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沈玉芹主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 心臟康復科 咦？你是否還在嘀咕，為什么心臟康復科的病房走廊地板上有鮮艷的彩帶，上面貼著各種數(shù)字？還有標記折返點的標記物？邊上的醫(yī)生還時不時提醒患者，“已經(jīng)過去2分鐘了”、“還剩1分鐘，我們再堅持一下……”翻了翻手中的寶典，終于找到了記載，原來這就是大名鼎鼎的“六分鐘步行試驗”。它不僅可以作為心臟康復運動前后的風險評價、可以制定運動處方，更加是判斷心衰程度的一種簡易方法。 還不知道怎么正確打開？這里幫您幾步搞定6分鐘！ 一，什么是6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗（6-Minute Walk Test,6MWT）:測定在平坦的硬地上以患者耐受的最快的速度步行6分鐘所通過的距離長短來判斷其心功能強度的一種臨床檢測手段。相對于其他步行試驗，它簡單易行、相對安全，適合評價個體日常生活中的身體活動能力。目前已主要成為臨床工作中評估心力衰竭患者的心臟功能、治療效果和預后的實用手段。 適應癥：評價中重度心肺疾病患者。包括肺動脈高壓、心衰、間質(zhì)性肺病等。 絕對禁忌癥：急性心肌梗死血管形成術(shù)后 7-10 天；擇期冠狀動脈血管成形術(shù)后 24 小時內(nèi)；3-5 天內(nèi)新發(fā)的急性心肌梗死；尚未控制并可引起癥狀或血流動力學異常的心律失常；暈厥；活動性心內(nèi)膜炎；有癥狀的嚴重主動脈狹窄；尚未控制的高血壓；尚未控制的心力衰竭；急性肺栓塞、肺梗死或低位血栓（動脈或靜脈）形成；疑似或確診的主動脈夾層；未控制的支氣管哮喘；肺水腫；急性呼吸衰竭；可能影響運動表現(xiàn)或因運動而加重的急性非心肺疾?。ㄈ?感染、腎功能衰竭甲狀腺毒癥等）。 相對禁忌癥：靜息狀態(tài)下，心率不超過120次/分；收縮壓＞180mmHg；舒張壓＞100mmHg。 二，試驗前準備三，注意事項試驗前 向患者再次確認是否存在禁忌癥，測量相應的脈搏、血壓、指氧飽和度。要求患者站立在起點處，醫(yī)生用Borg量表評價患者呼吸困難和疲勞程度 試驗中 過程中，要用規(guī)范的語言鼓勵患者且提醒患者剩余時間。時刻觀察患者的情況，記錄數(shù)據(jù)。6分鐘到了，要在患者停止的地方做記號。 試驗后 記錄患者的心率、血壓、指氧飽和度、Borg呼吸困難和勞累水平?；謴?分鐘后，再次測定患者各項指標并記錄。 四，評判標準目前無理想的正常參考值，因正常值差異大、影響因素多，不同研究的結(jié)果不同，建議健康人一般為 400-700 米。 ① 距離分級 Ⅰ級：＜300 米 Ⅱ級：300-374.9 米 Ⅲ級：375-449.5 米 Ⅳ級：＞450 米（3-4 級接近正?；蜻_到正常） ② 心功能等級參考范圍：（參考內(nèi)科學第六版） 重度心衰＜150 米 150 米≤中度心衰≤425 米 425 米＜輕度心衰＜550 米 作者簡介查怡潔 上海市同濟醫(yī)院心臟康復中心治療師，擅長慢性疾病及心肺疾病運動處方制定和康復治療。2021年01月26日
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樊瑛主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 心內(nèi)科 大家好，我是哈醫(yī)大一院心內(nèi)科樊英今天呢，和大家交流一下心力衰竭患者的檢查。 那么首先呢，我們一般都常做化驗，其中最重要的化驗呢，就是利鈉肽。 也就是我們說的BNP這個值呢，它具有非常好的一個敏感性，當他的指標，如果是陰性的時候，肯定不是心力衰竭。 那么我們有的時候呢，這個患者始終處于一個比較高的BNP水平，如果能夠在一周之內(nèi)回落30%以上，我們認為患者預后良好，如果高值持續(xù)不能回落，那么預后較差。 