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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年女士帶著片子過(guò)來(lái)找我看病，她肺里有多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，從形態(tài)看，有幾個(gè)考慮惡性可能性比較大，她說(shuō)自己之前也找其他醫(yī)生看過(guò)，說(shuō)法和我一樣，她現(xiàn)在擔(dān)心肺里這么多結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移瘤。在肺癌的眾多類型中，多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌逐漸引起人們的關(guān)注。目前研究認(rèn)為，多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌的每個(gè)病灶多是“獨(dú)立的個(gè)體”，并非轉(zhuǎn)移性病灶。這些病灶分布較為多樣，可能位于同側(cè)肺的同一肺葉、同側(cè)肺的不同肺葉，甚至雙側(cè)肺的不同肺葉內(nèi)。在影像學(xué)上，表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，有時(shí)兩者還會(huì)同時(shí)存在。從病理學(xué)角度看，其類型涵蓋了從非典型腺瘤樣增生到原位癌，再到微浸潤(rùn)性腺癌，最后到浸潤(rùn)性腺癌等多個(gè)發(fā)展?fàn)顟B(tài)，甚至還可能出現(xiàn)良惡性共存的情況。對(duì)于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌，我們不必過(guò)度恐慌，但也不能掉以輕心。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，早期發(fā)現(xiàn)和精準(zhǔn)診斷能力不斷提升。如果體檢中發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，應(yīng)遵循專業(yè)醫(yī)生的建議，進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和評(píng)估，以確定合適的治療方案。05月17日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 多原發(fā)肺癌簡(jiǎn)稱MPLC，是指同一患者一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不同部位同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)性肺癌。與肺癌轉(zhuǎn)移不同，這些腫瘤可以是相同或不同的組織學(xué)類型，這使得診斷和治療變得復(fù)雜。多原發(fā)肺癌分為同時(shí)性和異時(shí)性兩類。同時(shí)性多原發(fā)肺癌是指多個(gè)原發(fā)性肺癌同時(shí)出現(xiàn)，腫瘤起源部位不同，且腫瘤間無(wú)共同淋巴引流區(qū)，診斷時(shí)無(wú)肺外轉(zhuǎn)移。研究表明，同時(shí)性多原發(fā)肺癌中腺癌的比例明顯高于鱗癌，病灶位于同側(cè)肺者多于雙側(cè)肺，且女性、不吸煙者多于男性、吸煙者。異時(shí)性多原發(fā)肺癌則是指不同時(shí)間發(fā)生的多個(gè)原發(fā)性肺癌。對(duì)于這類肺癌，需要仔細(xì)鑒別是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，因?yàn)檫@直接影響到治療決策和預(yù)后。了解多原發(fā)肺癌的特點(diǎn)和分類，有助于早期診斷和制定個(gè)性化的治療方案，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。在我的臨床工作中，見(jiàn)到的這類患者例數(shù)要比想象的多。05月16日41
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌作為全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占據(jù)較大比例。在NSCLC患者中，攜帶表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）突變、間變性淋巴瘤激酶（ALK）重排等驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，相比驅(qū)動(dòng)基因陰性患者，面臨著更高的腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和更早的發(fā)病時(shí)間。研究表明，EGFR突變型NSCLC患者的3年累積腦轉(zhuǎn)移率可達(dá)29.4%—60.3%，ALK陽(yáng)性患者從確診到腦轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間僅88天。這些數(shù)據(jù)令人警醒，凸顯了驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC腦轉(zhuǎn)移的嚴(yán)峻性。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，中國(guó)NSCLC患者5年生存率有所上升，但治療后驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者生存期普遍更長(zhǎng)，這也意味著他們暴露于腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)下的時(shí)間更久，未來(lái)NSCLC腦轉(zhuǎn)移的負(fù)擔(dān)可能進(jìn)一步加重。對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性肺癌患者，早期監(jiān)測(cè)和預(yù)防腦轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。定期的頭部影像學(xué)檢查、合理的靶向治療策略以及多學(xué)科綜合治療模式的應(yīng)用，有助于早期發(fā)現(xiàn)和有效控制腦轉(zhuǎn)移，提高患者的生活質(zhì)量和生存期。05月14日12
