自國內(nèi)從兩個星期以前疫情防控政策放開以后，目前國內(nèi)新冠疫情一波又一波地沖擊著大家的生活。這兩個星期以來，我在不同渠道接到患者的咨詢，他們除了眼睛紅以外，還有視力下降等癥狀出現(xiàn)，問我是不是與新型冠狀病毒感染有關(guān)系？很不幸，兩個星期以前，我也“陽”了。我主要的表現(xiàn)是三天的低熱和喉嚨痛，以及干咳和眼瞼沉重感，沒有眼睛紅及視力下降等情況。由于我的癥狀輕微，基本上5天左右就陽康了。目前除了偶爾還有干咳的癥狀以外無其他不適。我們知道，新型冠狀病毒感染主要表現(xiàn)為呼吸道的癥狀，包括發(fā)熱、肌肉酸痛、乏力、干咳甚至胸痛為主要臨床表現(xiàn)，其他的臨床癥狀相對比較少見。那么，作為眼科醫(yī)生，我想大家肯定關(guān)心新型冠狀病毒感染到底會不會影響到眼睛？或者說會不會引起眼睛視力下降？今天，我就和大家一起來聊一聊這個話題吧！首先告訴大家答案吧。2020年ChenL等報道新冠肺炎患者眼部表現(xiàn)的患病率為2-32%，其中多以結(jié)膜炎為首發(fā)病變，較肺部病變更早出現(xiàn)。2021年SenM等全面回顧了新冠病毒感染的眼部表現(xiàn)，主要包括從眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜、葡萄膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)甚至是眼眶等部位一系列的病理改變。因此可以說，新冠病毒感染除不直接引起白內(nèi)障和青光眼以外，可以引起眼表多部位和眼底多部位的廣泛病理改變。因此，越來越多的證據(jù)表明，新型冠狀病毒感染不僅會影響到眼睛，而且在極少數(shù)的情況下會引起眼睛視力下降甚至是失明。這是怎么回事呢？為了方便把這個話題講清楚。我們首先來簡單認識一下自己的眼睛。人的眼睛近似于球形，我們可以看到暴露在外面的黑眼球和眼白部分可以粗略地稱之為“眼表”，隱藏于眼眶內(nèi)我們看不見的部分稱之為“眼底”。眼表雖然只占體表面積的極少部分，但是其表面組織較皮膚薄弱，也不被口罩等常規(guī)措施保護，很顯然，眼表作為面部暴露的一部分，在高濃度的氣溶膠中可能成為病毒顆粒的貼附位點，容易受冠狀病毒氣溶膠感染的危險。因此，自從2019年底新冠疫情爆發(fā)以來，國內(nèi)外都報道了大量的眼表感染病例，主要表現(xiàn)為眼部燒灼、眼瞼沉重、異物感、分泌物增多、結(jié)膜充血、怕光以及流眼淚等類似病毒性結(jié)膜炎的癥狀，極少數(shù)嚴重者出現(xiàn)視力下降等癥狀。2021年ZhongY等系統(tǒng)評價了30項研究的5717名患者的眼部表現(xiàn)，其中包括7.6%結(jié)膜充血、4.8%結(jié)膜出血，6.9%淚溢和異物感。并且指出嚴重的新冠肺炎病例與發(fā)生眼部并發(fā)癥的風險增加有關(guān)。新型冠狀病毒感染導致的眼底病變就不一樣了，可以引起視力明顯下降甚至失明。2020年5月，Marinho等在柳葉刀上首次報道新型冠狀病毒感染的眼底改變。他們對12例具有典型癥狀并確診的新型冠狀病毒感染患者進行了OCT檢查，發(fā)現(xiàn)均存在視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和內(nèi)叢狀層水平的高反射性信號，其中４例視網(wǎng)膜出現(xiàn)細微的棉絮斑和小出血點。隨后多篇新型冠狀病毒感染相關(guān)眼底病變報道，患者表現(xiàn)包括單眼或雙眼的急性視力下降、出現(xiàn)眼前斑點、色覺障礙等癥。2021年國內(nèi)Liu等報道了1例因新型冠狀病毒感染導致急性病毒性視網(wǎng)膜炎單眼失明的病例。考慮到一方面由于新型冠狀病毒感染引起的眼表感染病例絕大多數(shù)不引起視力下降，也不會留下影響視力的后遺癥；另一方面，新型冠狀病毒感染引起的眼底病變雖然少見，但是絕大多數(shù)會引起視力明顯下降。