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李毅夫主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 腎內(nèi)科 血尿，即尿液中出現(xiàn)紅細胞，是一種常見的臨床癥狀，可能提示從良性到危及生命的多種潛在疾病。本文綜合當前循證醫(yī)學證據(jù)和指南，系統(tǒng)梳理成人血尿的診斷與管理流程，重點強調(diào)準確診斷、風險分層和針對性治療。一、確認真性血尿區(qū)分真性血尿（尿液中存在紅細胞）與假陽性，明確紅細胞是否進入尿液,常見檢測方法（采集中段尿以避免污染）：1.尿試紙檢測（干化學法）：常用初篩方法，陽性結(jié)果提示可能存在血尿，但需進一步確認以排除假陽性（參見：尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)“尿隱血陽性”，就一定是血尿嗎？）2.顯微鏡檢查（金標準）：真性血尿定義為：至少兩次不同尿樣中每高倍視野（HPF）紅細胞＞3個。3.排除假性血尿：①經(jīng)血污染，經(jīng)期或性生活后樣本易污染，需規(guī)范留尿時機。②肌紅蛋白尿（如劇烈運動或橫紋肌溶解）。③血紅蛋白尿（如溶血性貧血）。④非紅細胞引起的尿液變色（如甜菜、利福平、苯妥英）。4.可能導致假陽性/假陰性結(jié)果的因素：①不當樣本采集或使用真空采血管/防腐劑可能人為增加紅細胞計數(shù)。②冷藏樣本可能導致沉淀物干擾，影響流式細胞術（UFFC）或顯微鏡檢查。③樣本篡改、偽造血尿（如添加肉汁、非人源血紅蛋白）或孟喬森綜合征。④尿試紙假陽性：肌紅蛋白、細菌/植物過氧化物酶、含碘消毒劑或強氧化劑（如次氯酸鹽）。⑤尿試紙假陰性：高濃度維生素C或尿液pH超出最佳范圍（5.0–6.5）。⑥流式細胞術可能將酵母菌或草酸鈣結(jié)晶誤判為紅細胞。⑦結(jié)合珠蛋白（Hp）表型影響血紅蛋白-結(jié)合珠蛋白復合物的過氧化物酶活性。⑧手工顯微鏡檢查因離心導致紅細胞丟失，重復性較差。⑨紅細胞形態(tài)多樣（正常、畸形、棘形或幽靈細胞），增加解讀難度。⑩參考范圍不統(tǒng)一（如未離心晨尿約11×10?/L，沉渣鏡檢約2–3個/HPF）。5.解決方案①標準化樣本處理，聯(lián)合尿試紙與紅細胞計數(shù)，交叉驗證結(jié)果；避免目視判讀試紙。使用專家系統(tǒng)，通過試紙反射率數(shù)據(jù)與紅細胞計數(shù)的關聯(lián)分析，識別異常值。②通過硫酸銨鹽析法或免疫分析法區(qū)分肌紅蛋白尿與血紅蛋白尿。③通過詳細飲食和用藥史排查色素尿，避免色素尿（Pigmenturia）誤判。非血尿性紅尿常見原因二、血尿常見分類：1.按能否肉眼識別1)肉眼血尿（Macroscopic/gross/Visiblehematuria）：尿液呈紅色、粉紅色或茶色，肉眼可見。2)鏡下血尿（Microscopichematuria）：尿液外觀正常，顯微鏡下紅細胞＞3個/HPF。3)間歇性/持續(xù)性/運動相關性血尿。2.按紅細胞形態(tài)1)腎小球性血尿（Glomerularhematuria）：畸/異形紅細胞（棘細胞等）、紅細胞管型，常伴蛋白尿、管型。2)非腎小球性血尿（Nonglomerularhematuria）：同形紅細胞，形態(tài)均一。3.按出血解剖部位1)腎小球性2)腎盂輸尿管性3)膀胱尿道性4.按病因機制1)腎臟疾病性（腎小球腎炎、遺傳腎病）2)藥物/毒物性（抗凝藥、環(huán)磷酰胺等）3)感染性（如尿路感染、結(jié)核）4)結(jié)石性（結(jié)石摩擦出血）5)腫瘤性（泌尿系腫瘤）6)損傷性（外傷、器械操作）三、初步病因評估第一步：病史采集1.模式：間歇性vs.持續(xù)性；鏡下vs.肉眼血尿。2.伴隨癥狀：1)疼痛：提示尿路結(jié)石或感染。2)無痛血尿：警惕腫瘤。3)泡沫尿、水腫或高血壓：提示腎小球病變。3.誘因：運動、感染、性行為、外傷、藥物或月經(jīng)。4.個人史：出血傾向、泌尿系病史、腫瘤史。5.家族史：Alport綜合征、遺傳性腎炎。第二步：體格檢查1.測量血壓，評估體型,體重/BMI,變化(胡桃夾綜合征等)。2.檢查腳踝/眼瞼水腫、腎區(qū)叩擊痛、皮膚瘀點或關節(jié)腫脹（提示系統(tǒng)性疾病）。第三步：實驗室初篩1.常規(guī)篩查2.紅細胞形態(tài)學分析（金標準）：相差顯微鏡是識別紅細胞形態(tài)的理想工具；在無條件下，訓練有素的光學顯微鏡也可使用。鑒別腎小球性vs非腎小球性血尿。3.紅細胞計數(shù)與臨床意義僅憑紅細胞計數(shù)不能可靠判斷疾病嚴重程度以及是否疾病復發(fā)，需結(jié)合紅細胞形態(tài)、蛋白尿、腎功能和臨床病史綜合評估。4.進一步檢查流程低風險患者：年輕、間歇性血尿、無蛋白尿、腎功能正常。每3–6個月復查尿常規(guī)和腎功能；若血尿持續(xù)或加重，需升級評估。高風險患者：年齡＞40歲、吸煙史、肉眼血尿、持續(xù)鏡下血尿，或伴蛋白尿、肌酐升高、高血壓、水腫或陽性家族史。推薦檢查：1)腎臟超聲（首選影像）。2)CT尿路造影（CTU）：排查結(jié)石或腫瘤。