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朱瀟主治醫(yī)師 蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 為什么要對(duì)#肺癌#進(jìn)行分期？1.制定治療方案，不同分期的肺癌治療方案是不同的。2.預(yù)測(cè)壽命，不同分期肺癌的生存時(shí)間是不一樣的。專業(yè)詞匯叫“預(yù)后”，指的是“預(yù)測(cè)疾病的后果”。所謂肺癌TNM分期：T指的是原發(fā)腫瘤Tumor。N指的是肺癌引流區(qū)域的淋巴結(jié)Node(LymphNode)M指的是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Metastasis肺癌TNM分期適用于非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌。不適用于肺肉瘤、淋巴瘤和其他罕見(jiàn)的腫瘤。下面進(jìn)入正題：咱們把T、N、M分開(kāi)來(lái)說(shuō)。T分期T分期方面，第九版分期與第八版分期沒(méi)有任何變化[1]。T分期由腫瘤的大小、位置、浸潤(rùn)范圍三個(gè)方面決定。大小這里說(shuō)的“大小”指的是腫瘤的最大徑。比如這個(gè)腫瘤的大小，要以紅線長(zhǎng)度為準(zhǔn)，不能以綠線長(zhǎng)度為準(zhǔn)。一張圖讓大家對(duì)大小有個(gè)概念：而且肺癌的大小只能算浸潤(rùn)成分，不能算非浸潤(rùn)成分。位置腫瘤的位置很重要，偏內(nèi)不好，偏外好。從內(nèi)向外，我們關(guān)注的點(diǎn)是：腫瘤有沒(méi)有累及隆突(T4)、主支氣管(T2a)、葉支氣管(T1)。具體我用不同顏色的色塊在圖中標(biāo)出來(lái)了，可以點(diǎn)開(kāi)放大看：（氣管橫斷面結(jié)構(gòu)就當(dāng)拓展閱讀了）圖片來(lái)自太帥圖庫(kù)浸潤(rùn)范圍浸潤(rùn)范圍指的是腫瘤的生長(zhǎng)侵犯到哪一步了。肺癌長(zhǎng)在不同的位置可以侵犯不同的組織器官。胸膜是肺的衣服。肺癌如果侵犯別的組織器官，那么首先要突破胸膜，叫做胸膜侵犯。穿透胸膜之后，就意味著前線失守了，敵軍有可能到達(dá)各個(gè)地方。比如侵犯氣管、食管、神經(jīng)、心臟、大血管、胸腺、膈肌、脊柱等等。弄明白上面這些概念之后，我們把大小、位置、浸潤(rùn)范圍三個(gè)方面合在一起得到T分期：了解一下表格中出現(xiàn)的幾個(gè)縮寫：T1aSS全稱是Superficialspreading，指的是中央氣道的淺表擴(kuò)散性腫瘤，可以是任何大小但局限于氣管或支氣管壁的淺表擴(kuò)散性腫瘤。比較少見(jiàn)。T2Centr全稱是Central，指的是中央型肺癌，侵犯了主支氣管但沒(méi)有侵犯隆突，與距離隆突的距離沒(méi)有關(guān)系。屬于T2a有的地方認(rèn)為“距離隆突≥2cm的主支氣管侵犯屬于T2a，距離隆突＜2cm的主支氣管侵犯屬于T3”。其實(shí)沒(méi)這個(gè)說(shuō)法[2]。T2ViscPL全稱是VisceralPleuraInvasion，簡(jiǎn)稱VPI或者ViscPL，指的是臟層胸膜侵犯。屬于T2aT3Satell全稱是Satellite，指的是衛(wèi)星結(jié)節(jié)，指的是一個(gè)或多個(gè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。各自獨(dú)立原發(fā)的肺癌不能稱之為衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T3Inv和T4Inv里的Inv全稱是Invasion，指的是侵犯周圍的組織器官。T4IpsiNod全稱是ipsilateralnodule，指的是與原發(fā)肺癌同側(cè)不同肺葉的轉(zhuǎn)移灶。注意一定要和各自獨(dú)立原發(fā)的肺癌區(qū)分開(kāi)來(lái)，這是兩回事！看文字看累了，來(lái)幾張圖大家直觀的感受一下不同的T分期的肺癌！N分期人不僅有血液循環(huán)，還有淋巴循環(huán)。肺也擁有自己的淋巴引流區(qū)域。肺癌是會(huì)從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。N分期根據(jù)肺癌引流區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來(lái)決定。關(guān)于淋巴結(jié)的位置，從2009年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）第七版肺癌分期發(fā)布以來(lái)沒(méi)有過(guò)變化：病理報(bào)告里：7組淋巴結(jié)（-）、10組淋巴結(jié)（+），意思就是隆突下淋巴結(jié)沒(méi)轉(zhuǎn)移、肺門淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。再給大家放兩張不同畫風(fēng)的肺癌淋巴結(jié)圖譜，了解淋巴結(jié)的組別、名字、位置。來(lái)幾張圖大家直觀的感受一下不同的N分期的肺癌！文獻(xiàn)中還提到了N1a、N1b、N2a1、N2a2這幾個(gè)概念[3]，但沒(méi)到能撼動(dòng)分期的地步，所以就沒(méi)納入分期。這里我們先簡(jiǎn)單了解一下這幾個(gè)概念：N1a代表單站N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1b代表多站N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2a1代表淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移，N2a2就是沒(méi)有跳躍，按順序轉(zhuǎn)移。這個(gè)“跳躍”是什么意思呢淋巴結(jié)引流是有方向的，就像長(zhǎng)江的水流滾滾向東一樣。我們拿著名的（著名程度4/5）長(zhǎng)江五虎城市：重慶、武漢、安慶、南京、上海舉例。咱們虛構(gòu)一下歷史：如果西邊的陳友諒想沿著長(zhǎng)江進(jìn)攻東邊的朱元璋，那么陳友諒的部隊(duì)先攻下重慶（亞段淋巴結(jié)）、然后是武漢（肺段淋巴結(jié)）、安慶（肺葉淋巴結(jié)）、然后打到朱元璋的核心門戶南京（肺門淋巴結(jié)），這就叫按照順序，不跳躍。那么有沒(méi)有跳躍的呢，有，只不過(guò)這次的故事不是從西向東，改成了從北向南：當(dāng)年的朱棣先生繞過(guò)了濟(jì)南、徐州等城市，直取南京，我愿稱之為“N2a1-淋巴跳躍之役”。M分期M分期反映的是肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。肺癌常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位有腦、骨骼、肝臟、腎上腺。相當(dāng)于癌細(xì)胞遍地開(kāi)花了，花開(kāi)得越多越分散，分期就越晚。要注意，骨骼整體被視作一個(gè)器官系統(tǒng)，皮膚也被視作一個(gè)器官系統(tǒng)，非肺癌引流區(qū)域的全身各處的淋巴結(jié)也被視作一個(gè)器官系統(tǒng)，左右兩個(gè)腎上腺也被視作一個(gè)器官系統(tǒng)。舉個(gè)例子：?jiǎn)伟l(fā)骨轉(zhuǎn)移算M1b，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移算M1c1。如果肝臟和骨都轉(zhuǎn)移了，哪怕各只有一處轉(zhuǎn)移，也算M1c2。來(lái)幾張圖大家直觀的感受一下不同的M分期的肺癌！要注意啊，頸部的淋巴結(jié)有很多，斜角?。ㄏ骂i部）或鎖骨上淋巴結(jié)屬于肺癌的引流區(qū)域，轉(zhuǎn)移的話算N3。其余的頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移算M。TNM分期把T分期、N分期、M分期組合一下，就得到了TNM分期。表格里的顏色越深，代表分期越晚，病情越重。注意別把T、N、M單獨(dú)的分期和總分期搞混了：T1b不是ⅠB；T2a、N2a不是ⅡA；T2b、N2b不是ⅡB。