第三，我自己主要就是做眼底病專業(yè)的，所以下面跟大家重點談一下新型冠狀病毒感染引起的眼底病變情況。一、我們來看一下新型冠狀病毒感染引起的眼底病變有什么臨床表現(xiàn)？視力下降和/或者視力喪失是新型冠狀病毒感染引起眼底病患者最明顯和最嚴重的并發(fā)癥。2022年D'AlessandroE等的研究表明視網(wǎng)膜表現(xiàn)可以從輕微的癥狀，如棉絮斑、微出血、火焰狀出血和靜脈擴張，到更嚴重的癥狀，例如視網(wǎng)膜局灶性梗塞、分支或中央靜脈或動脈阻塞，導致不可逆的視力損害和生活質(zhì)量下降。同年RipaM等對29個研究中318名患者通過隨機效應薈萃分析中發(fā)現(xiàn)在確診的新冠肺炎病例中，顯示新冠肺炎患者合并“視力喪失”累計發(fā)生率為0.16（95%可信區(qū)間0.12–0.21）。因此盡管新冠感染期間的“視力喪失”發(fā)病率很低，但文獻中還是報道了不少病例，提醒眼科臨床醫(yī)生應該注意到這一個嚴重的并發(fā)癥。我通過檢索大量的國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒感染導致的視力下降主要見于以下四種情況：（一）眼底出血眼底出血性病變包括視網(wǎng)膜點狀和斑狀出血點、火焰狀出血等，部分眼底出血患者可伴白色中心及衛(wèi)星出血灶。但這些眼底出血性改變病例少，目前并未被確認為新型冠狀病毒感染的共性改變。（二）眼底缺血目前眼底急性血管缺血性改變被認為是新型冠狀病毒感染的眼底共性表現(xiàn)，包括神經(jīng)纖維層梗死和視網(wǎng)膜動脈缺血等眼底缺血的改變，臨床通常將其診斷為急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）和急性黃斑旁中心性視網(wǎng)膜病變（PAMM)。2021年AzarG等報道新冠大流行期間他們醫(yī)院2020年有11名患者被診斷為AMN，而2019年僅報告了1名患者。AMN的發(fā)病率從2019年的0.66/10000顯著增加到2020年的8.97/10000（p=0.001），而PAMM和白點綜合征（MEWDS）的發(fā)病率保持不變。那么，新冠病毒感染引起眼底缺血的原因是什么呢？2022年，WangS等納入401名患者的Meta分析表明，非急性感染性新冠肺炎或新冠肺炎后患者視網(wǎng)膜微血管和脈絡膜血管發(fā)生改變，包括深毛細血管叢中心凹血管密度（VD）明顯降低和中心凹下脈絡膜厚度（SCT）變薄，這種損害可能是一個中長期過程。（三）眼底血管阻塞Fonolosa等人報道了在15例不同新冠病毒感染肺炎患者（3例無癥狀，8例輕癥，4例因嚴重呼吸道疾病住院）中不同類型血管阻塞的18只眼睛（9例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，4例視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，3例動靜脈聯(lián)合阻塞，2例視網(wǎng)膜中央阻塞）。還有很多研究者報道了新型冠狀病毒感染以后視網(wǎng)膜血管阻塞的情況，并且具有年齡比較小的特點。（四）視神經(jīng)炎新冠病毒感染以后極少數(shù)患者出現(xiàn)視力急劇下降，伴眼球轉(zhuǎn)動痛，可伴有脊髓炎。急性期過后，視力可有所恢復，但可遺留視野缺損。眼底檢查見視盤水腫，可出現(xiàn)視盤周圍下液體及脈絡膜周圍皺襞。急性期過后可有視杯與視盤直徑比增大，視盤蒼白，嚴重視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄。二、眼底病變與新型冠狀病毒感染引起的嚴重程度是否有關(guān)系呢？