但是這個檢查呢，它的特異性較差，一些，除了心力衰竭，如心肌缺血，心肌梗死，呃，有的時候呢，像感染肝腎功能不全的患者也會出現(xiàn)增高。 第二個檢查我們說的心肌鈣蛋白，也就是t n er那么心衰的患者呢，會有增高。 但是那么只有在嚴重階段的時候才出現(xiàn)增高，而且增高的倍數(shù)呢，就幾倍以內(nèi)。 這時候呢，需要和心肌梗死相鑒別，一般心肌梗死呢，這個指標會增高百倍甚至千倍。 第三呢，化驗檢查我們還要常規(guī)做相血尿，常規(guī)生化全項。 甚至甲狀腺功能，那么這些呢，都是在治療過程中會出現(xiàn)一些監(jiān)測的變化。 第二呢，我們在常做的是心電圖。 呃，但是呢，心電圖對于心衰患者沒有特別大的2020年07月19日1220
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黃茵副主任醫(yī)師 中山大學附屬第五醫(yī)院 心血管內(nèi)科 前面講到了心力衰竭只是個表現(xiàn)出了自己的自自主或病人的這種不適癥狀，感覺以外，還需要進一步通過一些輔助學檢查來明確例如我們的心臟彩超是一個最直觀而且最準確的評價，你心臟有沒有擴大有沒有合并心肌肥厚或者說心功能射血分數(shù)下降的這種檢查手段，其次的話，一個簡單的一個床邊胸片或者X光片，也可以看到肺淤血的情況，心胸比的這個情況有沒有達到心臟擴大，還有提示左心功能不全，肺瘀血的這種程度，其次，為了明確這個心臟心衰的病因，心電圖，心臟核素檢查或甚至心臟磁共振以及一些冠脈cta冠脈造影，甚至還有心肌活檢心肌內(nèi)膜活檢，這些都是需要進一步完善的檢查。2020年07月12日941
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劉維佳副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 嗯，各位患友大家中午好，現(xiàn)在我給大家一起分享一下心力衰竭的健康宣教，嗯，心力衰竭呢，第一呢，首先是指心衰及各種因為呃心臟功能結(jié)構(gòu)疾病引起心臟的收縮舒張功能的減弱，然后心臟泵血不能滿足機體所需要的一些恩這個出現(xiàn)的呼吸困難，水腫提受限的一類疾病，它常常是各種心臟疾病未得到有效的醫(yī)治而出現(xiàn)的疾病狀態(tài)，它的癥狀呢，首先是第一個是急性期急性期的時候會出現(xiàn)突然的呼吸困難，哪強迫喂呀，大漢煩躁頻繁的咳嗽有時候會咳粉紅色的泡沫痰嚴重的時候出現(xiàn)N意思傷勢。 嗯，慢性心力衰竭，是指勞力性的呼吸困難，心衰程度越重呃誘發(fā)所需的運動量越小，呃夜間的自發(fā)呼吸困難，比如說入睡，以后的話，因為憋氣的驚喜需要呃，坐起來才能緩解這個癥狀呃感乏力，疲倦，頭暈，心慌，少尿浮躁，食欲不振，惡心嘔吐，恩，然后就是身體低垂部位水腫，慢性細糯，控制不佳的時候就會出現(xiàn)感染，心律失常加重會導致急性的發(fā)作，呃，我們有些檢查的指導，比如說第一六分鐘的步行實驗，就是在平板上或平直的走廊上面走六分鐘的距離。 嗯，如果說患者在150米左右的時候就出現(xiàn)啦啊以上的一些癥狀，那么是重度的心衰，嗯，150米到450米，呃，就是中度的興衰大于4502020年07月06日888
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王鵬飛主治醫(yī)師 禹城市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 BNP 陰性排除心衰價值極高，BNP 明顯升高，尤其伴有動態(tài)變化，可為心衰診斷提供重要價值。BNP 明顯升高提示心功能差，預后差。積極抗心衰治療后 BNP 居高不下，提示對抗心衰治療無反應，預后不良。 鑒于 BNP 在心衰診斷、鑒別診斷和治療中的重要作用，我們對 BNP 和心衰的臨床常見問題進行了小結(jié)。 1. NP 是什么？BNP 又是什么？ NP 是 Natriuretic Peptide 的簡稱，中文叫做利鈉肽，這是一個大家族，其中包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多種成員，BNP 是其中一種，因和心衰關系尤為密切而更為人們熟知，BNP 于 1988 年由日本學者 Sudoh 從豬腦（Pig Brain）中獲得，故而得名 B 型利鈉肽。 2. BNP 從何而來？ BNP 分泌自心室，心肌細胞感受到張力、牽拉等刺激后，會增加 BNP 等分泌。當然，最初分泌的為 BNP 的前體，經(jīng)一些列酶的作用轉(zhuǎn)化為 BNP。由此可見，心臟不但是循環(huán)系統(tǒng)的核心，反復收縮做功維持血壓，還是一個內(nèi)分泌器官。 3. BNP 和 NT-proBNP 之間是什么關系？ 心肌細胞收到張力、牽拉等刺激后最初釋放入血的是前利鈉肽原（Pre-proBNP），在酶的作用下降解為利鈉肽原（proBNP），proBNP 在酶的作用下進一步降解為 BNP 及 NT-proBNP，其中 BNP 是有生物活性的部分，NT-proBNP 僅為剪切后的氮末端多肽，這和胰島素和 C 肽的關系類似。 胰島素有生物活性，而 C 肽僅為剪切后的無活性片段，胰島素和 C 肽均可用于糖尿病的診斷和分型，BNP 和 NT-proBNP 也均可用于心衰的診斷和嚴重程度評估。臨床中使用胰島素控制血糖，不會使用無活性的 C 肽，同樣，可以使用重組 BNP（新活素）治療心衰，而不能使用重組 NT-proBNP。 4. BNP 有哪些生物學活性？ BNP 的生物學活性主要體現(xiàn)在三個方面：（1）利尿，降低容量負荷。（2）舒張血管，降低血壓，增加腎臟、冠脈等血液灌注。（3）抑制 RAAS，減輕水鈉潴留。 5. BNP 和 NT-proBNP 除了生物學活性的差異之外，還有哪些差異？ BNP 和 NT-proBNP 均來自于 proBNP，兩者均為經(jīng)酶降解后形成的多肽，BNP 的分子量相對小，為 3.5KD，而 NT-proBNP 分子量相對大，為 8.5KD，可見大的物質(zhì)，并不一定能夠發(fā)揮作用。兩者的半衰期也有差異，BNP 半衰期僅 20～30 分鐘，而 NT-proBNP 可達 120 分鐘。 NT-proBNP 在體內(nèi)的濃度比 BNP 要高，因而同時取血化驗，測得 BNP 的值要更高，這也是為何心衰診斷過程中要求的 NT-proBNP 值更高的原因。 NT-proBNP 受到體重、年齡等影響較大，而 BNP 相對小，所以在心衰的診斷過程中，NT-proBNP 因患者年齡不同而有不同的標準。 NT-proBNP 在體內(nèi)幾乎全部經(jīng)腎臟清除，而BNP 除經(jīng)腎臟清除外，還可通過與利鈉肽受體結(jié)合后經(jīng)吞噬細胞的吞噬作用而清除。腎功能障礙時 BNP 和 NT-proBNP 均會受到影響，NT-proBNP 受到的影響更大。 6. 哪些非心衰因素會導致 BNP 及 NT-proBNP 升高？ 心衰是導致 BNP 和 NT-proBNP 升高的最常見原因，但其他非心衰因素也可導致兩者的升高，包括體重、年齡、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗死、慢性腎功能不全等。 有研究提示肥胖患者 BNP 水平較體重正常患者相比為低。年齡增長導致 BNP 及 NT-proBNP 升高已由多項研究證實，NT-proBNP 隨年齡變化更為明顯，因而在心衰診斷過程中，需針對不同年齡組，設置不同的 NT-proBNP 水平。 肺炎和呼吸衰竭也是導致 BNP 及 NT-proBNP 升高的常見情況，因而 BNP 及 NT-proBNP 在心內(nèi)科急癥和呼吸內(nèi)科急癥的鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，對于 BNP 及 NT-proBNP 陰性的喘憋患者，可以除外急性心衰。 