阿拉伯?dāng)?shù)字1234和羅馬數(shù)字ⅠⅡⅢⅣ不同。T、N、M單獨(dú)的分期級(jí)別用阿拉伯?dāng)?shù)字表示（如T3、N1），TNM總分期用羅馬數(shù)字表示（如A期、ⅣB期?A期、?ⅣB期）。英文小寫abc和英文大寫ABC也不同。T、N、M單獨(dú)的分期級(jí)別用英文小寫表示（如T1a、N2b），TNM總分期用英文大寫表示（如ⅠA期、ⅡB期）。還要注意，M分期只有M1（M1a、M1b、M1c1、M1c2），沒(méi)有M2、M3。分期的時(shí)候先看M，再看N，最后看T。例如：一旦有M1，那不管什么N什么T，結(jié)果都是Ⅳ期。一旦有N2b，那不管什么T，結(jié)果都是Ⅲ期。下面再來(lái)看下各個(gè)分期的匯總圖片：上面這幅圖里[4]右側(cè)小方框里的英文我給大家解釋一下，需要特別注意：肺癌TNM分期需要注意的地方1.所有I-III期腫瘤均是M02.僅在沒(méi)有T或N分期的相關(guān)信息時(shí)，才使用TX、NX3.不允許使用MX，因?yàn)榘Y狀和體格檢查信息始終可獲取.例如，不能因?yàn)榛颊邲](méi)做骨ECT就說(shuō)不知道有沒(méi)有骨轉(zhuǎn)移（MX），因?yàn)榛颊哂袥](méi)有骨骼疼痛很容易判斷。4.若醫(yī)生對(duì)腫瘤屬于某兩個(gè)相鄰的分期但不確定具體是哪一個(gè)，需遵循“就低不就高”原則，選擇更早的分期，以確保分期的嚴(yán)謹(jǐn)與保守。例如，胸部CT上發(fā)現(xiàn)腫瘤有胸膜牽拉，但是沒(méi)手術(shù)切除，不知道有沒(méi)有胸膜侵犯。疑罪從無(wú)，這時(shí)候就按沒(méi)有胸膜侵犯來(lái)算。5.腫瘤大小指實(shí)性部分（臨床分期，影像學(xué)評(píng)估）或浸潤(rùn)的部分（病理分期）的最大徑。（以后的文章專門聊這個(gè)事）6.T分期包括三個(gè)維度：大小、位置、浸潤(rùn)深度。當(dāng)這三個(gè)維度的結(jié)果不一致時(shí)，料敵從寬，以最嚴(yán)重的為準(zhǔn)，采用最高T分期。例如，患者腫瘤浸潤(rùn)成分最大徑是15mm，屬于T1b，但是腫瘤又有胸膜侵犯，屬于T2a。料敵從寬。這時(shí)候應(yīng)該按T2a來(lái)算。7.原發(fā)腫瘤直接延伸至鄰近淋巴結(jié)，計(jì)為淋巴結(jié)受累，按N分期來(lái)算。8.轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)對(duì)T分期相關(guān)結(jié)構(gòu)的侵犯，不計(jì)入T分期的判定依據(jù)。例如：肺癌導(dǎo)致了隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隆突下淋巴結(jié)又侵犯了食管，那么這種情況不能算作肺癌侵犯食管（T4）另外還有幾點(diǎn)需要注意：1.罕見(jiàn)情況下，原發(fā)腫瘤可能直接侵犯胸外器官（如肝臟），但這不計(jì)入M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）范疇。[5,6]2.淋巴結(jié)N分期指的是肺癌引流區(qū)域的淋巴結(jié)，包括胸內(nèi)淋巴結(jié)（縱隔、肺門、肺葉、葉間、肺段和肺亞段）、斜角肌（下頸部）和鎖骨上淋巴結(jié)。全身別處的淋巴結(jié)不算在N分期里，比如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)該按M分期。3.一個(gè)淋巴結(jié)站不一定只有一個(gè)淋巴結(jié)，例如第10組肺門淋巴結(jié)站可能會(huì)有3個(gè)或更多的淋巴結(jié)。應(yīng)當(dāng)以淋巴結(jié)站而非淋巴結(jié)數(shù)量作為N分期依據(jù)。4.微轉(zhuǎn)移納入N或M分期，以（mi）標(biāo)注，例如N1(mi)。其定義為最大徑0.2-2mm的腫瘤細(xì)胞簇。分期的前綴和后綴肺癌的分期分為很多種，不同的前綴和后綴代表了不同的含義。先說(shuō)前綴，比如pT1aN0M0ⅠA1期，代表的就是手術(shù)切除后的病理分期。p的全稱是“pathological”，中文是“病理”的意思。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）建議要嚴(yán)格規(guī)定p前綴只能用于手術(shù)切除后的病理分期。這樣能夠避免分期系統(tǒng)混亂。（對(duì)了，有的地方對(duì)于分期的前綴說(shuō)除了c/p/y/r/a之外，還有i，代表影像學(xué)分期。其實(shí)沒(méi)這個(gè)說(shuō)法，所謂的i分期其實(shí)就是屬于c分期。）前綴是必須要有的，后綴則沒(méi)有強(qiáng)制要求。后綴是國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）建議的，不是美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）所要求的。具體不同的后綴所代表的含義大家請(qǐng)看圖：后綴的“E”全稱是"Evaluation"，中文意思是“評(píng)估”，代表的是評(píng)估分期所用的檢查手段。后綴的使用以最高級(jí)別的檢查評(píng)估手段為準(zhǔn)。例如：cT3N2aM0E3a，通過(guò)E3a級(jí)別的EBUS-TBNA檢查確定了隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于N2a分期。通過(guò)E2級(jí)別的影像檢查確定了T分期和M分期（CT上腫瘤最大徑6cm，PET-CT或者頭顱磁共振、腹部彩超、骨ECT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。E3a的級(jí)別高于E2，則后綴為E3a。注意，和前綴不同的是，后綴可以拎出來(lái)單獨(dú)使用。比如T2bE2，意思就是CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺腫瘤的最大徑＞4cm，≤5cm。后綴的意義：比如喪彪和大壯都得了肺癌。喪彪做的是PET-CT檢查，提示鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大壯做的是淋巴結(jié)穿刺活檢，也提示鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。他們都屬于N3，但是證據(jù)級(jí)別卻不同。PET-CT固然準(zhǔn)確率在90％以上，但畢竟不是100％而穿刺活檢是在顯微鏡下明確看到了癌細(xì)胞，100％準(zhǔn)確。此時(shí)就需要后綴來(lái)區(qū)分，喪彪屬于E2，大壯屬于E3b。小細(xì)胞肺癌的分期由放療科醫(yī)生主導(dǎo)的獨(dú)立于TNM分期之外的[美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)（VALG）分期系統(tǒng)]，將小細(xì)胞肺癌分為局限期和廣泛期。局限期指病變局限于一側(cè)胸腔，且能被納入一個(gè)放射野內(nèi)；廣泛期指雙肺受累或已發(fā)現(xiàn)胸外轉(zhuǎn)移。為了使兩種分期系統(tǒng)同步，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）腫瘤臨床實(shí)踐指南將TNM分期I-III期患者對(duì)應(yīng)為局限期，而IV期患者則為廣泛期。