3)膀胱鏡檢查：懷疑膀胱癌者。4)腎活檢：蛋白尿明顯、腎功能異?；蚣t細胞管型提示腎小球病。特別注意：使用抗凝藥物時，血尿不應僅歸因于抗凝治療，需排查器質(zhì)性病變。對于高齡患者，即使無癥狀，持續(xù)血尿也需篩查腫瘤。四、治療策略核心原則：①血尿是癥狀而非疾病，治療需針對明確病因。②區(qū)分腎小球性與非腎小球性來源，評估嚴重程度。1.病因特異性治療2.肉眼血尿（急癥處理）1)適應癥：血塊尿、尿潴留、尿色深紅、血紅蛋白下降。l處理措施：1.臥床休息，靜脈補液增加尿量。2.止血藥物（如氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺）。3.置入三腔導尿管沖洗膀胱。4.明確病因后針對性治療（如膀胱鏡電凝、腫瘤切除）。3.長期管理1)持續(xù)鏡下血尿（無蛋白尿/腎功能正常）：每6–12個月復查尿常規(guī)和eGFR。2)血尿伴蛋白尿：定期監(jiān)測或考慮腎活檢。3)高風險人群（＞40歲、吸煙、職業(yè)暴露）：通過影像和膀胱鏡篩查腫瘤。4.腰痛血尿綜合征（LPHS）1)定義：一種罕見的功能性疼痛綜合征，持續(xù)半年以上的劇烈腰痛伴血尿，但影像和化驗均找不到明確病灶，好發(fā)于年輕女性，可能與心理或微血管因素有關；治療以多學科保守方案為主，切忌盲目手術，心理評估應放在首位。2)診斷標準：1.腰痛持續(xù)/反復發(fā)作≥6個月。2.至少兩次尿檢證實血尿（＞5個畸形紅細胞/HPF或肉眼血尿）。3.通過影像（超聲、CT/CTA）、實驗室和心理評估排除結(jié)石、腫瘤、感染、腎小球疾病或血管畸形。3)治療：l保守治療：非阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、物理治療、認知行為療法、ACEI、他達拉非。l微創(chuàng)介入：腎交感神經(jīng)射頻消融、背根神經(jīng)節(jié)刺激、脈沖射頻。l手術（罕見）：腎自體移植（療效爭議）、雙側(cè)腎切除+透析（最終手段）。l多學科協(xié)作：涉及腎內(nèi)科、泌尿科、疼痛科和精神科。5.中醫(yī)治療：中醫(yī)稱血尿為“尿血”“溲血”，病機多屬膀胱濕熱、陰虛火旺、腎虛不固或瘀血阻絡。治則：清熱涼血用小薊、白茅根；滋陰降火選知柏地黃丸；補腎固攝予黃芪、茜草；益氣攝血或活血化瘀用歸脾湯、丹參飲。常用方：小薊飲子、知柏地黃丸。適應慢性、反復或虛證血尿，現(xiàn)代研究證實可減血尿、抗炎、護腎。但須先排除腫瘤、結(jié)石等器質(zhì)病，堅持中西結(jié)合、辨證用藥，確保安全。五、總結(jié)血尿≠疾病，而是警報信號；先鏡檢確認真性并排除假性，再用紅細胞形態(tài)鎖定腎小球或非腎小球來源。隨后按年齡、吸煙、癥狀、蛋白尿做風險分層：低風險定期復查，高風險依次做超聲、CT、膀胱鏡。病因治療精準到病—腎小球用RAS抑制劑±免疫抑制，結(jié)石/腫瘤/感染循規(guī)范；肉眼血尿急癥立即止血、沖洗、介入。LPHS屬功能性疼痛，持續(xù)半年腰痛伴血尿且排除器質(zhì)病變，以多學科保守方案為主，心理評估先行；中醫(yī)辨證可輔治慢性虛證，但須先排除腫瘤、結(jié)石。全程遵循“鏡檢-分型-分層-靶向-隨訪”閉環(huán)，多學科協(xié)作，既防漏癌也避過度。主要參考文獻：1.IngelfingerJR.HematuriainAdults.NEnglJMed.2021;385(2):153-163.2.TanWS,FeberA,SarpongR,etal.WhoShouldBeInvestigatedforHaematuria?ResultsofaContemporaryProspectiveObservationalStudyof3556Patients.EurUrol.2018;74(1):10-14.3.WhitesideJL,YuenHTH.Asymptomaticmicroscopichematuriainwomen.CurrOpinObstetGynecol.2019;31(6):471-476.4.DelangheJ,SpeeckaertM,DelangheS,etal.Pitfallsinthediagnosisofhematuria.ClinChemLabMed.2023;61(8):1382-1387.5.PackiamVT,BarocasDA,BoorjianSA.MicroscopicHematuria:DiagnosisIsOnlyHalftheBattle.EurUrol.2020;77(5):599-600.6.JudgeC,CifuAS,FarisS.ManagementofPatientswithMicrohematuria.JAMA.2021;326(6):563-564.7.SahaMK,Massicotte-AzarniouchD,ReynoldsML,etal.GlomerularHematuriaandtheUtilityofUrineMicroscopy:AReview.AmJKidneyDis.2022;80(3):383-392.8.DulkuG,ShivanandaA,ChakeraA,etal.PainlessVisibleHaematuriainAdults:AnAlgorithmicApproachGuidingManagement.Cureus.2019;11(11):e6140.9.WillisGC,TeweldeSZ.TheApproachtothePatientwithHematuria.EmergMedClinNorthAm.2019;37(4):755-769.10.AnnearNMP,VanmassenhoveJ,LameireN,etal.Loinpainhaematuriasyndrome1967-2020:areview.ClinKidneyJ.2024;17(3):sfae034.本文部分內(nèi)容經(jīng)AI編輯08月06日