2021年，BypareddyR等人在對276只眼睛研究以后證實有輕度至中度癥狀的新型冠狀病毒感染患者沒有表現(xiàn)出任何可歸因于新冠肺炎感染的視網(wǎng)膜炎癥/感染性或血管閉塞性病變，只有一名患者在遠離中心凹的黃斑處出現(xiàn)單條紋出血，并且認為它可能是偶然發(fā)生的。2022年ZapataM等采用病例對照研究，將過去3個月內(nèi)經(jīng)PCR證實的新型冠狀病毒感染的18至55歲69例患者分為第1組24名兒童疾?。o癥狀/缺乏癥狀）；第2組24名中度疾?。ㄐ枰≡海瑹o急性呼吸窘迫）和第3組21名重度疾?。ǔ霈F(xiàn)急性呼吸窘迫的受試者入住重癥監(jiān)護室）。并將年齡匹配、血清學檢測陰性的27名志愿者被納入對照組。結(jié)果表明，彩色照片和OCT中均未發(fā)現(xiàn)眼底病變。因此，他們認為與無癥狀/少癥狀病例或?qū)φ战M相比，中重度新型冠狀病毒肺炎患者的視網(wǎng)膜中央VD減少。2022年TeoKY等通過31項研究報告了1373名受試者（972例新冠肺炎和401例對照）的新冠肺炎相關(guān)的視網(wǎng)膜微血管病情況。他們發(fā)現(xiàn)與對照組相比，新冠肺炎患者視網(wǎng)膜微血管病變的可能性顯著增高（P<0.01）。OCTA檢查顯示與對照組比較，新冠肺炎患者的血管密度降低，中央凹無血管區(qū)增大。因此可以認為，新冠肺炎相關(guān)的視網(wǎng)膜微血管病變是新冠肺炎的重要眼部表現(xiàn)，可能預示著未來的視網(wǎng)膜并發(fā)癥。這些微血管損傷可能發(fā)生在臨床可見變化之前，OCTA可以更早檢測到。由于新冠肺炎的發(fā)病人數(shù)眾多，這些發(fā)現(xiàn)意義重大，需要眼科醫(yī)生將其視為該病的潛在長期后果。三、新型冠狀病毒感染為什么會傷害眼睛呢？目前血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）已被充分證明是新型冠狀病毒的受體，并在結(jié)膜、角膜、視網(wǎng)膜細胞及眼底其他細胞等多個眼部組織中表達。新型冠狀病毒通過S蛋白與結(jié)膜、角膜、視網(wǎng)膜細胞上的人體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2受體或細胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導因子結(jié)合而進入細胞，靶細胞膜上的跨膜蛋白酶絲氨酸2可輔助新型冠狀病毒進入細胞。新型冠狀病毒進入這些細胞以后，病毒的直接損傷、過度炎性反應、氧化應激反應和缺氧、嗜神經(jīng)毒性、特別是細胞因子風暴激活免疫反應導致促凝狀態(tài)是導致新型冠狀病毒感染疾病在視網(wǎng)膜層面血管改變的最可能途徑。四、如何知道自己得了新型冠狀病毒感染的眼部疾?。坑醒鄄扛腥玖餍胁∈?，如眼部暴露史、手—眼接觸史，結(jié)膜充血，有水樣或稀薄黏液狀分泌物，具有眼部炎性反應、眼底血管改變、視神經(jīng)炎等相關(guān)性癥狀及體征。結(jié)膜囊拭子、眼內(nèi)液標本新型冠狀病毒核酸檢測陽性對于明確診斷具有重要價值。五、如何治療及預防新型冠狀病毒感染的眼部疾病？治療方面首先是隔離，防止新型冠狀病毒眼病患者及相關(guān)物品攜帶病原體進行傳播。對于眼表感染輕癥者可自愈，無需藥物治療。癥狀較重者給予對癥治療。例如人工淚液、更昔洛韋滴眼液點眼等；對于新型冠狀病毒葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管病變、視神經(jīng)炎、Adie瞳孔，可根據(jù)病情靜脈注射或者口服激素對癥處理；對于合并新型冠狀病毒肺炎患者或新型冠狀病毒感染重型及危重型患者須同時積極進行全身對癥治療。預防方面建議外出時佩戴口罩，勤洗手，避免手—眼接觸。在人群密集處可佩戴防護眼鏡。