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上海市肺科醫(yī)院

公立三甲傳染病醫(yī)院

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疾?。? 咳嗽
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咳嗽案3林某，女，60歲，2025-2-9主訴：咳嗽20余天，伴乏力氣短1周?，F(xiàn)病史：患者訴年前因搞衛(wèi)生勞累出汗后洗澡，因天氣寒冷，第二日出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，怕冷，咳痰色白，后自服感冒藥和消炎藥后，鼻塞癥狀緩解，但咳嗽改善不明顯，后背感覺(jué)怕冷，胸口悶，后又前往小區(qū)門(mén)診打了3天點(diǎn)滴，怕冷癥狀緩解，但仍咳嗽，胸口悶，左脅肋部不適感，于2月9日門(mén)診就診，現(xiàn)仍咳嗽，有痰，色白泡沫樣，難咳出，時(shí)有咽癢，夜間咳嗽明顯，自覺(jué)近期胸口悶，氣短乏力。咽部無(wú)充血、水腫，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。既往史：患者訴新冠后自覺(jué)免疫力下降明顯，易感冒，難好。診斷中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕蘊(yùn)肺）西醫(yī)診斷：咳嗽。治療處方：小青龍湯加減蜜麻黃6g桂枝10g干姜6g細(xì)辛3g白芍15g五味子10g黃芩9g浙貝母10g法半夏9g杏仁10g厚樸10g石上柏30g甘草6g黨參10g5劑。2025-2-14二診：咳嗽癥狀減輕，晨起，夜間仍有少量咳嗽，有時(shí)要咳多聲才能停，少痰，咽部癢，乏力氣短感改善，但左脅肋部仍有輕微不適，飲食可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：柴胡止咳散加減。柴胡15g黃芩6g干姜6g細(xì)辛3g五味子10g法半夏9g石上柏20g桔梗9g厚樸10g橘紅10g木香3g甘草6g5劑。2025-3-2三診反饋：已無(wú)咳嗽，精神可。案語(yǔ)：◎治療思路患者是因?yàn)槭芎軟龊蟪霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞等卡他癥狀，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，其卡他癥狀已不明顯，但仍咳嗽并痰多且痰白色泡沫樣。怕冷癥狀已緩解但仍感覺(jué)胸口悶。這是尚有太陽(yáng)表證，兼太陰肺飲邪，屬于外寒內(nèi)飲，辨為小青龍湯證?！秱摗罚骸皞聿唤?，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利或噎，或小便不利、少腹?jié)M或喘者，小青龍湯主之”。小青龍湯常用來(lái)治療喘癥，臨床上很多遷延不愈的咳嗽也常用小青龍湯?！蛱幏接盟帯芽紤]患者體質(zhì)偏虛，若麻黃劑量大，會(huì)出現(xiàn)心慌等心臟不適，此外，麻黃抑制胃腸道蠕動(dòng)，雖然它擴(kuò)張支氣管的效果比較好，但它的副反應(yīng)也比較明顯，故改成蜜麻黃，相對(duì)而言，蜜麻黃的解表作用弱一些，心慌等心臟不適的副作用會(huì)減輕?！鸦颊咛刀?、偏白，用干姜、半夏、細(xì)辛、五味子。干姜、半夏能抑制腺體分泌；細(xì)辛、五味子是免疫抑制劑，能抑制呼吸道異常的炎癥應(yīng)答。通過(guò)這些藥減少痰液的分泌?！迅什荩什菟嵊袛M皮質(zhì)激素作用，能減輕炎癥?！鸦颊叱霈F(xiàn)胸口悶、左脅肋的不適感，考慮是長(zhǎng)期咳嗽導(dǎo)致氣機(jī)不暢，且肺部可能也有炎癥。左脅肋不適感，也可能是咳嗽引起的膈肌痙攣，導(dǎo)致的脅肋部疼痛，其脅肋痛可能是跟少陽(yáng)經(jīng)有關(guān)，故于小青龍湯的基礎(chǔ)上，加了黃芩，黃芩是治療外感、肺炎等比較好的抗炎藥。方中加了浙貝10g，浙貝母能化痰止咳，并能疏肝，考慮患者左脅部不適，故用浙貝，有疏肝的作用，化肝煎也用到浙貝。⊙處方中加了杏仁10g，厚樸10g，石上柏30g。杏仁可以用于肺氣上逆引起的咳嗽、胸悶，患者有胸悶的癥狀，所以選用了杏仁，止咳效果也是比較好的。“喘證加厚樸、杏子佳?！