作者：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??劉威”膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，在男性中更為常見。75％的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌，其主要的治療方法有經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、膀胱灌注治療。膀胱灌注01什么是膀胱灌注治療？膀胱灌注治療是通過向膀胱內(nèi)注入細(xì)胞毒性藥物直接殺傷腫瘤細(xì)胞或注入免疫制劑如卡介苗等直接或間接誘導(dǎo)體內(nèi)發(fā)生局部免疫反應(yīng)，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)和進展的風(fēng)險。02為什么要膀胱灌注？1.膀胱癌是最常見的泌尿系腫瘤，其中70%-80%為表淺性膀胱癌。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-BT），是表淺性膀胱癌的首選治療方法。2.TUR-BT術(shù)后有10%-67%的患者會在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)。術(shù)后5年內(nèi)有24%-84%的患者復(fù)發(fā)。而且復(fù)發(fā)者10%-30%伴有惡性程度增加或向浸潤型發(fā)展。3.術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)。而術(shù)后灌注治療可以大大降低由于腫瘤播散而引起的復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后加強膀胱內(nèi)藥物灌注以降低和延緩腫瘤復(fù)發(fā)，防止腫瘤發(fā)生浸潤。對提高患者生存率和生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。03常見膀胱灌注的藥物及保留時間1.免疫增強劑：如卡介苗、白細(xì)胞介素Ⅱ、干擾素等，作用是調(diào)動自體的白細(xì)胞聚集產(chǎn)生殺傷癌細(xì)胞的因子。2.化療藥物：如絲裂霉素，噻替哌，阿霉素，順鉑等；作用于細(xì)胞核DNA、阻止DNA的合成，使癌細(xì)胞不能增殖而死亡。3.適用于膀胱灌注的藥物有很多，目前我院常用的灌注藥物有表柔比星、吡柔比星、吉西他濱、卡介苗等，其常用劑量、溶劑、濃度及保留時間見下表。04灌注前注意事項1.治療前無需禁食，但灌注前2～4小時需禁飲水（包括牛奶、豆?jié){、稀飯、飲料），輸液及服用利尿劑。2.灌藥前排空尿液，以免膀胱內(nèi)殘余尿液對藥物造成稀釋，影響療效。3.準(zhǔn)備灌注前無肉眼血尿、膀胱內(nèi)活動性出血、膀胱穿孔、急性泌尿系感染以及嚴(yán)重尿頻尿急尿痛等，如有嚴(yán)重感染和肉眼血尿需要及時就診咨詢醫(yī)師，延遲灌注并控制感染。05灌注后注意事項1.藥物灌入膀胱后，需分別取左、右側(cè)、仰、俯臥位各10～15分鐘（卡介苗30分鐘翻身一次），使藥物與膀胱各壁粘膜組織充分接觸,確保藥物療效,當(dāng)翻身至病變部位時需多保留1～2分鐘,以增加藥物效果。2.患者需在治療后的24小時內(nèi)多飲水以加速尿液的生成，增加尿量，起到生理性膀胱沖洗的作用。3.注意合理飲食，避免喝茶、咖啡、酒精及碳酸飲料，減少膀胱刺激。?4.