對于既往具有眼部疾病、需要更多醫(yī)療服務者，感染新型冠狀病毒的風險增加，有必要進行適當篩查，制定合理治療眼病方案并控制就診流程等。通過分析以上這些研究證據(jù)，我可以得出如下初步結(jié)論：一、新冠病毒感染可以引起眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜、葡萄膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等部位的一系列病理改變，其中最常見的是結(jié)膜炎，最嚴重的是眼底血管性和視神經(jīng)病變；二、多數(shù)證據(jù)支持新型冠狀病毒感染的嚴重程度與眼部病變相關(guān)。絕大多數(shù)報道眼底病變的患者都有新型冠狀病毒感染引起的肺部感染。一句話，新冠狀病毒感染癥狀越嚴重，特別是累及到肺部，發(fā)生嚴重眼底病變的機率越高；三、目前雖然沒有直接研究證據(jù)可以確認引起嚴重眼底病病變的是原始毒株還是變異毒株中具體的哪一種，但是從發(fā)表文章內(nèi)容的時間來看，引起嚴重眼底病的毒株主要為原始毒株以及變異的Alpha、Beta、Gamma和Delta毒株；四、2022年以來國內(nèi)外流行的基本上都是Omicron毒株，雖然它傳播速度超快，但是其感染者90％為無癥狀，只有少數(shù)人感染后出現(xiàn)類似于“流感”的癥狀，重癥患者更是極少見。五、新冠病毒作為一種RNA病毒，具有RNA復制易發(fā)生隨機突變的特性，這就決定了這類病毒在宿主體內(nèi)繁殖的過程中其基因是會不斷發(fā)生隨機突變的。目前大多數(shù)專家認為，未來新冠病毒將朝更低致病性進化，從而演變成另一種相對溫和的，癥狀類似于感冒的"季節(jié)性"常見呼吸道傳染病的可能性較大。整體來說，新冠病毒變異出既有高傳染性又有高致病性的毒株可能性比較小。因此，可以初步認為Omicron毒株對眼睛的影響很小。要確認Omicron毒株對眼睛的影響到底如何，需要檢索2023年以后發(fā)表的文獻。但是根據(jù)Omicron毒株低毒性特點及致病機理，可以大膽預測其對眼睛的影響將很小。即使有影響的話，將主要集中在眼表等部位，例如出現(xiàn)一過性不影響視力下降的結(jié)膜炎等；大概率不會出現(xiàn)引起視力明顯下降的視網(wǎng)膜和視神經(jīng)等眼底病變，即使有，也很大可能不會高于非新冠病毒感染患者發(fā)生的概率。這對大家來說應該是最好的消息！作為新年禮物送給大家，最后祝大家新年快樂！參考文獻（略）：

在日常生活中，大家或多或少會聽到眼底病這個詞。尤其隨著現(xiàn)在老齡化人口越來越多，眼底病這個詞出現(xiàn)的頻率越來越高。即使被診斷為眼底疾病的人,也對這個疾病了解的非常的少。那么，究竟什么是眼底病呢？老年人常見的眼底病有幾類？眼底疾病是眼底所有的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了疾病，我們都稱為眼底病。這是一類慢性病，非常難自愈和治愈，大都是不可逆的疾病。大多數(shù)年輕時正常眼睛的老年人，年紀大了以后失明就是眼底疾病導致的。實際上我們所說的眼底病的范圍，從眼睛解剖來講，包括玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡膜、色素上皮、中央血管系統(tǒng)及視神經(jīng)等整個眼睛后節(jié)的病變。常見的眼底病變有哪些呢？1.高度近視眼的視網(wǎng)膜脫落、黃斑出血、劈裂、裂孔。2.黃斑疾?。撼Ｒ姷挠欣夏晷渣S斑變性、中漿、中滲、裂孔及前膜等。3.眼底血管性疾?。阂暰W(wǎng)膜動脈靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜黃斑病變、視網(wǎng)膜血管炎癥等。4.脈絡膜病變：脈絡膜炎、脈絡膜新生血管。5.視神經(jīng)疾?。