[11]分期與哲學(xué)大家有沒(méi)有想過(guò)一個(gè)問(wèn)題：是預(yù)后決定了分期還是分期決定了預(yù)后？為什么T4N0M0和T1aN2bM0都屬于ⅢA期？因?yàn)檫@兩種患者的預(yù)后是相似的，所以把預(yù)后相似的患者歸到了同一期。肺癌的分期就是這么誕生的。此為預(yù)后產(chǎn)生了分期。而當(dāng)患者確診肺癌后，我們又可以根據(jù)根據(jù)肺癌的分期來(lái)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。此為分期指導(dǎo)預(yù)后。實(shí)踐產(chǎn)生理論，理論又指導(dǎo)實(shí)踐。肺癌的分期從上個(gè)世紀(jì)70年代的第一版，到如今的第九版，這個(gè)發(fā)展過(guò)程正是實(shí)踐-認(rèn)知-再實(shí)踐-再認(rèn)知的螺旋上升過(guò)程。馬克思主義誠(chéng)不欺我！正如毛主席在《實(shí)踐論》中所說(shuō)，“通過(guò)實(shí)踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過(guò)實(shí)踐而證實(shí)真理和發(fā)展真理……實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)，這種形式，循環(huán)往復(fù)以至無(wú)窮，而實(shí)踐和認(rèn)識(shí)之每一循環(huán)的內(nèi)容，都比較地進(jìn)到了高一級(jí)的程度。這就是辯證唯物論的全部認(rèn)識(shí)論，這就是辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀?！蔽覀兤诖谑娣伟┓制?！05月11日376
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 一位家住河北省的患者家屬通過(guò)線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看，他父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為晚期肺鱗癌，現(xiàn)在疾病出現(xiàn)了進(jìn)展，現(xiàn)在呼吸困難癥狀比較嚴(yán)重，家屬看了難以接受，覺(jué)得太痛苦了。肺癌發(fā)展到晚期時(shí)，約70%的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，這一癥狀在患者離世前的發(fā)生率更是高達(dá)90%。呼吸困難，作為患者主觀的呼吸不適感，是診斷中的重要參考，其臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴(yán)重者會(huì)伴有瀕死感，恐懼和焦慮則會(huì)進(jìn)一步加重癥狀。晚期肺癌患者的呼吸困難成因復(fù)雜，可能是腫瘤本身侵犯呼吸系統(tǒng)，也可能是感染、慢性阻塞性肺部疾病等合并癥所致。因此，治療需辯證施策。對(duì)于可逆病因，應(yīng)盡可能祛除；針對(duì)腫瘤和感染，可給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病患者，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素是常用藥物；上腔靜脈和支氣管阻塞者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放療或置入支架；胸腔積液時(shí)，胸腔穿刺引流術(shù)則是有效的緩解手段。面對(duì)晚期肺癌的呼吸困難，我們既要科學(xué)認(rèn)識(shí)其復(fù)雜性，也要積極采取合理的治療措施，以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。05月07日39
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 隨訪肺結(jié)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的增多，胸外科、影像科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科、介入科等相關(guān)科定均蓬勃發(fā)展，并在肺結(jié)節(jié)的整個(gè)診療領(lǐng)域中：胸外科微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)上越來(lái)越精準(zhǔn)細(xì)化，手術(shù)從肺葉做到肺段，再到亞段或聯(lián)合亞段，甚至亞亞段切除；影像科的影像診斷也越來(lái)越精準(zhǔn)，并往更小的結(jié)節(jié)得以診斷出來(lái)為目的不斷進(jìn)取，CT掃描越來(lái)越薄、發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)越來(lái)越小、并有能譜CT以及AI分析，小到1毫米2毫米的也給出CT值、體積、實(shí)性占比等具體信息；腫瘤科則將原本用于晚期或中晚期肺癌的基因檢測(cè)、靶向治療藥用到多發(fā)結(jié)節(jié)上，以及不斷將靶向治療的窗口前移，從中期到早期，到多發(fā)的早早期，說(shuō)是預(yù)防復(fù)發(fā)以及控制次病灶的進(jìn)展；呼吸科在肺癌內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，開(kāi)展研究出更細(xì)、能達(dá)更遠(yuǎn)的氣管鏡，并嘗試鏡下定位、活檢以及消融來(lái)處理亞厘米或幾毫米的結(jié)節(jié)；介入科的消融適應(yīng)證也從原來(lái)不能手術(shù)的姑息治療向亞厘米結(jié)節(jié)發(fā)展，并宣傳越早做效果越好，要將腫瘤消滅在萌芽狀態(tài)，等到大了就只能手術(shù)切除了，創(chuàng)傷更大?？偟膩?lái)說(shuō)，就是：肺結(jié)節(jié)若是肺癌很危險(xiǎn)，越早診斷出肺癌并越早干預(yù)處理才安全！事實(shí)真的會(huì)是這樣嗎？我們知道按肺癌診療指南的意見(jiàn)，原位癌與微浸潤(rùn)性腺癌完整切除后都是100%治愈，不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。不典型增生比原位癌還要稍早的階段，更是危險(xiǎn)性不大能隨訪。即便是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，也是實(shí)性成分不足25%的話，指南說(shuō)極少轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)可以采樣1-3組，也可不清掃，換個(gè)角度看就是說(shuō)，也是局部切除就能治愈。顯然，待肺結(jié)節(jié)確實(shí)是腫瘤范疇，但仍在微浸潤(rùn)性腺癌或之前的階段，甚至浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性成分不足25%的階段，隨訪基本不至于影響預(yù)后，更不會(huì)危及生命。過(guò)分強(qiáng)調(diào)肺癌的危險(xiǎn)性，是存在過(guò)度診斷與過(guò)度治療的嫌疑的！