睂?duì)于這種咳嗽的患者，也可以用厚樸，厚樸有抗炎的作用，同時(shí)也可以擴(kuò)張支氣管，也可行氣化濕，因內(nèi)飲的濕滯常是伴隨著氣機(jī)的阻滯。選用了治療白肺的專(zhuān)藥石上柏。疫情期間我石上柏用的多，其肺部抗炎作用好。石上柏也是個(gè)抗腫瘤的常用藥，石上柏含有雙黃酮類(lèi)化合物，能抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，肺癌經(jīng)常用到，且抗炎作用也比較好。對(duì)于咳嗽日久痰多，需考慮是否會(huì)發(fā)展為肺炎。所以，對(duì)于這種咳嗽時(shí)間比較長(zhǎng)，還伴有比較多的白痰，我一般會(huì)用石上柏30克?！迅忻斑w延不愈，其中原因之一是患者的體質(zhì)因素。例如陽(yáng)虛體質(zhì)，常會(huì)配用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯；氣虛或氣虛夾濕，濕性黏滯纏綿也易遷延不愈。胸悶、乏力、氣短，是當(dāng)時(shí)患者比較虛的表現(xiàn)。初診時(shí)欲為其加幾克人參，但患者自述平時(shí)吃人參容易上火，就詢(xún)問(wèn)其家中有無(wú)黨參，患者說(shuō)有，遂予黨參即可，未用大劑量。這是考慮患者體質(zhì)偏氣虛，所以加了點(diǎn)黨參。經(jīng)治療患者咳嗽癥狀減輕，但晨起夜間還有少量咳嗽，有時(shí)要咳比較多聲才能收住，類(lèi)似嗆咳感。少痰，咽部癢，乏力氣短癥狀改善，但左脅肋仍有輕微的不適。飲食可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。舌相顯示，患者舌尖有點(diǎn)內(nèi)陷，說(shuō)明有心陽(yáng)不足。考慮患者咳嗽雖減但仍有少量咳嗽，同時(shí)患者咳嗽特點(diǎn)是連續(xù)咳多聲嗆咳才能止，且伴有左脅部輕微不適，舌質(zhì)偏淡紅，苔已薄白不厚膩，故選用柴胡止咳湯，也是開(kāi)了五副藥。處方是柴胡、黃芩、干姜、細(xì)辛、五味子、法半夏、石上柏、桔梗、厚樸、橘紅、木香、甘草。三焦為液道，“上焦得通，津液自下，胃氣因和”，所以痰飲病也得疏肝。因患者脅肋部仍有不適，故選用柴胡止咳湯，其止咳效果也佳。加桔梗，因?yàn)樘当容^少；伴有咽喉癢，咽喉癢用橘紅。柴胡止咳湯可用于少陽(yáng)咳嗽，能解除支氣管痙攣，擴(kuò)張支氣管。
咳嗽二年，咽癢，干咳無(wú)痰，中醫(yī)該如何調(diào)理？咳嗽持續(xù)兩年，咽癢，干咳無(wú)痰，中醫(yī)認(rèn)為可能與肺陰虛、肺燥或肝火犯肺有關(guān)。以下是中醫(yī)調(diào)理思路：1.辨證論治肺陰虛：干咳無(wú)痰，咽干咽癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰潤(rùn)肺，常用方劑如沙參麥冬湯或百合固金湯。肺燥：干咳少痰，咽干鼻燥，舌紅少津。治宜清肺潤(rùn)燥，常用方劑如清燥救肺湯。肝火犯肺：咳嗽陣作，咽干口苦，胸脅脹痛，舌紅苔黃。治宜清肝瀉火，常用方劑如黛蛤散合瀉白散。2.常用中藥滋陰潤(rùn)肺：沙參、麥冬、玉竹、百合、生地。清肺潤(rùn)燥：桑葉、杏仁、枇杷葉、麥冬。清肝瀉火：青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮。3.針灸治療穴位：肺俞、太淵、列缺、照海、太溪。操作：根據(jù)辨證選擇穴位，肺陰虛加太溪、照海；肺燥加列缺、太淵；肝火犯肺加太沖、行間。4.飲食調(diào)理滋陰潤(rùn)肺：多食梨、百合、銀耳、蜂蜜。清肺潤(rùn)燥：多食枇杷、羅漢果、杏仁。清肝瀉火：多食菊花、決明子、苦瓜。5.生活建議保持濕潤(rùn)：使用加濕器，避免干燥環(huán)境。避免刺激：遠(yuǎn)離煙塵、辛辣食物。適度鍛煉：增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。6.注意事項(xiàng)及時(shí)就醫(yī)：長(zhǎng)期咳嗽需排除其他疾病，如肺結(jié)核、肺癌等。遵醫(yī)囑：中藥治療需在中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。綜上，中醫(yī)治療需根據(jù)具體證型選擇合適的方法，建議在專(zhuān)業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。