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 “我尿血了！我好害怕！”這是大多數(shù)人的第一反應，您知道嗎？80%的人在其一生當中至少出現(xiàn)過一次噓噓帶血的情況。偷偷告訴大家，連我自己在幾年前也有過那么一次經(jīng)歷。有一天早上覺得總想噓噓，憋不住，而且噓噓的時候肚子也疼。下意識低頭一看，竟然尿血了！作為醫(yī)生本能，第一反應就是不正常，立馬去做檢查。雖然是看過很多這種的情況，但是當發(fā)生在自己身上的時候，還是免不了會緊張。作為一個醫(yī)務人員，見到血尿這個不速之客會感到十分慌張。作為普通人，不知道血尿背后到底是個什么信號、究竟是身體再向你報什么警，你會更加緊張。今天咱就把血尿這件事兒跟大家說清楚，到底是身體在給你報什么警。Part.01首先咱們來講講，血尿出現(xiàn)的原因1、比較常見的是炎癥，就是尿路感染，往往伴有尿頻、尿急、尿痛、尿不盡表現(xiàn)，有膿尿甚至血尿的表現(xiàn)，化驗小便常規(guī)會出現(xiàn)紅細胞、白細胞。跟有不潔性接觸史或者前列腺炎癥，以及不干凈的尿道感染而造成的。2、結(jié)石，結(jié)石往往是輸尿管結(jié)石或膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石所造成的血尿，都會有疼痛。輸尿管結(jié)石有腰痛；膀胱結(jié)石或者尿路結(jié)石、尿道結(jié)石有排尿不暢、尿痛的表現(xiàn)。3、腫瘤，腫瘤引起血尿是無痛性的肉眼血尿，可以有血塊，要做CT、B超，可能還要做膀胱鏡來明確診斷，看看是否為膀胱腫瘤。咱們需要特別格外注意的就是腫瘤，今天就來給大家詳細講解，膀胱腫瘤Part.02膀胱腫瘤早期癥狀1、無痛性血尿血尿產(chǎn)生的原因主要是泌尿系統(tǒng)感染、尿路結(jié)石或泌尿系統(tǒng)腫瘤等。很多人因尿血時不疼、不久又自行消失而忽視了這一信號。膀胱腫瘤的早期癥狀是沒有任何感覺的、肉眼可以看到的血尿，這是膀胱腫瘤獨特的排尿異常信號，幾乎每個膀胱腫瘤病人都會出現(xiàn)，約85%的膀胱腫瘤病人因此而就診。這種間歇性、無痛性血尿往往是泌尿系統(tǒng)腫瘤的明顯信號。2、尿頻、尿急如果腫瘤細胞侵犯了長在膀胱三角區(qū)，則早期可出現(xiàn)尿頻、尿急等膀胱刺激癥，不過出現(xiàn)尿痛時則已非早期。3、疼痛如果腫瘤侵犯廣泛且較深時，可出現(xiàn)疼痛，且在膀胱收縮及撐尿時加劇。若腫瘤位于膀胱頸時，可引起尿道梗塞，甚至會出現(xiàn)尿潴留。若腫瘤侵犯輸尿管口，可發(fā)生腎盂積水和上行性感染，嚴重的患者可能會引起敗血癥和尿毒癥，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)：如若出現(xiàn)無痛肉眼血尿常預示泌尿系腫瘤，尤其是老年人，更應高度重視，哪怕僅有一次血尿也應重視，應及時就診。1、影像學檢查：泌尿系彩超、腹部平片、CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的腫瘤、囊腫、結(jié)石以及增大的前列腺等，彩超作為一直無創(chuàng)低成本易普及的檢查十分適合早期篩查2、膀胱鏡以及輸尿管腎鏡檢查：當彩超、CT明確泌尿系腫瘤原則上均應行腔內(nèi)鏡進一步明確腫瘤大小、表面情況、基地情況及血尿來源（膀胱、左右側(cè)輸尿管），同時還能活檢取病理或者同時進行必要的處置。Part.03男性易患膀胱腫瘤的原因是什么?1、生理特點決定了男性易患膀胱腫瘤膀胱腫瘤主要是由尿液長期潴留、尿液中的致腫瘤物質(zhì)侵犯膀胱黏膜導致基因突變形成的，而尿潴留?的主因就是排尿困難。男性尿道比較長，能較長時間儲存尿液。2、吸煙是男性易患膀胱腫瘤的罪魁禍首除肺腫瘤外，吸煙最易誘發(fā)的就是膀胱腫瘤。統(tǒng)計顯示，吸煙人群膀胱腫瘤發(fā)病危險是不吸煙者的7倍。3、激素水平男性進入老年后雄性激素水平下降，容易誘發(fā)膀胱腫瘤。4、喝水少飲水量的多少，直接影響膀胱內(nèi)尿液的濃度，對膀胱腫瘤的發(fā)生有重要影響。飲水量少者膀胱中的尿液必須減少，而致腫瘤物質(zhì)從腎臟排泄到膀胱后，在尿液中的濃度也相應的較高，這些高濃度的致腫瘤物質(zhì)會對膀胱粘膜造成強烈的刺激。5、憋尿憋尿是引起膀胱腫瘤最重要的原因之一。