我們?nèi)绻麑⒂修D(zhuǎn)移能力并危險(xiǎn)機(jī)體健康的肺癌比用力大無(wú)窮的惡霸，有很大的破壞性，威脅社區(qū)安全。但他自其母親受孕并在母體子宮中發(fā)育、到胎兒、到出生的嬰兒、再到幼兒，才能到青少年再到成年。能對(duì)社區(qū)群眾造成危害的至少要到幼兒階段吧？此時(shí)也不可能殺人放火，而是調(diào)皮搗蛋，踢翻垃圾桶、用小石子砸壞別人家玻璃或欺負(fù)更小的小孩而已。這時(shí)候送進(jìn)少管所，或捉拿歸案，甚至殺了他不就可以了，不就仍能保一方平安了嗎？到底有沒(méi)有必要他仍在娘胎里時(shí)就一定得引產(chǎn)殺死這胎兒？你能確定他出生后必嚴(yán)重影響社區(qū)安全，必成為惡霸？不典型增生：多像他還是個(gè)胎兒，仍在母體內(nèi)，能不能順利降生都還是未知數(shù)，對(duì)外側(cè)根本沒(méi)有破壞力；影像上只表現(xiàn)為淡磨玻璃結(jié)節(jié)，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，隨訪觀察不影響健康，也可能永遠(yuǎn)長(zhǎng)不大（胎死腹中），若順利降生，仍會(huì)經(jīng)歷非常容易控制的嬰幼兒階段。原位腺癌：已經(jīng)降生，成為人類的一員，但手無(wú)縛雞之力，打他就被打扁，完全不堪一擊；影像上仍是純磨玻璃，但比不典型增生密度增加了一點(diǎn)，若去除它，只需局部切除就夠了。不去型他，也沒(méi)事，門都出不去，還能給別人帶來(lái)危害不成！微浸潤(rùn)性腺癌：此時(shí)黑幫老大已經(jīng)有所長(zhǎng)大，能在小區(qū)里玩了，是孩子王，但成不了氣候，最多只是把東家的門打破了，西家的窗戶打破了，不對(duì)別人的生命造成危險(xiǎn)。但是長(zhǎng)下去可是個(gè)危險(xiǎn)人物呀！這時(shí)控制他是最佳的時(shí)機(jī)。影像上密度不均質(zhì)的磨玻璃結(jié)節(jié)，或者有少許實(shí)性成份，或邊緣有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的影像表現(xiàn)。控制它，也只要楔形切除或肺段切除就夠了，沒(méi)有對(duì)遠(yuǎn)處的破壞力。浸潤(rùn)性腺癌混合磨玻璃結(jié)節(jié)：幼兒時(shí)沒(méi)有好好管教，長(zhǎng)大成追風(fēng)少年了，開(kāi)始叛逆了，大人已經(jīng)管不了他了！他能自由出小區(qū)，到社區(qū)，危害鄰里，打打殺殺！影像上已經(jīng)出現(xiàn)明顯實(shí)性成份，成了浸潤(rùn)性腺癌，可能會(huì)存在轉(zhuǎn)移，但還不一定，也可能沒(méi)有轉(zhuǎn)移，手術(shù)要肺葉切除，至少要肺段切除，并對(duì)淋巴結(jié)清掃或采樣。浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性腫塊：少年時(shí)也管不住，終于老大成為真正的成年人了，而且非常兇狠，無(wú)惡不作，無(wú)法無(wú)天！影像上已經(jīng)變成完全實(shí)性腫塊，非?？赡芤呀?jīng)有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者已經(jīng)發(fā)展了下線，正在招兵買馬。這時(shí)要控制他，只有肺葉切除或袖式肺葉切除，甚至全肺切除，并清掃縱隔淋巴結(jié)，還有打倒他的機(jī)會(huì)。浸潤(rùn)性腺癌晚期：?jiǎn)未颡?dú)斗的時(shí)候沒(méi)能摁住他，黑幫老大終于練成，他已經(jīng)招兵買馬成立犯罪團(tuán)伙，武器精良，對(duì)社會(huì)造成極大危害，就像在亂世中的邪惡勢(shì)力，已經(jīng)摁不死他了！影像上腫塊巨大（也可不太大），伴有廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并融合，也會(huì)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，治療只能保守治療，且無(wú)治愈可能性！肺癌的危險(xiǎn)性也是隨著病灶的發(fā)展而發(fā)展的，過(guò)早的干預(yù)與診斷或許帶來(lái)的不是機(jī)體的更加健康，而是產(chǎn)生更多恐慌，與不必要的診斷與治療帶來(lái)的創(chuàng)傷，或者過(guò)早的創(chuàng)傷加到機(jī)體身上！我總覺(jué)得這關(guān)乎我們的醫(yī)療到底是以“治療控制疾病為中心”，還是以“病人的健康(包括物理的與心理的）為中心”之爭(zhēng)！或許我們的方向有點(diǎn)偏了！追求極致就是鉆牛角尖了??！04月16日157
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：以前文獻(xiàn)都說(shuō)囊腔型肺癌是少見(jiàn)的肺癌類型，相關(guān)的數(shù)據(jù)較少，也容易誤診漏診。但其實(shí)現(xiàn)在臨床上遇到的囊腔型肺癌感覺(jué)并不少見(jiàn)，當(dāng)然這一是由于CT檢查的普及，二是醫(yī)生對(duì)此類型肺癌的認(rèn)識(shí)更加深入，三是磨玻璃肺癌伴囊腔病灶的出現(xiàn)。在網(wǎng)絡(luò)咨詢或臨床中，許多結(jié)友總覺(jué)得自己的病灶有空腔征，是不是惡性程度更高？是不是更容易轉(zhuǎn)移或預(yù)后更差？今天分享的這個(gè)病例也是囊腔型病灶，我們來(lái)看看。簡(jiǎn)要病史：患者，女性，38歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)入院，沒(méi)有明顯臨床癥狀，腫瘤指標(biāo)正常，相關(guān)特殊輔助檢查也無(wú)異常。影像展示與分析：非薄層平掃上這個(gè)層面比較明顯，似一囊腔，壁厚薄欠均勻。薄層上看病灶貼著葉間裂與胸膜，此層囊壁薄，囊腔明顯。囊壁局部有增厚。囊壁局部較厚，但囊壁內(nèi)也是有小空泡的，病灶貼著胸膜。病灶部分囊壁是混合磨玻璃成分的，整體輪廓較清。邊緣區(qū)也有偏實(shí)性成分，磨玻璃成分也還是明顯的，有微小血管進(jìn)入。靶重建的影像上看，病灶的囊壁明顯厚薄不均，有小血管進(jìn)入，一側(cè)的邊似就是斜裂的樣子。囊壁有磨玻璃成分，邊緣毛糙，有少許偏實(shí)性成分，仍有磨玻璃成分。血管走向病灶，囊壁略不均。此層見(jiàn)囊壁有較明顯實(shí)性成分，血管進(jìn)入明顯。葉間裂側(cè)平直?；旌厦芏?，收縮力不明顯，血管進(jìn)入明顯。囊壁混合密度，整體輪廓清。表面不平，血管進(jìn)入，囊壁厚薄不均，緊貼葉間裂。囊壁里面也有小空泡征?；旌厦芏鹊€是太致密，內(nèi)壁毛糙不平。病灶輪廓清楚，囊壁厚薄不均，貼著葉間裂與胸膜。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：這是很典型的囊腔型肺癌，符合我自己之前提出的囊腔型肺癌三要素：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管進(jìn)入囊壁；（3）囊腔內(nèi)壁不光滑（或再加止整體輪廓與邊界較清）。而且由于囊壁實(shí)性成分明顯，所以是有風(fēng)險(xiǎn)的，要及時(shí)干預(yù)處理。2、手術(shù)問(wèn)題：患者才38歲，病灶位置在肺外周邊緣位置，是否需要行肺葉切除？因?yàn)榇嗽钅仪恍头伟┗旧鲜墙?rùn)性腺癌的，是否浸潤(rùn)性就切肺葉更穩(wěn)妥？