患者在治療后6小時內(nèi)排尿后廁所要沖洗2次（灌注卡介苗6小時內(nèi)尿液需要消毒片浸泡）。5.患者治療后24小時內(nèi)排尿應(yīng)注意避免污染皮膚、衣物及周圍環(huán)境。6.居家時注意觀察尿液的顏色及排尿情況。如出現(xiàn)血尿及尿頻、尿急、尿痛等情況要及時就醫(yī)。06膀胱灌注后的不良反應(yīng)1、膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛：比較常見的反應(yīng)，藥物透過膀胱粘膜刺激粘膜下神經(jīng)，使膀胱敏感性增高，出現(xiàn)尿頻、尿急，輕度反應(yīng)可通過多飲水1—3天緩解，如果沒有緩解及時到醫(yī)院就醫(yī)。2、血尿：藥物透過黏膜下層的血管進入血液，黏膜水腫，毛細(xì)血管脆性增高，易發(fā)生破裂出血，均為輕度淡紅色血尿，多飲水一般1-2天緩解，鮮紅色尿液大量喝水后未緩解，及時就診；灌注前有血尿患者需要做尿液分析檢測，癥狀嚴(yán)重需延遲灌注；如血尿持續(xù)，膀胱鏡檢查以評估是否有膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。3、膀胱內(nèi)或外陰部燒灼感：膀胱內(nèi)藥物保留時間過長或藥物漏到外陰部對局部黏膜的刺激，患者按醫(yī)囑時間保留藥物，勿擅自延長治療時間。4、外滲：用紙巾或毛巾擦拭，外滲部位需使用大量肥皂水沖洗，然后用清水沖洗干凈；沾染過藥物的皮膚清洗后不可用護手霜或潤膚劑局部涂抹，否則可能會增加藥物的吸收；如果藥物沾染眼睛或黏膜，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗。

血尿分鏡下血尿和肉眼血尿，前者見于9-20%的健康人群，后者約20%存在惡性病變。CT是血尿檢查的重要手段。CT平掃發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的敏感性為98-100%。CT泌尿系成像（CTU）可同時“一站式”顯示腎實質(zhì)、全尿路及周圍臟器病變。CTU掃描范圍包括腎臟至膀胱整個腹盆腔。靜脈注射造影劑后進行三期掃描后數(shù)據(jù)采用3D重建技術(shù)進行后處理。皮質(zhì)期可觀察腫瘤、血管病變，髓質(zhì)期觀察腎實質(zhì)病變，腎盂期觀察輸尿管及膀胱病變。CTU的敏感性和特異性明顯優(yōu)于超聲和傳統(tǒng)腎盂造影（IⅤP），目前被公認(rèn)為一線檢查手段。CTU的缺點一是輻射劑量大，因設(shè)備和體型胖瘦不同為30-40mSⅤ，因此需要在風(fēng)險和獲益之間權(quán)衡利弊。多數(shù)醫(yī)師和學(xué)術(shù)界認(rèn)為CTU獲益大于風(fēng)險，推薦采用。二是CTU對膀胱表淺病變?nèi)缭缙谀[瘤、炎癥顯示困難，對高風(fēng)險（男性、40歲以上、吸煙，化學(xué)品暴露等）CTU陰性不能取代膀胱鏡檢查。因為擔(dān)心一些腫瘤有較長時間的潛伏期，對于CTU和膀胱鏡檢查陰性的鏡下血尿患者來說，特別關(guān)注下一步的復(fù)查和隨訪。目前觀點是每年復(fù)查尿常規(guī)，連續(xù)兩年，如果持續(xù)陽性，建議3-5年復(fù)查CTU及膀胱鏡。給大家推薦一篇最新的文獻（LisantiCJetal.AbdominalRadiology02Janary2023），作者對8465例CTU及膀胱鏡陰性的鏡下血尿病例進行長期隨訪觀察（35個月以上）和隊列研究，結(jié)果是泌尿系惡性病變發(fā)生率低于1%，結(jié)論是鏡下血尿CTU及膀胱鏡陰性者，除非又發(fā)生肉眼血尿，無需進一步進行泌尿系檢查。當(dāng)然這只是作者觀點，僅供參考，具體方法還得聽從主診醫(yī)師的建議。臨床統(tǒng)計，女性鏡下血尿者，無危險因素，發(fā)生惡性病變概率較低。