阂暽窠?jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變，老年性及高度近視性視神經(jīng)退行性變等。在臨床上常見的老年人眼底病主要有：視網(wǎng)膜血管性疾病，動脈硬化引起來的視網(wǎng)膜的靜脈阻塞、視網(wǎng)膜的動脈阻塞。脈絡膜血管疾病老年黃斑出血、黃斑病變還有黃斑裂孔及前膜、視神經(jīng)退行性病變。眼底疾病多樣且復雜,多為慢性病變，需要長期維持和控制，治療起來也比較麻煩,但是如果盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療，效果還是不錯的。

很多人對眼底疾病都非常畏懼，眼底病的類型非常多且復雜,治療起來也比較麻煩,病程比較長,而且效果也不是很好。有些病變只能控制，不能治愈，但是也有一些眼底疾病是可以治好的。現(xiàn)在，我就將大家經(jīng)常咨詢的問題總結(jié)一下。1.問：哪些眼底疾病是可以治愈的？答：大多數(shù)非遺傳性的眼底病，可以得到有效控制或治愈,如玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等可通過藥物或手術(shù)的治療方法進行干預,以達治療目的。還有就是：黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑囊樣水腫、視神經(jīng)的炎等這些往往都可以治愈。治愈的前提是一定要盡早的發(fā)現(xiàn),盡早治療。如果耽誤了最佳治療時機，也沒就有太好的治療方法控制和逆轉(zhuǎn)。2.問：朱教授，哪些眼底疾病是不能治愈的呢？答：遺傳性的眼底病難以治愈。目前通過基因治療可改善部分遺傳性問題,但大多數(shù)未應用到臨床。也有一些眼底疾病是很難治愈或者不能治愈的,比如年齡相關(guān)性黃斑病變,視網(wǎng)膜色素變性,糖尿病視網(wǎng)膜病變等,這些是很難治愈的。如果出現(xiàn)眼底疾病,千萬不要大意,一定要盡快去醫(yī)院就診,盡快的進行治療和控制。只有盡快治療才能盡最大可能保存現(xiàn)有視力和視功能。3.問：難治的眼底疾病怎么辦？答：如果是難治的眼底病，因為種類繁多，控制方法不同，很難三言兩語說清楚，大家可以在下方留言。我會盡我所能幫助大家。日常生活中，高度近視、老年人、糖尿病、高血壓患者都是眼底病高危人群，一定要注意：避免過度用眼，不要過度疲勞，過度用力；不要進行打球,跳水等劇烈活動。飲食上要注意盡量少吃高熱量的食物,少吃鹽腌制食品,多吃新鮮的蔬菜、水果。

有網(wǎng)友問，如果糖尿病眼底出血，2-3個月后自行吸收了，視力還比較穩(wěn)定，那還需不需要治療？以后還會再發(fā)眼底出血嗎？糖尿病眼底出血是由新生血管異常導致的。一次出血可以在3個月到半年內(nèi)自行吸收，視力也會逐漸恢復。但是異常的血管不經(jīng)治療，是會繼續(xù)增多發(fā)展的?；颊咴谘獕荷哐巧叩臅r候，異常的新生血管會反復的多次的出血，常常在2年內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離而失明。病例1眼底出血，未完成視網(wǎng)膜激光。接受玻璃體手術(shù)之后視力恢復。病例2眼底出血，接受抗新生血管治療并完成眼底激光，現(xiàn)在情況穩(wěn)定。病例3眼底出血，抗新生血管治療，出血吸收后進行眼底激光，視力提高。從以上病例提示，糖尿病眼底出血是由異常的新生血管所導致的，需要抗新生血管藥物治療，聯(lián)合激光治療，防止新生血管的復發(fā)。切莫只坐等出血吸收就放任不管，眼中的新生血管一定會再出血。如果已經(jīng)有大量的新生血管反復出血，那么需要進行玻璃體手術(shù)，徹底清除積血和新生血管，眼底病變才能夠穩(wěn)定。病例4從未正規(guī)治療的大量的眼底出血，需要行玻璃體手術(shù)治療。