這或許沒(méi)有定論的，不同醫(yī)生理念會(huì)有不一致，而如果按我之前提出的“真?zhèn)卧缙凇崩碚搧?lái)說(shuō)（點(diǎn)擊閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2024.12.12）：肺癌的“真早期”與“偽早期”理論可解釋幾乎一切臨床現(xiàn)象?。舨≡畲_實(shí)是早期，位置這么好，局部完整切除也就夠了；如果病灶已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移，切多也不解決問(wèn)題。所以我是傾向在充分告知與知情同意的前提下，由患者自行決定選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣還是肺葉切除加淋巴結(jié)采樣或清掃。最后結(jié)果：在充分溝通與知情同意的情況下，結(jié)友選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣，以盡最大可能維護(hù)肺功能，少影響生活質(zhì)量（因?yàn)榍蟹稳~也只是名義上更放心，真血行微轉(zhuǎn)移也不是說(shuō)切了肺葉就能治愈，但肺功能影響更大確是實(shí)打?qū)嵉?。以確定性的更大創(chuàng)傷來(lái)預(yù)防或解決不確定的更晚分期顯然并不總是最合理的）。鏡下見(jiàn)病灶位于葉間裂與胸肋面肺表面轉(zhuǎn)角處。局部看上去肺大泡。剖面見(jiàn)病灶的囊壁較厚的部分是灰白質(zhì)硬的。病理報(bào)告示：浸潤(rùn)性腺癌，貼壁型與腺泡型，高分化。感悟：囊腔型肺癌現(xiàn)在不少見(jiàn)，但是否有囊腔就表示惡性程度高。我們來(lái)學(xué)習(xí)下《鄭正有詞話肺癌》中有關(guān)囊腔型肺癌的部分總結(jié)：2020年，在《腫瘤外科年鑒》期刊上，刊載了這么一項(xiàng)研究，探討囊腔型肺癌的發(fā)展規(guī)律。研究納入首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院從2004年1月到2017年7月的診療資料，篩選影像學(xué)表現(xiàn)為囊腔型肺腺癌且接受根治性外科手術(shù)的患者，最終得到60例符合條件的入組患者，其中，有27名患者有多次CT的跟蹤隨訪資料。作者基于這些密切隨訪的CT資料，將囊腔型肺癌的發(fā)展分為四個(gè)階段：第一階段：在磨玻璃病灶中間出現(xiàn)囊腔成分；第二階段：囊腔成分?jǐn)U大，而囊腔周圍的磨玻璃成分因?yàn)閿U(kuò)大的囊腔而厚度不變/變?。坏谌A段：囊腔壁逐漸在磨玻璃的基礎(chǔ)上衍生出實(shí)性成分；第四階段：實(shí)性肺癌逐漸包圍囊腔，伴隨著厚度的增加，囊腔內(nèi)的空間不斷被填充。此外目前學(xué)界認(rèn)可度比較高的針對(duì)囊腔型肺癌的影像分類：Ⅰ型囊腔，薄壁囊腔，囊腔厚度不足2mm；Ⅱ型囊腔，厚壁囊腔，囊腔厚度超過(guò)2mm；Ⅲ型囊腔，疣狀囊腔，即在囊腔壁上外生或內(nèi)生，形成疣狀贅生物；Ⅳ型囊腔，混合囊腔，即組織在囊腔內(nèi)混雜生長(zhǎng)，形成類似分割、散在分布的影像特點(diǎn)?？傮w上目前，關(guān)于囊腔型肺癌的研究較少，而且樣本量普遍較小。即便是在復(fù)旦腫瘤/上海肺科這樣的頂級(jí)平臺(tái)，檢索自身數(shù)據(jù)庫(kù)總結(jié)發(fā)表的囊腔型肺癌相關(guān)報(bào)道，最大宗也不超過(guò)400例。在臨床工作中，對(duì)于囊腔型肺癌，我的感想有以下幾點(diǎn)：1、磨玻璃密度伴空腔的幾乎都是肺癌范疇的，而實(shí)性結(jié)節(jié)伴空腔的則并不一定；2、囊腔型肺癌影像診斷的三要素（葉建明個(gè)人總結(jié)，僅供參考）：囊壁厚薄不均、血管進(jìn)入囊壁穿行、內(nèi)壁不光滑（或再加上整體輪廓與邊界清楚）；3、囊腔型肺癌的大小空腔部分算不算沒(méi)有確切說(shuō)法，但個(gè)人以為評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)不能把空腔算進(jìn)去，畢竟只是含氣囊腔，又不是腫瘤的有形成分，怎么能算它的直徑算到腫瘤大小里面呢；4、囊腔型肺癌的風(fēng)險(xiǎn)高低不在于有無(wú)囊腔，仍在于囊壁與腫瘤成分的密度，純磨風(fēng)險(xiǎn)低，實(shí)性成分風(fēng)險(xiǎn)增加同樣適用于囊腔型病灶；5、從臨床經(jīng)驗(yàn)上來(lái)看，囊腔型病灶囊壁的實(shí)性成分容易是中低分化的亞型，差不多密度或大小的腫瘤有形成分，其風(fēng)險(xiǎn)可能高于非囊腔型肺癌。04月10日236
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一模一樣的兩個(gè)肺結(jié)節(jié)，一個(gè)離胸膜遠(yuǎn)，醫(yī)生可能會(huì)建議繼續(xù)觀察；另一個(gè)離胸膜近，醫(yī)生可能會(huì)建議手術(shù)切掉。為什么？因?yàn)獒t(yī)生擔(dān)心胸膜侵犯。有胸膜侵犯的肺癌預(yù)后相對(duì)較差。啥是胸膜？想搞清楚啥是胸膜侵犯，就要先搞清楚啥是胸膜。下面這幅圖大家只需要看紅框里的字就行了。?圖中紅框里的肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜都屬于壁層胸膜。胸膜可以分為壁層胸膜和臟層胸膜。壁層胸膜指的是覆蓋在胸腔的內(nèi)壁表面的胸膜。臟層胸膜指的是覆蓋在肺這個(gè)臟器表面的胸膜，貼在肺上。聽(tīng)不懂也沒(méi)關(guān)系，我給大家用花生類比一下：??胸膜的分層先給大家看一張關(guān)于胸膜分層的圖：?其中臟層胸膜的彈力纖維層又可以進(jìn)一步細(xì)分為外彈力層、內(nèi)彈力層。這兩層也有可能長(zhǎng)在一起。所以說(shuō)臟層胸膜有4-6層不等。胸膜侵犯為什么不好？主要原因有兩點(diǎn)：1.胸膜播散。腫瘤侵犯胸膜凸出到胸膜表面時(shí)，就有可能在胸腔種植“癌種子”，導(dǎo)致胸膜播散轉(zhuǎn)移。2.臟層胸膜有廣泛的淋巴管叢分布，這些淋巴管會(huì)流向肺門淋巴結(jié)，然后再流向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。一旦出現(xiàn)胸膜侵犯，那么肺癌的分期就是T2a，ⅠB期起步，與ⅠA期無(wú)緣了。?胸膜凹陷/牽拉不代表有胸膜侵犯胸膜凹陷/牽拉與腫塊內(nèi)的攣縮力有關(guān)，不代表腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)到胸膜上了。就像用手指頭戳氣球，雖然氣球凹陷了，但是氣球的膜仍然是完整的。如何確定有沒(méi)有胸膜侵犯先提醒一下：穿刺活檢不能明確有沒(méi)有胸膜侵犯，因?yàn)榇┐滩荒鼙ＷC穿到胸膜侵犯的地方。病理檢查時(shí)如果H&E染色不確定有沒(méi)有胸膜侵犯，那么需要用彈力纖維染色。注意事項(xiàng)：1.若腫瘤細(xì)胞與彈力纖維交織，但未穿透彈力層，認(rèn)定為PL0。2.區(qū)分PL0和PL1的關(guān)鍵在于最厚的彈力層，無(wú)論它更靠外還是更靠?jī)?nèi)，均以該層作為PL0與PL1的分界。只要這個(gè)厚彈力層被突破了，哪怕外側(cè)還有沒(méi)被突破的薄彈力層，也認(rèn)定為PL1。3.如果恰好存在兩層厚彈力層，若靠?jī)?nèi)的那一層被腫瘤穿透，則認(rèn)定為PL1。