如 BNP 及 NT-proBNP 明顯升高，常提示心衰的可能性更大。但尚無研究提示兩者鑒別的具體 BNP 及 NT-proBNP 截值。腎臟是 BNP 及 NT-proBNP 代謝的主要途徑，因而在急慢性腎功能衰竭時常出現(xiàn)兩者的升高，在此情況下需結(jié)合患者臨床癥狀、出入量、心電圖、心肌酶等指標進一步鑒別 BNP 及 NT-proBNP 升高的原因。 7. BNP 和 NT-proBNP 如何用于心衰的除外診斷？ BNP 和心衰關系如此密切，臨床一直用于心衰的診斷，在這里為什么先來討論如何用 BNP 和 NT-proBNP 除外心衰呢？ 這是因為 BNP 及 NT-proBNP 受影響因素多，用兩者除外心衰的準確性遠高于診斷心衰的準確性。如 BNP70 ys）；對于慢性心衰，因受到諸多因素的影響，無明確的界值用于診斷。雖經(jīng)上述復雜區(qū)分，診斷的準確性只在 80%~90% 之間，低于排除診斷的準確性。 9. BNP 及 NT-proBNP 水平是否和心衰嚴重程度相關？ BNP 和 NT-proBNP 的水平是與心衰嚴重程度相關，兩者水平越高，心衰越嚴重，治療中如 BNP 和 NT-proBNP 居高不降，常提示預后不良。 有研究曾將 NT-proBNP 水平和 EF 值相關聯(lián)，發(fā)現(xiàn) NT-proBNP 在 136ng/ml，EF>40%；NT-proBNP 1643ng/ml，EF2020年05月18日2505
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 充血性心力衰竭，指心臟不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應，往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心輸出量減少，不足以滿足機體需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。冠心病、瓣膜病、先天性心臟病、高血壓、糖尿病或其他慢性肺病等均可導致心力衰竭。這里從病因、危險因素、診斷、生活方式管理與預防、治療等角度介紹充血性心衰的基礎知識。 1、病因 心力衰竭有多種形式、多種原因，主要由損害心肌的疾病引起，包括很多類疾病。 冠心?。汗跔顒用}為心肌提供血液，如果冠脈阻塞或血流量減少，心臟將無法獲得所需的血供。 心肌梗死：突發(fā)的冠脈阻塞，之后會導致心肌瘢痕，降低心臟泵功能的效率。 心肌?。撼齽用}或血流問題外，其他損害心肌的疾病。 其他累及心臟的疾病：如瓣膜病、高血壓、糖尿病、腎臟疾病或先天性心臟病。 充血性心力衰竭的危險因素有很多，下面是一些常見因素。 糖尿?。河绕涫?型糖尿病。 肥胖：肥胖合并2型糖尿病，患病風險增加。 吸煙。 貧血。 甲狀腺功能亢進/甲狀腺功能低下。 心肌炎：通常由病毒引起，常導致左心衰。 心律失常：心跳加快會增加心臟負荷，最終導致心衰。如果心跳太慢，則可能無法向身體各組織泵出足夠的血液，導致心衰。 房顫：房顫患者因心衰住院的風險更高。 肺氣腫。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 血色素沉著癥。 淀粉樣變性。 2、臨床表現(xiàn) 以下是充血性心力衰竭患者常見的臨床表現(xiàn)。 肺淤血：即使在休息時，尤其是躺下時，肺部淤血可導致呼吸急促，還可能引起干咳。 體液潴留：由于到達腎臟的血液較少，可導致水潴留，表現(xiàn)為下肢或腹部水腫，還可能導致體重增加、排尿增多。 疲勞和頭昏眼花。 心律失常、心跳加快。 心衰與其他疾病有很多類似的表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀并不一定提示患有心衰。但如果出現(xiàn)一種以上上述癥狀，應及時就診。確診心衰的患者，應仔細觀察癥狀的變化情況，及時告知醫(yī)生。 3、分類 心力衰竭有多種分類方法，以下是臨床常用的幾種類型。 