尿常規(guī)作為臨床上三大常規(guī)檢查之一，其結(jié)果常?？梢詾槊谀蛳到y(tǒng)疾病的診療提供線索與依據(jù)。尿常規(guī)的解讀也是臨床醫(yī)生必須掌握的技能之一。其中尿隱血（尿潛血）和尿紅細(xì)胞計數(shù)，就是其中非常重要的一部分。很多患者來院就診的主訴常常是小便顏色變紅了，或者小便里有血。其實肉眼看到的尿液的顏色，受飲食、水分、藥物影響較大。正常尿顏色為淡黃色，一般攝入水分不足，尿液顏色深，攝入水分多，顏色淺。并不是所有肉眼看到的淡紅色的小便都是血尿，例如某些藥物，如利福平會使顏色偏紅；此外淡紅色的尿液還可見于血紅蛋白尿，或肌紅蛋白尿；服用番瀉葉可使尿液呈黃紅色。所以當(dāng)肉眼看到小便顏色呈淡紅色，不一定等同于血尿，還需進一步檢查明確，這就需要做尿常規(guī)檢查了。尿常規(guī)里一般會看到兩項指標(biāo)，分別是尿隱血（尿潛血）和尿紅細(xì)胞計數(shù)。1.尿紅細(xì)胞計數(shù)正常人尿中有0-2個紅細(xì)胞/HPF（高倍鏡視野），如出現(xiàn)＞3個紅細(xì)胞/HPF即為鏡下血尿，此時肉眼仍無法分辨。尿紅細(xì)胞計數(shù)升高可見于感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、炎癥、過敏性紫癜、經(jīng)期、宮外孕、血管發(fā)育、肝豆?fàn)詈俗冃裕ò准?xì)胞高于紅細(xì)胞）、凝血異常（血友?。┑?。正常人特別是青少年在劇烈運動、急行軍、冷水浴，久站或重體力勞動后也可以出現(xiàn)短暫的鏡下血尿。若尿紅細(xì)胞計數(shù)明顯升高，數(shù)以千計，往往肉眼可以辨認(rèn)出血尿。通常1000ml尿液中若僅含有1ml以下的血液，肉眼是不能辨認(rèn)；若含血量超過1ml，尿液可以呈輕微紅色，含4ml血時則有明顯血色。2.紅細(xì)胞形態(tài)當(dāng)尿常規(guī)中紅細(xì)胞計數(shù)升高時，還需評估紅細(xì)胞的形態(tài)，這往往需要用到另一種特殊的顯微鏡——相差顯微鏡。紅細(xì)胞從腎小球基底膜濾過，基底膜完整，紅細(xì)胞將被破壞，形成畸形紅細(xì)胞，當(dāng)畸形紅細(xì)胞超過1/3，即考慮尿中紅細(xì)胞主要為腎小球源性；但是如果是非腎小球性血尿，紅細(xì)胞的形態(tài)大多完整，而破碎的紅細(xì)胞比較少，此時就不考慮腎源性血尿，而考慮外科性的血尿，比如出血引起的血尿或者感染引起的血尿，或者腫瘤等引起的血尿。3.尿隱血（尿潛血）當(dāng)尿中血紅蛋白、肌紅蛋白時，尿常規(guī)就會顯示尿隱血（尿潛血）陽性。正常情況下，血漿中的血紅蛋白與珠蛋白結(jié)合，分子量大，不能從腎小球濾過膜濾過，而無血紅蛋白尿。臨床上出現(xiàn)血紅蛋白尿的原因主要為血管內(nèi)溶血，即血管內(nèi)大量紅細(xì)胞被破壞，釋出游離血紅蛋白，過多的游離血紅蛋白超過珠蛋白的結(jié)合能力，而從腎臟排出發(fā)生血紅蛋白尿，嚴(yán)重時尿呈醬色。其次為尿路中的溶血，即當(dāng)尿儲存在膀胱中時有紅細(xì)胞，但因尿比重過低或呈堿性受到破壞而釋放出血紅蛋白而呈尿隱血陽性。肌紅蛋白尿是由各種原因(變性、炎癥、廣泛創(chuàng)傷和代謝紊亂)的肌肉組織破壞而從尿液中排出引起的。肌紅蛋白分子量較小，可從腎小球濾過膜濾過。