4.若臟層胸膜彈力層難以清晰辨別，面對(duì)這種不確定的情況，“就低不就高”，按PL0算。5.如果只用了H&E染色沒(méi)辦法確定有沒(méi)有胸膜侵犯，而又沒(méi)有使用彈力染色，那么只能得到“胸膜侵犯狀態(tài)不確定”的結(jié)論?？偨Y(jié)一句，只要腫瘤侵犯超出了厚彈力層，就是胸膜侵犯。臨床上把彈力層視為一個(gè)整體，不搞這么細(xì)，所以病理報(bào)告上不會(huì)寫腫瘤侵犯到了具體的哪一層的彈力層。胸膜侵犯沒(méi)那么簡(jiǎn)單有的研究發(fā)現(xiàn)胸膜侵犯與基因突變、分化程度等因素有關(guān)。有的肺癌是恰好長(zhǎng)得離胸膜近而導(dǎo)致了胸膜侵犯，實(shí)際它也不想侵犯。有的肺癌是本身就惡性程度高，哪哪都?jí)模啬で址钢皇琼槑е址噶?。這兩種胸膜侵犯想必預(yù)后是不一樣的。同樣都是侵犯胸膜，是避開(kāi)了脈管（淋巴管、血管）侵犯的，還是穿透了脈管再侵犯的，是有區(qū)別的。我個(gè)人認(rèn)為前者這種PL1的預(yù)后和沒(méi)有胸膜侵犯相似。因?yàn)檫@種情況下腫瘤細(xì)胞一沒(méi)法胸腔播散，二沒(méi)法通過(guò)脈管播散，沒(méi)辦法產(chǎn)生不好的影響。我建議進(jìn)行胸膜侵犯的研究時(shí)根據(jù)有無(wú)脈管侵犯、氣腔播散等因素進(jìn)行分組?；蛘吒鶕?jù)高分化、中分化、低分化將肺癌進(jìn)行分組?；蛘吒鶕?jù)基因突變的情況分組?？刂谱兞糠?，組內(nèi)之間比較看看PL1、PL2到底有沒(méi)有區(qū)別。侵犯臟層胸膜到達(dá)鄰近肺葉又該怎么算這是一種比較特殊的情況，這意味著腫瘤不僅穿透了自己所在肺葉的胸膜，而且還穿透了隔壁肺葉的胸膜。按照第九版肺癌分期，這種情況和PL1、PL2一樣都屬于T2a。這顯然不合適。相關(guān)研究表明，這種跨葉生長(zhǎng)的腫瘤預(yù)后和T3期相似，不能當(dāng)作T2看待。?原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/M_-qDYCwrL0E0z92rtxY1w04月01日289
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在有些朋友的印象中，如果七、八十歲的人得了肺癌，那長(zhǎng)的速度是比較慢的。甚至有人說(shuō)不用治療，確實(shí)都是如此嗎？有一位家住天津的中年女士，帶著母親的病歷資料過(guò)來(lái)找我看病。她母親今年88歲，半年前因?yàn)楦杏X(jué)有些胸悶咳嗽，到醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)腫塊。當(dāng)時(shí)看片子就考慮是惡性的，家里經(jīng)過(guò)商議，覺(jué)得病人都88歲了，就算是肺癌，長(zhǎng)的速度應(yīng)該沒(méi)有那么快，所以就沒(méi)有積極治療。結(jié)果半年過(guò)去了，病人出現(xiàn)了嚴(yán)重呼吸困難，咳嗽更加劇烈。在醫(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)之前的肺癌明顯增大，把整個(gè)上胸腔都長(zhǎng)滿了。如果現(xiàn)在不及時(shí)治療，后果可以想象。到這時(shí)，家里邊又想積極治療了，進(jìn)一步檢查做基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變，也就是比對(duì)上了靶向藥，可以吃靶向藥治療。家屬到醫(yī)院來(lái)開(kāi)靶向藥回去給患者服用，應(yīng)該能取得比較滿意的治療效果。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，有些七、八十歲人的肺癌生長(zhǎng)速度要遠(yuǎn)比大家想象的快很多，并不像大家想的都是生長(zhǎng)很慢的類型。03月30日43
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌很常見(jiàn)，主要是磨玻璃密度為表現(xiàn)的肺癌?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌也很常見(jiàn)，同樣主要在磨玻璃肺癌領(lǐng)域。所以這是醫(yī)學(xué)界要直面的重要問(wèn)題：針對(duì)多原發(fā)早期肺癌，如果辨別它是肺癌，以及如何確定最為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，還有如何選擇最為妥當(dāng)?shù)氖中g(shù)或干預(yù)方式。關(guān)鍵的問(wèn)題是：我們不知道為什么肺癌如此常見(jiàn)，用傳統(tǒng)肺癌的吸煙以空氣污染或油煙等較難解釋，無(wú)法從病因上預(yù)防的情況下，按傳統(tǒng)肺癌根治性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃又由于多發(fā)，對(duì)肺功能影響過(guò)大，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，主要還無(wú)法認(rèn)定后面不再長(zhǎng)新的肺癌。所以戰(zhàn)略上有所收縮，采取相對(duì)保守點(diǎn)的措施與不過(guò)于積極的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是該考慮的問(wèn)題。但如何在治療效果與不過(guò)于積極之間平衡是個(gè)需要不斷反思、積累與總結(jié)的過(guò)程。今天分享的病例是2024年5月初左側(cè)病灶手術(shù)時(shí)就考慮右側(cè)也是肺癌的，當(dāng)時(shí)的意見(jiàn)是左側(cè)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高點(diǎn)，所以先做手術(shù)，并監(jiān)測(cè)右側(cè)病灶，盡量拉開(kāi)雙側(cè)手術(shù)時(shí)間的跨度，從而利于機(jī)體的耐受與恢復(fù)。由于右側(cè)的病灶也不純，所以今年做了靶重建后評(píng)估也有一定風(fēng)險(xiǎn)，而且結(jié)友自訴去年的手術(shù)已經(jīng)對(duì)日常生活幾乎沒(méi)什么影響，所以我建議其右側(cè)也切了。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影2年余。現(xiàn)病史：患者2年余于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“雙側(cè)肺部陰影”。平時(shí)無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議復(fù)查。2025-02-11患者于杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報(bào)告提示：1?【靶結(jié)節(jié)一】右肺上葉（SE4，IM197）部分實(shí)性小結(jié)節(jié)，AIS考慮，對(duì)比前2024.04.30片相似，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見(jiàn)。2?