尿液中有一種可以致腫瘤的化學物質(zhì)，這種物質(zhì)可侵害膀胱的粘膜，促發(fā)其腫瘤病變，憋尿會延長致腫瘤物質(zhì)對膀胱的負面作用。每小時排出的尿液與相隔兩三個小時排出的尿液相比，后者尿液中所含的致腫瘤物質(zhì)會多得多。6、維生素缺乏是男性易患膀胱腫瘤重要因素一些男性不愛吃蔬菜水果，使肌體缺乏抑制腫瘤細胞形成的維生素，這也是誘發(fā)膀胱腫瘤的一大危險因素。7、咖啡使男性易患膀胱腫瘤現(xiàn)在對于消費者平均消費咖啡量及其患病率的研究結(jié)果顯示，每天喝4杯或更多咖啡的人患膀胱腫瘤的幾率比不喝咖啡的人患膀胱腫瘤幾率大一倍。Part.04膀胱腫瘤的治療膀胱腫瘤治療以手術切除為主。手術治療分為經(jīng)尿道切除腫瘤、膀胱切開切除腫瘤、膀胱部分切除、膀胱全切除等手術。根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合腫瘤生長部位、病人全身情況等選擇適當?shù)氖中g方式。放射治療、化學治療、免疫治療等在治療中作為一種輔助措施或作為腫瘤切除后預防復發(fā)的一種手段。1、電切法：對小的表淺的腫瘤，可經(jīng)尿道施行腫瘤電切術，對較大的肌層未侵潤的腫瘤亦可進行經(jīng)尿道腫瘤切除。2、化療：化療分全身化療和局部化療兩種，局部化療又有經(jīng)髂內(nèi)動脈內(nèi)灌注和經(jīng)膀胱內(nèi)灌注等方法。目前較普遍的化療用藥還是多經(jīng)膀胱內(nèi)灌注。灌注藥物包括表柔比星、吡柔比星、卡介苗等均有所用。3、腫瘤及膀胱部分切除術：對已侵犯肌層的腫瘤可選擇此種治療方法，切除包括腫瘤的全層膀胱壁，切緣距腫瘤不少于2公分，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，另行輸尿管膀胱移植術。4、膀胱全切術：適用于腫痛浸潤深、范圍廣或腫瘤位于三角區(qū)內(nèi)難已以上述方法手術治療者則采用膀胱全切術。膀胱全切術又分單純膀胱全切術及膀胱腫瘤根治全切術。后者包括清掃盆腔淋巴結(jié)及切除除直腸外的盆腔內(nèi)器官。膀胱切除后尿流改道方式較多，如直腸膀胱術、回腸膀胱術、可控性腸管膀胱、原位新膀胱術等，目前仍以回腸膀胱尿流改道者為主。2024年01月26日267
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2023年08月08日31
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2023年06月15日31
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李龍副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 隨著夏天臨近，我院泌尿外科急診碰到的血尿患者也越來越多，同時微信朋友圈里面也有不少人咨詢血尿的事情，很多人碰到血尿后都非常緊張、焦慮。在這里將詳細的為大家講解下血尿發(fā)生的病因，供大家在治療或出現(xiàn)血尿癥狀就診時以作參考。發(fā)生血尿的原因有很多種，比如尿路感染、尿路結(jié)石、腫瘤、發(fā)育異常和前列腺增生等。接下來將為大家就每種原因做詳細的講解：第一是尿路感染，這是泌尿外科急診碰到的最常見的原因，以女性患者較多見?；颊咄ǔＳ蟹浅Ｃ黠@的尿頻、尿急、尿痛癥狀，小便尿常規(guī)里面常常紅細胞滿視野，白細胞+++，白細胞酯酶+++，此時就提示尿路感染是患者發(fā)生血尿的主要原因。如果是初發(fā)患者，口服抗生素通常有著較好的治療效果，比如磷霉素氨丁三醇散（憶欣）對于尿路系統(tǒng)感染治療有著非常好的效果。如果該患者經(jīng)常發(fā)生肉眼血尿，幾個月就要復發(fā)一次，那么該患者需要于門診行長期、規(guī)范化的治療，必要時在停用抗生素3天以上后留取小便做尿培養(yǎng)+藥敏，以便檢測出導致患者尿路感染的致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，盡量選擇對致病菌敏感的抗生素。同時平時注意尿道口的護理，每日清潔，方可保證治療效果。第二就是結(jié)石，結(jié)石誘發(fā)的血尿通常伴有非常明顯的腰痛癥狀，患者常常不能耐受來我院泌尿外科急診就診。除腰痛和血尿癥狀外，還有的患者伴有惡心、劇烈嘔吐、偶有發(fā)熱癥狀。此時行常規(guī)體格檢查，觀察患者是否有腎臟區(qū)域叩擊痛，行尿路系統(tǒng)CT平掃或腹部平片通常可以發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。若確診了結(jié)石，此時急診行解痙、止痛治療為首選方案，血尿通常不做特殊對癥處理。若尿常規(guī)白細胞陽性提示合并尿路感染，可加做抗炎治療，尤其是老年女性患者，合并尿路感染時應盡可能選擇靜脈抗生素治療。待癥狀緩解后于門診就診決定下一步結(jié)石治療方案，根據(jù)結(jié)石的位置、大小和數(shù)量，是否行輸尿管碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、震波碎石等外科治療或內(nèi)科保守治療。