當(dāng)尿常規(guī)報告中提示存在尿紅細(xì)胞計數(shù)升高或尿隱血（尿潛血）陽性時，先不用特別緊張，但前往醫(yī)院找專業(yè)的醫(yī)生研讀報告是非常重要的，臨床醫(yī)生需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果（超聲、CT或MRI等影像學(xué)結(jié)果）綜合判斷。不論鏡下血尿還是肉眼血尿，都是泌尿系統(tǒng)腫瘤最為常見的癥狀，尤其是無痛性血尿，是尿路上皮癌（腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌），以及一些前列腺癌患者均會出現(xiàn)的癥狀。葉定偉教授團隊所在的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科在尿路上皮癌診治上具有豐富經(jīng)驗，其中2021年膀胱癌手術(shù)量約占全上海市手術(shù)總量四分之一；診療的膀胱癌患者5年生存率74%，高于同期中國總體膀胱癌5年生存率71%。

在沒有明顯誘因的情況下突然出現(xiàn)肉眼血尿，但又沒有疼痛等其他表現(xiàn)時，臨床上稱為“無痛性肉眼血尿”。很多患者在小便的時候，發(fā)現(xiàn)自己有血尿的情況，并且除了尿血外并沒有其它的如疼痛等不適，這時有些患者往往并沒有給予足夠的重視，從而忽視了腫瘤最初給到的啟示。?“無痛性血尿”背后的危機多數(shù)間歇性無痛性血尿和泌尿生殖系統(tǒng)疾病有關(guān)，常見的如泌尿系感染、結(jié)石、前列腺疾病、腫瘤、創(chuàng)傷等。很多血尿患者還會伴有其它癥狀，如急性膀胱炎、尿道炎等泌尿系統(tǒng)感染引起的血尿，常伴有尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀，而泌尿系結(jié)石導(dǎo)致的血尿，通常伴有急性腰部絞痛等。?沒有任何感覺、肉眼可以看到的血尿是膀胱癌獨特的“排尿異常信號”。血尿一般是全程性血尿，但也有只出現(xiàn)在排尿初或排尿末的血尿。血尿可以是間歇性的，能自行減輕或停止，容易造成疾病已痊愈的錯覺，但往往不久后會再次出現(xiàn)。另外有少部分患者會出現(xiàn)“膀胱炎”樣排尿次數(shù)增多、尿急和尿痛癥狀，使用抗炎藥物久治不愈，應(yīng)警惕膀胱癌的可能。如果腫瘤已經(jīng)侵犯了輸尿管開口，還會產(chǎn)生腎臟積水，引起腰酸、腰痛、腰脹等情況。?血尿表現(xiàn)不同，提示病變部位相對不同初始血尿，為開始排尿時尿液中有血，越往后尿液中血色逐漸變清，這種情況下病變一般在尿道和膀胱頸。終末血尿，為排尿最后階段才出現(xiàn)血尿，開始和中間階段尿色清亮，這咱情況下病變一般會在膀胱三角區(qū)、頸部和后尿道。而全程的血尿，就是指從排尿開始至終止尿色均為血色,則表示病變在膀胱頸以上的部位。另外臨床上還有尿道溢血等情況，即血由尿道不自主地流出，與排尿無關(guān)，這種情況病變多在尿道括約肌遠端。?隨著科學(xué)的發(fā)展時代的進步，化學(xué)致癌物質(zhì)（芳香胺類物質(zhì)接觸等）、吸煙、飲食因素、化學(xué)結(jié)構(gòu)與苯胺染料相似的止痛藥的濫用、人工甜味劑、慢性感染、盆腔放療、環(huán)磷酰胺攝入等，逐步增加了患膀胱癌的風(fēng)險。而無痛性肉眼血尿是膀胱癌患者的重要臨床表現(xiàn)，膀胱刺激癥狀、排尿困難或尿潴留和上尿路梗阻癥狀等都是判斷依據(jù)。出現(xiàn)無痛性肉眼血尿的患者，必須詳細(xì)講述病史、接受仔細(xì)檢查，盡早查明原因，避免錯過治療時機。?