【靶結(jié)節(jié)二】右肺上葉（SE4，IM182）部分實(shí)性小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4a，同前片相似，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見(jiàn)。3?左肺術(shù)后表現(xiàn)，右肺上葉肺大泡，與前片相似。4?主動(dòng)脈弓及冠脈局部鈣化?；颊攥F(xiàn)無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“右側(cè)側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。高血壓病史半年，口服美托洛爾緩釋片25mgqd、苯磺酸氨氯地平片?5mgqd，厄貝沙坦氫氯噻嗪片?12.5mgqd控制，血壓控制良好。既往史：既往體質(zhì):一般，高血壓見(jiàn)上、無(wú)冠心病、腦梗等心腦血管病史,無(wú)糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病史,無(wú)肺部疾病、肝病、腎病等疾病史，無(wú)肝炎，結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史:同社會(huì)，輸血:無(wú)，手術(shù)及外傷史:2024-05于我院因左側(cè)肺部陰影行左肺葉部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，食物、藥品過(guò)敏史:無(wú)，傳染病史:無(wú)??。影像展示與分析：先看2024年4月底時(shí)的影像：當(dāng)時(shí)右上葉結(jié)節(jié)也是混合密度偏實(shí)性，表面不平有毛刺的，要考慮是惡性的可能性大，尤其是左側(cè)確診惡性的話。左上病灶是混合磨玻璃密度，表面不平有毛刺，也見(jiàn)到小血管進(jìn)入，胸膜似略有影響，灶內(nèi)密度顯得較為雜亂。上圖見(jiàn)灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，棘突或毛刺明顯較銳利，灶內(nèi)密度不均，總體給人感覺(jué)有收縮力。左側(cè)病理報(bào)告示：浸潤(rùn)性腺部，貼壁70%，腺泡30%，淋巴結(jié)采樣陰性，Ki67為5%陽(yáng)性。再來(lái)看2025年2月時(shí)的影像：左上去年手術(shù)后的區(qū)域，余肺膨脹良好。右上主病灶密度不純，大小與形態(tài)與2024年相仿。右上次病灶靠近胸膜，不如前者典型，但也是輪廓較不清楚?？瓷先サ母杏X(jué)雖小點(diǎn)，但形態(tài)與樣子和右上主病灶以及去年左側(cè)切掉的病灶其實(shí)是類似的。次病灶也見(jiàn)到明顯的血管進(jìn)入，邊緣顯得毛糙有細(xì)毛刺，整體輪廓較清，灶內(nèi)是磨玻璃成分為主。有實(shí)性成分以及血管進(jìn)入，邊緣毛刺，胸膜輕微牽拉。密度顯得不均勻，表面不平，血管進(jìn)入，毛刺明顯。血管貼邊與進(jìn)入，灶內(nèi)密度稍不均，有偏實(shí)性成分。血管穿行的樣子，邊緣細(xì)毛刺。主病灶貼著血管，與血管之間沒(méi)有間隙，血管壁顯得密度較非結(jié)節(jié)區(qū)域高一點(diǎn)，整體輪廓清楚。整體輪廓清，血管有異常增粗。血管與之關(guān)系密切，瘤肺邊界清。上圖視角見(jiàn)表面毛糙與細(xì)毛刺明顯，灶內(nèi)密度不均，有實(shí)性成分。病灶邊上的細(xì)支氣管有異常擴(kuò)張通氣。灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，密度不均。灶內(nèi)血管異常增粗明顯。灶內(nèi)密度雜亂，血管進(jìn)入以及邊緣毛刺均明顯。臨床考慮：1、由于右側(cè)病灶密度不均，有毛刺與血管進(jìn)入，表面毛糙，進(jìn)入的血管也有異常增粗，而且隨訪無(wú)好轉(zhuǎn)。加上左側(cè)病灶當(dāng)時(shí)也是差不多樣子的表現(xiàn)，術(shù)后證實(shí)是浸潤(rùn)性腺癌的，所以右側(cè)的兩灶基本上也考慮是肺癌。而且也容易是浸潤(rùn)性腺癌的，但是否要馬上手術(shù)，則主要看左側(cè)術(shù)后的恢復(fù)情況以及右側(cè)病灶有無(wú)進(jìn)展和細(xì)節(jié)影像上有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵是由于密度不純，實(shí)性成分可見(jiàn)，灶內(nèi)密度顯雜亂，而且左側(cè)術(shù)后已經(jīng)幾乎對(duì)日常生活沒(méi)什么影響，所以我是認(rèn)為也可以考慮右側(cè)進(jìn)行手術(shù)切除了。2、左側(cè)的最后的病理浸潤(rùn)性腺癌，但是高分化的，貼壁與腺泡型，沒(méi)有高危亞型與高危因素。所以右側(cè)更小，又間隔一年進(jìn)展不明顯，也不太會(huì)是含高危亞型的腺癌，加上位置靠邊，能楔形切除。我們考慮是也楔形切除就夠了，淋巴結(jié)采不采樣大概關(guān)系都不大。左側(cè)的淋巴結(jié)都陰性，右側(cè)的陽(yáng)性是不可想像的。所以為了減少對(duì)機(jī)體的影響，淋巴結(jié)擬并不定要采樣或清掃，若真有陽(yáng)性，那也麻煩了，中期了。情況與患者及家屬均充分溝通并由他們選擇決定手術(shù)方式與淋巴結(jié)清掃與否（我是傾向只楔形切除便可）。最后結(jié)果：結(jié)友在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)病理出來(lái)示：兩處均為微浸潤(rùn)性腺癌。感悟：如果事后去看，微浸潤(rùn)性腺癌其實(shí)再隨訪也是可行的，但從靶重建的影像上看，其實(shí)術(shù)前考慮是更傾向浸潤(rùn)性腺癌一些，畢竟密度不純，血管進(jìn)入與異常增粗也有，又有左側(cè)的樣板放那里是浸潤(rùn)性癌的。當(dāng)然結(jié)果好于預(yù)期是好事，更加放心。之所以分享這個(gè)病例其實(shí)關(guān)鍵不在于術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，而是對(duì)于多原發(fā)早期肺癌，再次闡述我們的理念：一是是否手術(shù)基于風(fēng)險(xiǎn)高低，而風(fēng)險(xiǎn)主要單次看密度，隨訪看對(duì)比。不管左上的還是右側(cè)這次的，其實(shí)都是因?yàn)槊芏炔患冇袑?shí)性成分所以建議其干預(yù)處理的。二是雙肺都有病灶時(shí)手術(shù)先后的選擇問(wèn)題。主要是看哪側(cè)風(fēng)險(xiǎn)更大點(diǎn)，也要兼顧病灶位置以及切除之后對(duì)下次手術(shù)的影響。假如左側(cè)要切肺葉，或許我們就會(huì)考慮先做右側(cè)析楔切，而間隙時(shí)間短點(diǎn)再來(lái)切左上葉。三是在多原發(fā)肺癌中，即使是浸潤(rùn)性腺癌，即使是密度不純含有實(shí)性成分，也不必苛求標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃來(lái)根治，因?yàn)槟ゲＡ芏鹊姆伟┤菀资恰罢嬖缙凇?，多切或許只是多了創(chuàng)傷，并沒(méi)有給預(yù)后帶來(lái)有利的影響，何況他處還病灶要二次手術(shù)呢！03月21日92
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