第三是腫瘤，腫瘤誘發(fā)血尿常無任何癥狀，我們臨床中稱之為無痛性肉眼血尿。同時血尿常為偶發(fā)，患者通常因癥狀很快緩解而心存僥幸心理不去醫(yī)院就診。待血尿發(fā)生頻率增高后門診就診，此時腫瘤較早期已有進展，給臨床治療帶來一定的困難，因此在此建議患者如果出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時一定要及時就診，以爭取做到早發(fā)現(xiàn)早治療。引起血尿的腫瘤可以發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的任何部位，若為全程無痛性血尿，則發(fā)生在上尿路部位腫瘤可能性大，比如腎實質(zhì)、腎盂和輸尿管部位腫瘤；若為起始段血尿常常提示病變在尿道；終末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺部。若門急診懷疑腫瘤引起的血尿，需先行無創(chuàng)檢查比如泌尿系統(tǒng)B超或尿路系統(tǒng)CT增強，通?？梢园l(fā)現(xiàn)陽性腫瘤。若影像學無陽性發(fā)現(xiàn)，此時又排除了感染、結(jié)石等原因，可于門診預約進一步的檢查，如膀胱鏡和IVP等特殊檢查。若患者為男性，膀胱鏡檢查首選膀胱軟鏡檢查，以減輕患者疼痛，一方面減少患者因劇烈疼痛引起的膀胱痙攣造成鏡檢困難，另一方面減少因硬鏡反復摩擦尿道、膀胱頸口導致的出血從而干擾檢查結(jié)果。如果檢查結(jié)果提示上尿路腫瘤引起的血尿，比如腎盂腫瘤或輸尿管腫瘤，通常需行半尿路切除手術；如果提示膀胱內(nèi)腫瘤引起的血尿，早期患者可以選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，后期輔助膀胱灌注治療。局晚期患者可以行全膀胱切除，尿流改道手術；如果提示尿道或前列腺腫瘤引起的血尿，則根據(jù)具體情況，行全尿道切除或前列腺癌根治性切除術。第四是腎臟原因，我們稱之為腎性血尿，此時引起的血尿常為鏡下血尿，患者通常伴有水腫，高血壓，尿常規(guī)提示蛋白尿、尿紅細胞+或++，行尿液相差顯微鏡檢常提示變形紅細胞（又稱多形性、異常紅細胞等），最常見于腎小球腎炎、IgA腎病等，建議患者至腎內(nèi)科行規(guī)范治療為首選。最后是一些不常見的原因如外傷和先天性畸形。外傷引起的血尿通常有典型的外傷史，常為腎挫傷或尿道挫傷。如為腎挫傷導致的血尿，外科保守治療為首選，絕對臥床休息加預防性抗生素治療，定期復查B超和尿常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)情況來決定后續(xù)治療。如為尿道損傷導致的血尿，通常建議留置導尿2周以上，以減少尿道愈合后尿道狹窄可能。若留置導尿失敗通常提示尿道斷裂可能，建議盡早手術干預。先天性畸形多見于腎血管發(fā)育異常，胡桃夾綜合征是一種左腎靜脈壓迫綜合征。左腎靜脈向下腔靜脈回流，需要通過腸系膜上動脈和腹主動脈形成的一個夾角，通常在45度到60度之間。若此夾角太小，則會造成左腎靜脈受壓回流障礙，因此夾角類似于胡桃夾，故稱為胡桃夾綜合征?；颊咄ǔｓw型較瘦長，因精索內(nèi)靜脈匯入左腎靜脈，因此男性患者通常合并左側(cè)精索靜脈曲張。兒童患者通常以保守觀察為主，告知家屬增加營養(yǎng)，待長大后若腹部長胖常常可以緩解癥狀。成年后如若伴有嚴重血尿、貧血等癥狀，可選擇手術干預，目前手術通常首選腔鏡下左腎靜脈外支架固定術。其他先天性畸形比如先天性多囊腎，體格檢查可觸及移動性腎臟見于腎下垂或游走腎，因不常見不多做贅述?？傊?，不管是什么情況引起的血尿，一定要注意辨別血尿發(fā)生的原因，只有明確了病因，才能做好下一步的規(guī)范治療。只有做到心中有數(shù)，方能百戰(zhàn)百勝。2023年05月06日1239
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吳強副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 泌尿外科 腰痛？尿痛？蛋痛？血尿？“瘋狂的石頭”上海市同濟醫(yī)院泌尿外科?吳強2006年《瘋狂的石頭》中大量喜劇元素讓人開懷大笑，真是笑到腰疼、斷氣。但生活中當你突然發(fā)作一側(cè)腰背部劇烈絞痛，持續(xù)不能緩解，同時伴有尿色變紅的時候，你可能著了“瘋狂的石頭”的道，甚至引起尿痛、睪丸痛！然而此“瘋狂的石頭”非彼石頭，正是大家耳熟能詳?shù)摹澳蚪Y(jié)石”?！澳蚪Y(jié)石”這一不準確的叫法實際指的是“尿路結(jié)石”，包括上尿路結(jié)石（腎臟、輸尿管）和下尿路結(jié)石（膀胱和尿道內(nèi)的結(jié)石）；腎實質(zhì)鈣化灶、腎囊腫內(nèi)鈣乳以及前列腺鈣化均不包括?！隘偪瘛敝?，終身性疾病我國是世界上三大泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。男性多于女性約4～5∶1；歐美國家有5%～10%的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石；歐洲每年新發(fā)病例為1～4/千；我國為10～50/千，我國南方則是50～100/千，其中25%的患者需住院治療。