血尿是泌尿外科最常見的癥狀之一。血尿包括肉眼血尿及鏡下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液時肉眼可辨，呈血樣或洗肉水樣，鏡下血尿則定義為尿液鏡檢時每高倍鏡視野可見到≥3個紅細(xì)胞。引起血尿的原因眾多，診斷需依靠豐富的理論知識及明晰的診斷思路，做到病史采集詳細(xì)、體格檢查全面，輔以必要的血、尿化驗及影像學(xué)評估、膀胱鏡檢查等，避免漏診、誤診。1與假性血尿相鑒別當(dāng)患者因「血尿」就診時，首先需判斷是否為真性血尿。假性血尿包括食物、藥物、染料引起的尿色異常及血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿以及月經(jīng)或婦科疾病引起的樣本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、紅心火龍果、紅莧菜、胡蘿卜、蠶豆、大黃、蘆薈、黑莓、藍莓等。藥物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英鈉、華法林、硫唑嘌呤、去鐵胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要為酚紅，此類血尿尿液鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗陰性。血紅蛋白尿呈醬油色，見于各型溶血（血型不合輸血、蠶豆病、自身免疫性溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等）、嚴(yán)重?zé)齻?、瘧疾、傷寒、中毒（如藥物、化學(xué)品中毒及蛇毒）等，其特點為鏡檢無紅細(xì)胞或只有少數(shù)紅細(xì)胞，潛血試驗陽性或強陽性。肌紅蛋白尿呈暗紅色，見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死，其特點為鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗陽性，尿液電泳試驗可分離出肌紅蛋白。2依據(jù)紅細(xì)胞異形率，判斷血尿來源對于明確為血尿的患者，需進一步完善尿紅細(xì)胞位相檢查以明確血尿來源。一般認(rèn)為，尿紅細(xì)胞異形率＞80%時考慮為腎小球源性血尿，＜50%時考慮為非腎小球源性血尿。腎小球源性血尿見于各型腎炎、腎病，如IgA腎病、Alport’s綜合征、狼瘡性腎病、Goodpasture’s綜合征、腎病綜合征、糖尿病腎病、膜性腎病、紫癜性腎病等，此類血尿多為鏡下血尿，常伴高血壓、水腫、蛋白尿及管型尿。如果鏡下血尿明確為腎小球源性且不合并具有臨床意義的蛋白尿及腎功能異常，不推薦腎穿刺活檢作為常規(guī)檢查，建議每半年至1年復(fù)查尿常規(guī)。對于非腎小球源性血尿，建議完善影像學(xué)檢查（B超/CT/MR等）以明確有無泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、前列腺增生、多囊腎、腎結(jié)核、髓質(zhì)海綿腎、腎梗死、動靜脈畸形等。＞40歲的患者可連續(xù)留取3天的新鮮晨尿進行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查；尿脫落細(xì)胞陽性、年齡＞50歲或有膀胱癌高危因素（吸煙史、職業(yè)暴露史、既往大劑量環(huán)磷酰胺治療史）的患者建議進一步完善膀胱鏡檢查。3依據(jù)血尿排出時間，推斷病變部位采用尿三杯實驗，用三個清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，留取尿液前清洗外陰及尿道口。若為初始血尿，提示病變位于前尿道；若為終末血尿，提示病變位于膀胱頸、三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊；若為全程血尿，提示病變位于腎臟或輸尿管。4血尿與癥狀、體征的關(guān)系1）無痛性血尿：一般為泌尿系腫瘤（包括良性/惡性腫瘤、原發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤），以膀胱腫瘤最常見；少數(shù)情況下，腎結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺增生、多囊腎等也可引起無痛性血尿。2）血尿伴腎絞痛：腎盞結(jié)石、輸尿管結(jié)石引起急性梗阻；外傷、腫瘤出血較多，血塊堵塞輸尿管；腎乳頭壞死脫落、腫瘤壞死脫落堵塞輸尿管等。3）血尿伴膀胱刺激癥狀：多為下尿路炎癥（包括細(xì)菌、真菌感染及較為少見的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次為急性腎盂腎炎（伴腰痛、發(fā)熱）、腎結(jié)核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺全身化療、卡介苗灌注化療引起化學(xué)性膀胱炎及放療引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻癥狀：病變多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱頸腫瘤及尿道腫瘤、尿道炎、尿道狹窄、尿道肉阜、尿道外傷等。