1%～15.3%）和抗磷脂抗體檢測(cè)（11.1%，95%CI 8.4%～14.4%）。由此，共識(shí)認(rèn)為應(yīng)綜合尸檢、胎盤(pán)病理學(xué)結(jié)果和臨床情況，進(jìn)而個(gè)體化制定死胎評(píng)估的具體方案。見(jiàn)表2。 3 死胎分娩管理的相關(guān)推薦 推薦14 應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，結(jié)合醫(yī)院情況，綜合決定死胎的最佳分娩方式（最佳實(shí)踐）。 解讀：在死胎的分娩管理中，雖然大多數(shù)患者希望及時(shí)分娩，但死胎滯留很少引發(fā)凝血功能障礙，因此死胎的分娩時(shí)機(jī)并不特別重要，重要的是分娩方式的選擇。死胎最常選擇引產(chǎn)或?qū)m頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)來(lái)終止。對(duì)于妊娠中期的死胎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇宮頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)，但這種方式會(huì)損傷胎兒，分娩后無(wú)法進(jìn)行尸檢和大體觀察。然而，若選擇引產(chǎn)則大多需要在分娩后行清宮術(shù)［14］。此外，死胎的分娩方式尚取決于死胎的孕周、母親的產(chǎn)科病史（如剖宮產(chǎn)史）和母親的意愿。因此，需要權(quán)衡利弊、綜合決定死胎的最佳分娩方式。該專家共識(shí)總結(jié)最新研究證據(jù)，建議如下。 米索前列醇：研究發(fā)現(xiàn)，妊娠＜28周的死胎引產(chǎn)，不論宮頸Bishop評(píng)分如何，最有效的引產(chǎn)方法均為陰道用米索前列醇［15］，次選方法為靜滴縮宮素。但也有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，不論陰道用或口服用米索前列醇均能在48 h內(nèi)排出死胎［16］?；谀壳暗挠邢拮C據(jù)，共識(shí)認(rèn)為妊娠＜28周采用米索前列醇引產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)方法為每3～6 h經(jīng)陰道給藥400～600μg，若＜400μg則會(huì)降低療效［17］。妊娠≥28周的死胎引產(chǎn)，則應(yīng)按照產(chǎn)科規(guī)范進(jìn)行。 米非司酮：作為輔助用藥，尤其在妊娠＜20周的死胎引產(chǎn)時(shí)，于米索前列醇誘導(dǎo)前24～48 h使用米非司酮（口服200mg或600 mg），比單獨(dú)使用米索前列醇更能有效縮短分娩時(shí)間［18］。 瘢痕子宮的死胎引產(chǎn)方式：對(duì)于瘢痕子宮的死胎引產(chǎn)同樣可選擇引產(chǎn)或者宮頸擴(kuò)張負(fù)壓抽吸術(shù)。依據(jù)近期研究結(jié)果，共識(shí)認(rèn)為妊娠＜24周的瘢痕子宮死胎引產(chǎn)仍然首選陰道用米索前列醇［19］，妊娠24～28周的引產(chǎn)方法雖然有待進(jìn)一步評(píng)估，但目前一致認(rèn)為首選仍然為低劑量（200μg）的米索前列醇［20］。妊娠≥28周的瘢痕子宮死胎引產(chǎn)則應(yīng)遵循剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的指南標(biāo)準(zhǔn)，而非選擇米索前列醇。并且研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oley尿管促宮頸成熟引發(fā)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)類似于自然分娩［21］，因此共識(shí)認(rèn)為可作為瘢痕子宮死胎引產(chǎn)的一種方法。 剖宮取胎：剖宮取胎需慎重選擇，但對(duì)于子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)的死胎孕婦，如有傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)史、多次剖宮產(chǎn)史、合并前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早剝等，則需考慮剖宮取胎手術(shù)。 4 死胎后再次妊娠的相關(guān)推薦 推薦15 對(duì)于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開(kāi)始，每周進(jìn)行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。對(duì)于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化制定產(chǎn)前監(jiān)測(cè)方案（2C）。 解讀：有死胎史的孕婦再發(fā)死胎的風(fēng)險(xiǎn)是正常妊娠的2.5倍（95%CI 1.4～4.7）［20］。盡管一般認(rèn)為死胎后再次妊娠有必要盡量減少死胎的危險(xiǎn)因素，如糖尿病患者控制血糖，然而Cochrane評(píng)價(jià)認(rèn)為目前尚無(wú)有效的死胎預(yù)防措施［22］。對(duì)于有不明原因死胎史的孕婦，目前也尚無(wú)足夠證據(jù)能指導(dǎo)其產(chǎn)前監(jiān)測(cè)，但對(duì)于有特定病因死胎史的孕婦，推薦進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。因此，本共識(shí)推薦對(duì)于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開(kāi)始，每周進(jìn)行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。對(duì)于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化制定產(chǎn)前監(jiān)測(cè)方案。 許多研究表明，胎動(dòng)減少的孕婦，其圍產(chǎn)期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，但尚無(wú)足夠證據(jù)來(lái)指導(dǎo)胎動(dòng)計(jì)數(shù)以預(yù)防死胎的發(fā)生［23］。 該專家共識(shí)提出了死胎后再次妊娠的孕期管理建議（表3）。關(guān)于分娩時(shí)機(jī)，共識(shí)認(rèn)為羊膜腔測(cè)定胎兒肺成熟度不應(yīng)當(dāng)用于指導(dǎo)分娩時(shí)機(jī)，對(duì)于死胎后再次妊娠者建議在妊娠39+ 0/7周分娩，或者由其他母兒并發(fā)癥決定分娩時(shí)間。如果孕婦希望在早期足月（妊娠37+ 0/7～38+ 6/7周）時(shí)分娩，應(yīng)考慮繼續(xù)妊娠雖然存在胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)，但早期終止會(huì)使母兒并發(fā)癥隨之增加，因此，需權(quán)衡利弊，綜合評(píng)估。2021年03月12日1185
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