更令結(jié)石病人抓狂的是，10年復發(fā)率可達50%，第二個10年復發(fā)率甚至達到100%，所以說泌尿系結(jié)石是一種終生性疾病?！隘偪瘛敝瑹o法預防?????當我們看到下面這張泌尿系結(jié)石發(fā)病原因的示意圖時，第一感覺就是“抓狂”，如此復雜的圖表讓我們意識到泌尿系結(jié)石預防無門。如果疾病由單一原因引起，則很容易預防，比如新冠肺炎，切斷病毒接觸就可以避免生病；而當疾病的病因繁雜時則無法預防。自然環(huán)境：濕熱、干旱使身體水分蒸發(fā)、尿液濃縮，鈣鹽容易從尿液中析出形成結(jié)晶；強日照使機體內(nèi)VitD形成曾多(夏季高發(fā))從而造成鈣吸收增加，提高血鈣；然而人們常識中水質(zhì)硬的地區(qū)結(jié)石高發(fā)這一現(xiàn)象并沒有取得流行病學研究結(jié)果的支持，因此水質(zhì)軟硬與泌尿系結(jié)石無相關性，可能跟個體適應環(huán)境能力相關。社會環(huán)境：貧窮社會中食物以植物蛋白為主易至膀胱結(jié)石；富裕條件下食物以動物蛋白為主，且高糖低植物纖維素易至腎結(jié)石；遺傳因素：某些遺傳性疾病，如胱氨酸尿癥、原發(fā)性高草酸尿癥、原發(fā)性遠端腎小管酸中毒、原發(fā)性黃嘌呤尿癥及痛風癥，都容易導致腎結(jié)石形成，且難以治療，容易并發(fā)腎功能損害。代謝原因：任何代謝異常原因?qū)е卵}、尿鈣升高均升高泌尿系結(jié)石患病機率，比如骨折、長期臥床、Cushing綜合癥、甲旁亢等；攝入VitC過量可能導致尿液中草酸升高從而引起草酸鈣結(jié)石；高尿酸血癥及痛風可導致尿酸結(jié)石形成；過量服用某些藥物如磺胺藥、頭孢曲松，也可導致特異性結(jié)石形成。感染原因：尿路中感染了能產(chǎn)生脲酶的細菌如變形桿菌，綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌等，產(chǎn)生的脲酶可催化尿素分解為氨和二氧化碳，使尿中的PH值顯著升高，氨可與尿中的鎂和磷酸根結(jié)合，形成磷酸鎂氨結(jié)石。梗阻因素：先天性尿路發(fā)育異常導致梗阻，比如髓質(zhì)海棉腎，為常染色體隱性缺陷，遠端集合管梗阻擴張形成小囊，結(jié)石沉積其中。腎盂輸尿管連接部狹窄、前列腺增生或尿道狹窄均可繼發(fā)結(jié)石形成?？傊好谀蛳到Y(jié)石是多種因素共同作用下形成，因此難以預防。大家耳熟能詳?shù)牟怀圆げ恕⒉怀远垢确椒ň荒苡行ьA防結(jié)石。除了尿酸結(jié)石病人需要盡量避免飲食高嘌呤類食物外，其他類型泌尿系結(jié)石唯一有效的預防方法是均衡飲食，多飲水、多運動，定期復查。“瘋狂”之三，難以忍受的劇痛腎絞痛的疼痛分級為8～10級（疼痛最高級別為10級），與膽絞痛和分娩痛并列為人生三大痛，因此發(fā)作時難以忍受，病患往往突然發(fā)作一側(cè)腰背部劇烈絞痛，持續(xù)無法緩解，伴有大汗淋漓、面色蒼白、惡性嘔吐，甚至令人尷尬的滿地打滾。大多數(shù)病人可伴發(fā)肉眼血尿或者顯微鏡下血尿，部分病人可有尿頻、尿急、尿痛癥狀，排尿急迫感強烈但尿量很少，甚至疼痛放射到同側(cè)睪丸。部分免疫狀態(tài)差的病人可以發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，救治不及時甚至休克昏迷危及生命。然而，很多人誤以為腎絞痛是由腎結(jié)石引起的。事實上，大部分腎結(jié)石并不會引起腎絞痛，甚至較小的腎結(jié)石不會有任何不適，較大腎結(jié)石病人多數(shù)僅有輕度腰部酸脹不適，最常見的癥狀是活動后血尿；當腎結(jié)石突然落入輸尿管引起急性梗阻時才誘發(fā)腎絞痛?！隘偪瘛敝?，重癥危及生命傳統(tǒng)觀念中大多數(shù)人都認為尿結(jié)石是小毛病，包括很多非泌尿科醫(yī)生，然而在專業(yè)人士心里，卻是“要命”的瘋狂石頭。泌尿科醫(yī)生都時刻警鐘長鳴“梗阻丟腎、感染丟命”。當腎結(jié)石突然落入輸尿管引起梗阻時，輸尿管發(fā)生痙攣、壓力增高，腎盂內(nèi)的壓力也會隨之增高，腎盂及腎包膜壓力感受器感知到高壓力后，體現(xiàn)為人生三大痛之一的“腎絞痛”。當結(jié)石固定在輸尿管內(nèi)不再移動，腎盂壓力達到或超過腎小球濾過壓力時腎臟產(chǎn)生尿液相應減少，腎盂壓力恒定或隨尿液緩慢排空、逆流、外滲而下降時，腎絞痛癥狀往往會消失，但腎盂增大，產(chǎn)生腎積水持續(xù)存在，在不知不覺間，腎臟功能逐步受損。因此，腰痛消失，并不代表結(jié)石病已經(jīng)治好，反而是一個危險的信號；另外一種情況是當腎內(nèi)結(jié)石逐漸增大梗阻腎盂出口或者逐漸梗阻輸尿管時，往往腎絞痛不明顯，更加具有隱蔽性。因此說不疼的結(jié)石往往憋著大招，很多人查出尿結(jié)石后，因為不覺得痛，也就不把其放在心上；還有人認為痛過的結(jié)石不再痛就不用管了。一個真相是：這樣做后患無窮，無明顯疼痛的結(jié)石可能會帶來長期的梗阻，并逐漸損傷腎臟功能，因為腎臟的損壞是不可逆的，因此最后導致腎臟完全損壞喪失功能。