5）血尿伴腹部腫塊：單側(cè)上腹部腫塊多為腎腫瘤、腎積水、腎損傷、腎囊腫、腎結(jié)核、腎下垂、異位腎等；雙側(cè)上腹部腫塊多為多囊腎；下腹部腫塊考慮尿潴留、膀胱腫瘤。6）血尿伴水腫、高血壓、發(fā)熱、出血傾向等全身癥狀：多見于各型腎炎、腎病及全身性疾?。ǜ腥荆簲⊙Y、急性感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、猩紅熱、絲蟲病等；血液系統(tǒng)疾?。喊籽　⒃僬稀⒀巡?、血小板減少癥、過敏性紫癜等；心血管疾?。撼溲孕乃ァ⒛I動靜脈畸形、腎動靜脈瘺、動脈瘤、動脈夾層、腎動脈栓塞、腎靜脈血栓形成、動脈-輸尿管瘺、急進性高血壓等；結(jié)締組織病：SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎等。8）運動性血尿：指與運動有直接關(guān)系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度與運動量呈一致關(guān)系，不伴其他癥狀和體征，呈自限性，一般在運動后24-72小時內(nèi)消失，預(yù)后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夾綜合征（左腎靜脈受壓綜合征）：多見于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變：急性輸卵管炎、急性盆腔炎、陰道炎、子宮和直腸腫瘤侵犯等。3）醫(yī)源性因素：留置或拔除輸尿管支架管、尿管、造瘺管，手術(shù)損傷，過量服用抗凝藥等。4）特發(fā)性血尿：常規(guī)檢查不能明確病因的血尿，可能原因有壞死性乳頭炎、血管異常、微結(jié)石等。

血尿是泌尿外科最常見的癥狀之一。血尿包括肉眼血尿及鏡下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液時肉眼可辨，呈血樣或洗肉水樣，鏡下血尿則定義為尿液鏡檢時每高倍鏡視野可見到≥3個紅細(xì)胞。引起血尿的原因眾多，診斷需依靠豐富的理論知識及明晰的診斷思路，做到病史采集詳細(xì)、體格檢查全面，輔以必要的血、尿化驗及影像學(xué)評估、膀胱鏡檢查等，避免漏診、誤診。1與假性血尿相鑒別當(dāng)患者因「血尿」就診時，首先需判斷是否為真性血尿。假性血尿包括食物、藥物、染料引起的尿色異常及血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿以及月經(jīng)或婦科疾病引起的樣本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、紅心火龍果、紅莧菜、胡蘿卜、蠶豆、大黃、蘆薈、黑莓、藍莓等。藥物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英鈉、華法林、硫唑嘌呤、去鐵胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要為酚紅，此類血尿尿液鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗陰性。血紅蛋白尿呈醬油色，見于各型溶血（血型不合輸血、蠶豆病、自身免疫性溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等）、嚴(yán)重?zé)齻?、瘧疾、傷寒、中毒（如藥物、化學(xué)品中毒及蛇毒）等，其特點為鏡檢無紅細(xì)胞或只有少數(shù)紅細(xì)胞，潛血試驗陽性或強陽性。肌紅蛋白尿呈暗紅色，見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死，其特點為鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗陽性，尿液電泳試驗可分離出肌紅蛋白。2依據(jù)紅細(xì)胞異形率，判斷血尿來源對于明確為血尿的患者，需進一步完善尿紅細(xì)胞位相檢查以明確血尿來源。一般認(rèn)為，尿紅細(xì)胞異形率＞80%時考慮為腎小球源性血尿，＜50%時考慮為非腎小球源性血尿。腎小球源性血尿見于各型腎炎、腎病，如IgA腎病、Alport’s綜合征、狼瘡性腎病、Goodpasture’s綜合征、腎病綜合征、糖尿病腎病、膜性腎病、紫癜性腎病等，此類血尿多為鏡下血尿，常伴高血壓、水腫、蛋白尿及管型尿。如果鏡下血尿明確為腎小球源性且不合并具有臨床意義的蛋白尿及腎功能異常，不推薦腎穿刺活檢作為常規(guī)檢查，建議每半年至1年復(fù)查尿常規(guī)。對于非腎小球源性血尿，建議完善影像學(xué)檢查（B超/CT/MR等）以明確有無泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、前列腺增生、多囊腎、腎結(jié)核、髓質(zhì)海綿腎、腎梗死、動靜脈畸形等。＞40歲的患者可連續(xù)留取3天的新鮮晨尿進行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查；尿脫落細(xì)胞陽性、年齡＞50歲或有膀胱癌高危因素（吸煙史、職業(yè)暴露史、既往大劑量環(huán)磷酰胺治療史）的患者建議進一步完善膀胱鏡檢查。