左心衰：左心衰是充血性心衰最常見的類型。左心室負責將血液泵送到全身部位。由于血液不能有效地從心臟泵出，導致肺淤血，出現(xiàn)呼吸急促等癥狀。 右心衰：右心室負責將血液泵送到肺部，在肺部進行氧合。右心衰竭主要見于慢性肺源性心臟病和某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。 收縮性心衰：由于各種心臟基礎疾病導致心臟功能，尤其是左心室收縮功能減低造成的心衰。 舒張性心衰：在心室收縮功能正?；蜉p度減低的情況下，心室肌松弛性和順應性減低使心室充盈減少和充盈壓升高，從而導致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。 4、診斷 患者出現(xiàn)癥狀后應及時就診，醫(yī)生如果懷疑心衰，建議作進一步檢查。 血檢、尿檢：檢查血細胞計數(shù)以及肝、腎和甲狀腺功能。可能還需要檢查血液中是否有特定的生化標志物。 胸片：胸部X光片將顯示心臟是否增大，以及肺中是否有積液。 心電圖：記錄心臟電活動和心律，還可能顯示心肌梗死對心臟造成的損害。心肌梗死是心衰的常見原因。 超聲心動圖：了解心臟結(jié)構(gòu)和功能，測量射血分數(shù)，后者是判斷心衰類型的重要指征之一。 其他檢查項目如下。 心臟負荷試驗：分為心電圖、超聲心動圖及核素負荷試驗，可以采用平板或踏車等運動負荷，也可以采用多巴酚丁胺、腺苷等藥物負荷方式。 心臟磁共振成像（MRI）或CT掃描：了解心臟結(jié)構(gòu)和功能，判斷是否患有心臟病。 腦鈉肽（BNP）：主要作為診斷心力衰竭、病情評估、治療效果及判斷危險分層的指標。若BNP明顯升高，常提示有心功能衰竭。 冠脈造影：幫助檢查冠狀動脈的情況以及判斷是否存在冠心病，是確診冠心病的重要檢查之一。而冠心病是導致心衰的重要原因。 5、預防與生活方式管理 改變生活方式可降低心衰發(fā)病風險，減慢其發(fā)展速度。 戒煙：緩解心衰或減慢其進展的必要措施。 健康飲食：每日攝入大量水果和蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、全谷類，攝入適量熱量。 規(guī)律運動：在醫(yī)生的建議下保持適當體力活動。 控制血壓。 保持健康體重。 戒酒或盡量少喝。 每晚至少睡足7小時。 減壓：精神壓力可能對心臟有害。尋找減輕精神壓力的方法。 接種疫苗：每年注射一次流感疫苗。 6、治療 心衰治療著力于應對可能導致或加重心衰的任何情況，減輕心臟負擔。目前心衰的治療方法可以控制病情并緩解癥狀，極大改善患者的生活質(zhì)量。醫(yī)生與患者討論治療方案，根據(jù)具體情況給出最佳選擇。 藥物治療 ACEI/ARB：此類藥物通?？筛纳菩呐K功能，并改善患者生活質(zhì)量。有些患者應用ACEI可能出現(xiàn)一些副作用，如咳嗽。 β受體阻滯劑：所有心衰患者均可從β受體阻滯劑中獲益。 利尿劑：利尿劑有助于緩解下肢水腫，緩解心衰引起的呼吸困難。利尿劑主要有三種類型：袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑。 地高辛：用于快速心律失常的藥物，可減慢心率。 抗血小板藥：某些患者可考慮使用。服用小劑量阿司匹林的患者可能需要終生服用。 抗凝劑：這類藥物有助于預防腦卒中，最常用的是華法林，須在醫(yī)生監(jiān)測下用藥。 手術(shù) 并非所有心衰患者經(jīng)藥物治療都有效，藥物治療效果不佳的患者可以選擇手術(shù)治療。 冠脈旁路移植術(shù)：治療由冠心病引起充血性心力衰竭的最常見手術(shù)方法。 瓣膜修復或置換術(shù)：用于心臟瓣膜病變患者。 左心室輔助裝置（LVAD）：用于其他治療方法無效的患者，通常用于等待心臟移植者。 心臟移植：如果沒有其他治療方法，心臟移植是最終選擇。2020年05月09日1495
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