臨床上，醫(yī)生大都建議得過泌尿結(jié)石的人6～12個月復查一次，以防結(jié)石復發(fā)造成嚴重的腎積水而救治不及時。上述為結(jié)石長期的危害，短期內(nèi)，除了腎絞痛，結(jié)石梗阻后容易誘發(fā)結(jié)石性腎盂腎炎及尿源性膿毒血癥。死亡率可高達20%～40%，我國社會中抗生素濫用現(xiàn)象普遍，造成耐藥菌泛濫以及大量超級細菌滋生，另外隨著居民生活質(zhì)量的提升，糖尿病及肥胖率快速上升使得居民機體免疫力下降；我國人口老齡化現(xiàn)象明顯，老年人對感染的免疫力明顯不足，特別是女性患者因先天性尿路解剖特點造成容易感染特點；免疫抑制患者如接受器官移植的患者、接受化療或者激素治療的患者，也容易發(fā)生尿源性膿毒血癥。不夸張的說每一年每一家醫(yī)院都會有尿結(jié)石病患因為嚴重感染，發(fā)生休克甚至死亡。因此，尿結(jié)石病患更應該提高認知，積極就診，保腎保命?！隘偪瘛敝?，高風險的微創(chuàng)治療隨著技術及設備的發(fā)展，尿結(jié)石的治療進入了令人矚目的腔內(nèi)微創(chuàng)化時代，病人和醫(yī)生都受益匪淺，然而微創(chuàng)不等于微風險，相反，腔內(nèi)治療如果運用不恰當，大大增加了病患感染性休克的風險甚至危及生命。一項歐洲的數(shù)據(jù)顯示，小于5mm的結(jié)石89%可以自行排出，5mm到7mm的結(jié)石49%能排出，大于7mm的結(jié)石僅29%能排出，因此越小的結(jié)石越容易排出。根據(jù)我國泌尿外科指南，一般推薦小于6mm的輸尿管結(jié)石可以保守治療。方法為物理排石，包括各種利尿方法（中藥排石；大量飲水2000毫升至3000毫升）以及跳躍等運動，同時輔助藥物擴張輸尿管以及止痛對癥處理，特別指出尿酸結(jié)石服用枸櫞酸氫鉀鈉；胱氨酸結(jié)石堿化尿液可以有效融化并抑制結(jié)石。一般情況保守治療不超過兩周，以防止嚴重積水導致腎功能不可逆損傷。無積水情況下，可適當延長?？蛇x擇的運動有跳繩、跑樓梯、打籃球、跑步等。曾經(jīng)和現(xiàn)在，“體外沖擊波碎石”依舊風靡，目前泌尿科治療指南推薦直徑小于2厘米的結(jié)石可采用該種方法，腎下盞結(jié)石除外（難以排出），但經(jīng)過數(shù)十年的經(jīng)驗積累和病例隨訪，發(fā)現(xiàn)所謂的無創(chuàng)碎石的“體外沖擊波碎石”，如果針對腎臟碎石次數(shù)較多，可造成遠期腎臟萎縮和功能損壞；另外對于結(jié)石伴有感染的病人或者結(jié)石遠端尿路有梗阻的情況下、以及肥胖病人和孕婦，不適合該方法。對于保守治療無效的尿結(jié)石，應該今早采取腔內(nèi)微創(chuàng)手術處理，防治嚴重的感染及腎功能損害，包括經(jīng)皮腎鏡碎石術及輸尿管軟硬鏡取石術，指南推薦腎下盞結(jié)石或超過2厘米結(jié)石首選經(jīng)皮腎鏡手術，否則可選擇輸尿管軟硬鏡取石術，兩種手術均需要全身麻醉下操作，腔內(nèi)手術中，需要灌注沖洗，因此會增加腎盂內(nèi)壓力，如果病患術前已經(jīng)存在感染的情況或者本身免疫力不足，手術可能誘發(fā)嚴重尿源性膿毒血癥，甚至發(fā)生感染性休克危及生命。因此對于已經(jīng)預知有感染情況下可先行輸尿管支架引流，控制感染后二期手術治療清除結(jié)石；術前無感染或者感染已經(jīng)充分控制后，術后仍需要留著輸尿管支架，預防術后感染，一般留著2到4周后取出，雖然會有不同程度尿頻、尿急及血尿情況，但不影響健康及正常生活狀態(tài)。??至于其他手術方法，比如開放手術切開取石以及腹腔鏡下切開取石，目前只是作為可選方案，只在不具備腔內(nèi)技術的基層醫(yī)院開展，不作為主流治療手術，因創(chuàng)傷相對較大且不可重復?！隘偪瘛敝攀持笇???民以食為天，如果人生缺失了美食，那活著還有多少樂趣和意義，而且坊間針對結(jié)石的各種忌口，并不十分有效，所以只需要做到均衡飲食，保持良好的飲水及運動生活習慣，定期專家隨訪，加持當下先進的可重復微創(chuàng)治療技術，結(jié)石病人的生活依然美好。①每日多飲水，2000～3000ml，可飲淡茶，少量豆?jié){，濃茶和咖啡需限量，不飲甜飲。?②每日多吃蔬菜和水果，特別是綠葉蔬菜；澀味蔬菜宜焯后烹調(diào)。③每日正常食用富含鈣的食物，如奶類、傳統(tǒng)豆腐、芝麻、堅果等，以滿足1000mg/d的鈣推薦攝入量。?④注意控制鈉鹽的攝入量，菜肴少鹽，減少咸菜等腌制食物。?⑤注意控制動物蛋白質(zhì)的攝入，慎重服用任何蛋白粉產(chǎn)品，包括膠原蛋白產(chǎn)品。?⑥在不增加膳食總能量和蛋白質(zhì)的前提下，適當減少一些肉類，替換以乳制品，不僅有助于骨骼健康和糖尿病預防，對結(jié)石的預防也是確實有益的。?⑦注意限制維生素C的攝入，可以適當補充含有維生素B6的復合維生素產(chǎn)品，但不要吃大劑量維生素C片。?⑧合理飲食，保持健康體重。少吃油膩和精白主食，適度運動，避免肥胖。