3依據(jù)血尿排出時間，推斷病變部位采用尿三杯實驗，用三個清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，留取尿液前清洗外陰及尿道口。若為初始血尿，提示病變位于前尿道；若為終末血尿，提示病變位于膀胱頸、三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊；若為全程血尿，提示病變位于腎臟或輸尿管。4血尿與癥狀、體征的關(guān)系1）無痛性血尿：一般為泌尿系腫瘤（包括良性/惡性腫瘤、原發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤），以膀胱腫瘤最常見；少數(shù)情況下，腎結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺增生、多囊腎等也可引起無痛性血尿。2）血尿伴腎絞痛：腎盞結(jié)石、輸尿管結(jié)石引起急性梗阻；外傷、腫瘤出血較多，血塊堵塞輸尿管；腎乳頭壞死脫落、腫瘤壞死脫落堵塞輸尿管等。3）血尿伴膀胱刺激癥狀：多為下尿路炎癥（包括細(xì)菌、真菌感染及較為少見的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次為急性腎盂腎炎（伴腰痛、發(fā)熱）、腎結(jié)核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺全身化療、卡介苗灌注化療引起化學(xué)性膀胱炎及放療引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻癥狀：病變多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱頸腫瘤及尿道腫瘤、尿道炎、尿道狹窄、尿道肉阜、尿道外傷等。5）血尿伴腹部腫塊：單側(cè)上腹部腫塊多為腎腫瘤、腎積水、腎損傷、腎囊腫、腎結(jié)核、腎下垂、異位腎等；雙側(cè)上腹部腫塊多為多囊腎；下腹部腫塊考慮尿潴留、膀胱腫瘤。6）血尿伴水腫、高血壓、發(fā)熱、出血傾向等全身癥狀：多見于各型腎炎、腎病及全身性疾病（感染：敗血癥、急性感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、猩紅熱、絲蟲病等；血液系統(tǒng)疾?。喊籽　⒃僬?、血友病、血小板減少癥、過敏性紫癜等；心血管疾?。撼溲孕乃ァ⒛I動靜脈畸形、腎動靜脈瘺、動脈瘤、動脈夾層、腎動脈栓塞、腎靜脈血栓形成、動脈-輸尿管瘺、急進性高血壓等；結(jié)締組織病：SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎等。8）運動性血尿：指與運動有直接關(guān)系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度與運動量呈一致關(guān)系，不伴其他癥狀和體征，呈自限性，一般在運動后24-72小時內(nèi)消失，預(yù)后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夾綜合征（左腎靜脈受壓綜合征）：多見于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變：急性輸卵管炎、急性盆腔炎、陰道炎、子宮和直腸腫瘤侵犯等。3）醫(yī)源性因素：留置或拔除輸尿管支架管、尿管、造瘺管，手術(shù)損傷，過量服用抗凝藥等。4）特發(fā)性血尿：常規(guī)檢查不能明確病因的血尿，可能原因有壞死性乳頭炎、血管異常、微結(jié)石等。參考文獻1.CohenRA,BrownRS.Microscopichematuria[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(23):2330-2338.2.SuttonJM.Evaluationofhematuriainadults[J].Jama,1990,263(18):2475-2480.3.SuleymanNM,VasdevN.Haematuria[J].Surgery(Oxford),2019,37(9):494-499.4.WillisGC,TeweldeSZ.Theapproachtothepatientwithhematuria[J].EmergencyMedicineClinics,2019,37(4):755-769.5.AvellinoGJ,BoseS,WangDS.Diagnosisandmanagementofhematuria[J].SurgicalClinics,2016,96(3):503-515.6.PetersonLM,ReedHS.Hematuria[J].Primarycare,2019,46(2):265-273.7.萬學(xué)紅,盧雪峰.診斷學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.8.高治忠.泌尿外科主治醫(yī)生533問.第3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.轉(zhuǎn)發(fā)自：丁香園泌外時間