小小結(jié)石危害大疼痛一來都害怕及時就診效果佳防治感染與梗阻飲水運動預防它上述觀點及數(shù)據(jù)僅為個人觀點及相關教材數(shù)據(jù)，如有偏差，請批評指正。吳強，博士，同濟大學附屬同濟醫(yī)院，泌尿外科副主任醫(yī)師。從事泌尿外科臨床、教學、科研工作20余年，美國梅奧醫(yī)學中心及德國哈雷威藤貝格大學附屬醫(yī)學中心訪問學者，致力于腔鏡、內(nèi)鏡等微創(chuàng)手段治療泌尿系統(tǒng)疾病，擅長復雜性上尿路結(jié)石的軟鏡治療，以及泌尿系統(tǒng)腫瘤的微創(chuàng)手術治療。每年完成三四級手術逾500臺，在molecularcell、therapeutics等國內(nèi)外期刊發(fā)表論文多篇。專長：復雜性上尿路結(jié)石的軟鏡治療、泌尿系統(tǒng)腫瘤腹腔鏡手術、前列腺增生激光等離子剜除手術。2023年04月30日88
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王文濤副主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 朋友們大家好，如果在生活中出現(xiàn)了血尿啊，大家一定不要慌，我們要理性的去分析血尿的原因，我想我們可以從五個方面入手，第一個呢，就是這是肉眼血尿還是鏡下血尿？如果是鏡下血尿啊，就可以證實是血尿了，那么如果是肉眼血尿呢？ 那么之前我跟大家說過，你看到的血尿一定是血尿嗎？那是不一定的，那么之前大家吃沒吃紅心火龍果，吃沒吃利福平這樣的食物和藥物經(jīng)過代謝以后啊，是會使尿液變成紅色的。 需要啊，通過尿常規(guī)去證實。 第二個，我們可以根據(jù)在排尿過程中血尿出現(xiàn)的時間，對病變的部位進行初步的定位。 是初始血尿，終末血尿還是全程血尿呢？ 第三個。 血尿是否伴有疼痛？如果呀，血尿伴有疼痛，多數(shù)啊為良性疾病，血尿不伴有疼痛，尤其呀是老年人出現(xiàn)了間歇性無痛性的肉眼血尿，大家注意啊，一定要想到有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能性。 第四個。 如果呀，從外科的角度檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題，那么我們一定要想到有內(nèi)科血尿和特發(fā)性血尿的可能性。 第五個，是否伴有其他疾病，如白血病。 白血病可以引起全身出血傾向，那么當然呢，也是可以出現(xiàn)血尿的，通過今天的學習呀，希望對大家有所幫助。2023年04月14日230
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 ?應為血尿擔心嗎？血尿即尿液中出現(xiàn)血液，可能致人驚恐。但請保持鎮(zhèn)靜，血尿并非都是嚴重問題，不過仍應及時就診。血尿可來自腎臟(尿液生成的地方)或泌尿道其他部位。有何病因？血尿原因很多，包括：●膀胱感染，通常還會導致排尿時有灼熱或疼痛感●腎臟感染，往往還會引起腰痛和發(fā)熱●腎結(jié)石，通常還會引起腰痛●某些腎病●劇烈運動●受傷，如從自行車上跌落并引起腎臟挫傷●前列腺增大，又稱“良性前列腺增生”，常見于較年長者●膀胱、前列腺或腎臟癌癥，多見于50歲以上者，但并非血尿的常見原因。有時，尿液看似有血但實際不是，其原因可能是進食大量甜菜或食用色素，或是服用某些藥物。應就診嗎？是的。若存在血尿，或是尿液呈粉紅色、紅色、棕紅色或茶色，請就診。有時血尿是由常規(guī)尿檢發(fā)現(xiàn)，此時尿液甚至可以看似正常，但說明尿中存在顯微鏡下可見(痕量)血液。應做哪些檢查？檢查視年齡、其他癥狀和個體情況而定。相關檢查多種多樣，但也可能一種都不需要。查找血尿原因的最常用檢查如下：●尿液檢測–顯示尿中細胞種類，可提供有關潛在問題的線索?！裱簷z測–顯示腎臟功能，或有無某些疾病可能?！馛T–即一種特殊X線檢查，能生成腎臟和泌尿道圖像。適用于檢查有無腎結(jié)石和其他泌尿道問題。●腎臟超聲–它也能建立腎臟圖像。●膀胱鏡檢查–醫(yī)生可借此觀察膀胱內(nèi)部。檢查時，需在尿道插入一根小導管，然后向上推入膀胱。尿道即尿液流出身體的通道。該導管帶有微型攝像機，能投射膀胱圖像到屏幕。●腎臟活檢（腎內(nèi)科）–醫(yī)生會從腎臟取一小塊組織樣本送鏡檢。最常用的取樣方法是將穿刺針直接經(jīng)腰背部皮膚，穿入腎臟。應接受治療嗎？具體取決于血尿原因。若是劇烈運動或腎臟挫傷引發(fā)血尿，可能無需治療。若是膀胱或腎臟感染，很可能需要抗菌藥物治療。若是腫瘤，可能需要手術治療或其他治療。2023年04月04日561
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2023年04月03日115
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2023年02月17日54
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血尿相關科普號
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